PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@[Link]
KEDIRI
Kode Pos. 64291
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR
NOMOR : .............................................
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR,
Menimbang : a. bahwa ................;
b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .
Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR KEDIRI,
TTD & Cap Instansi
(Nama Terang)
APABILA SK REVISI
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@[Link]
KEDIRI
Kode Pos. 64291
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR
NOMOR : .............................................
TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR,
Menimbang : a. bahwa ................;
b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .
Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ditetapkannya
peraturan ini maka surat keputusan Kepala Puskesmas No.
……………….. dinyatakan tidak berlaku lagi. Apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR KEDIRI,
TTD & Cap Instansi
(Nama Terang)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGANCAR
TTD & Cap Instansi
(Nama)