dr.
I GUSTI MADE TIRTAYANA, MM
SIP. N0 : 503/2167/DPM&PTSP
Jalan Raya Penebel – Tabanan
HP No. 085237026974
SURAT RUJUKAN
Nomor : …………………………………
Hal : Rujukan Medik
Penebel, ……………………………………20…………
Kepada :
Yth. ……………………………………………………
Di ……………………………………………………
Dengan Hormat,
Bersama ini saya mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas penderita :
Nama : …………………………………………………………………………
Umur : ………..Bulan/Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang /Lab : ……………………………………………………………………………………….
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………
Obat dan Tindakan yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Atas penerimaan dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih
Penebel, …………………………………20…….
Dokter Yang Merujuk,
(dr. I GUSTI MADE TIRTAYANA, MM)
Dr. I GUSTI MADE TIRTAYANA, MM
SIP. N0 : 503/2167/DPM&PTSP
Jalan Raya Penebel – Tabanan
Telp. 085237026974
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : ……./SKS/……../2020
Dengan ini saya menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur : ………………………..Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang saya lakukan, dinyatakan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tinggi Badan :………..Cm
Berat Badan :………..Kg
Buta Warna :…………………………..
Penebel, …………………………………20……..
Dokter Pemeriksa,
(dr. I GUSTI MADE TIRTAYANA, MM)
Dr. I GUSTI MADE TIRTAYANA, MM
SIP. N0 : 503/2167/DPM&PTSP
Jalan Raya Penebel – Tabanan
Telp. 085237026974
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Telp. : ………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali dari :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Umur/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Telp. : ………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Penebel, ……………………………………..20……..
Dokter, Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………………………….) (………………………………………………………………)