PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN KERUMUTAN
DESA PANGKALAN PANDUK
A Kode Pos 28356

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/22/SKB/PKP/PEMDES-TL//2018/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SYAHRIL
Jabatan :Kepala Desa Talau
Alamat :Talau,RT.001/RW.001 Dusun 01 Desa Talau

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : POTIAMA GEA
NIK : 1278041004920001
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/tanggal lahir : OMBOLATA, 10-04-1992
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
: Dusun Dua,RT.002/RW.003, Desa Talau
Kecamatan Pangkalan Kuras, Kabupaten
Pelalawan Provinsi Riau.
adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:
= Pegangan Identitas Diri =
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :DESA TALAU

pada tanggal :15 MEI 2018
A.N KEPALA DESA TALAU
Kasi Pemerintahan
 [Link] LBS

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN TELUK MERANTI
DESA PULAU MUDA
JL. Kode Pos 28383

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/……/SKB/Pem/DK/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Sorek Satu Kecamatan Pangkalan
Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hartono

NIK : 1404161001860002

Jenis kelamin : Laki - Laki

Tempat/tanggal lahir : Concong Tengah, 10 – 01 - 1988

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Pulau Muda RT 05 / RW 03

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : DESA PULAU MUDA

pada tanggal : 11 SEPTEMBER 2018

KEPALA DESA PULAU MUDA

RUSTAM

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
DESA KESUMA
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/461/SB/TJA/2018/IV/452

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kesuma Kecamatan

Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIANI

NIK : 1405035105730002

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Kota Tengah, 11-05-1973

Agama : ISLAM

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Bukit Kesuma RT/RW 008/008

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Kesuma

pada tanggal : 07 April 2018

KEPALA DESA KESUMA

MARZON IWANDI

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN BUNUT
KEPALA DESA BAGAN LAGUH
[Link] Bono Kode Pos 28383

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/461/SKB/PSG/2018/II/451

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bagan Laguh Kecamatan
Bunut dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yanti Nadoya

NIK : 1405086706830001

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir :Nias, 27-06-1983

Agama :Kristen

Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 07/04,Desa Bagan Laguh

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Bagan Laguh

pada tanggal : 15 Maret 2018

KEPALA DESA BAGAN LAGUH

MOKTI ALI

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
DESA PULAU MUDA
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/462/SKB/DPM/2018/IV/453

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulau muda Kecamatan
Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rijal Sisaroha

NIK : 1220092002880001

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Musim banyu asin, 20 – 02 - 1988

Agama : Islam

Pekerjaan :Karyawan Swasta

Alamat : Desa Pulau Muda RT 005 / RW 003

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Pulau Muda

Pada tanggal : 15 Desember 2018

KEPALA DESA PULAU MUDA

RUSTAM

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN LESUNG
KEPALA DESA PESAGUAN
[Link] Timur Depan [Link] Tungkat Kampung Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/462/SKB/PSG/2018/IV/453

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pesaguan Kecamatan

Pangkalan Lesung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISANA WATI HIA

NIK : 140106204930001

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Nias, 22-04-1993

Agama : Kristen

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 07/09,Desa Pesaguan

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Pesaguan

Pada tanggal : 10 April 2018

KEPALA DESA PESAGUAN

HARIS SUWANTO

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMTAN PANGKALAN KURAS
KEPALA DESA DUNDANGAN
[Link] Timur KM.99 Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/DD/II/2018/232

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dundangan Kecamatan

Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rubiah

NIK : 121905906880001

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Benteng, 19-06-1988

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 08/04,Desa Dundangan

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Dundangan

pada tanggal : 05 Februari 2018

A/n KEPALA DESA Dundangan

Sekdes

EDI

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMTAN PANGKALAN KURAS
KEPALA DESA DUNDANGAN
[Link] Timur KM.99 Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/DD/II/2018/232

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dundangan Kecamatan

Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Julham

NIK : 1219053112840001

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir : Benteng, 31-12-1984

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Swasta

Alamat : RT/RW 08/04,Desa Dundangan

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Dundangan

pada tanggal : 03 Februari 2018

A/n KEPALA DESA Dundangan

Sekdes

EDI

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KEPALA DESA TAMBUN
KECAMATAN BANDAR PETALANGAN
JL. BAKTI PEMUDA N0 : 01

Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor/822/SK/PTB/2017/422

Kepala Desa Tambun Kecamatan Bandar Petalangan Kabupaten

Pelalawan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ONUR

NIK : 1405122605800007

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Pangkalan Malako, 26-05-1980

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT/RW 003/001, Desa Tambun

Bahwa yang namanya tersebut Diatas menurut sepengetahuan kami adalah

benar penduduk Desa Tambun Kecamatan Bandar Petalangan Kabupaten
Pelalawan dan menurut Laporan ketua RT 003 RW 001,benar berdomisili
didalam kawasan RT/RW 003/001Desa Tambun Kecamatan Bandar
Petalangan Kabupaten Pelalawan

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambun
Pada Tanggal : 30 Maret 2018

KEPALA DESA TAMBUN

HENDRI T

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN
PELALAWAN KELURAHAN SOREK SATU
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
JL. Datuk Laksamana No. Sorek satu
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor/851/SK/P/2017/470

Lurah Sorek satu Kecamatan Pangkalan kuras dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : Amir

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir : Sorek Satu,07-04-1963

Agama : Islam

Pekerjaan :Petani/Berkebun

Alamat : RT/RW . 02/05 Muhibah

Kelurahan sorek satu

Bahwa yang namanya tersebut Diatas adalah benar penduduk Kelurahan

Sorek Satu Kecamatan Pangkalan kuras dan menurut sepengetahuan
kami,benar berdomisili didalam kawasan RT.02 RW.05Muhibah Kelurahan
Sorek satu dan saat ini kartu tanda kependudukannya masih dalam
pengurusan.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sorek satu

pada tanggal : 19 Desember 2017

[Link] SOREK SATU

SEKRETARIS LURAH
 JURHAN,AMK
NIP. 19790902 200212 1 002

PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR : Kpts.145/Pem/2014/06

TENTANG
PENGESAHAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
AIR TERJUN KECAMATAN BANDAR PETALANGAN
KABUPATEN PELALAWAN

KEPALA DESA

Membaca : )))
Menimbang : )))))))) dan sebagainya
Mengingat : )))

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Mengesahkan Keputusan Kepala Desa Air Terjun Nomor : Kpts.07/PEM-

ART/XII/2014 tanggal 1 Juli 2014 tentang Penetapan Imam masjid Desa
Air terjun, Kecamatan Bandar Petalangan Kabupaten Pelalawan

KEDUA : Mengangkat yang namanya tersebut pada kolom 2 (dua) lampiran

keputusan ini untuk memangku jabatan imam sebagaimana tersebut ada
pada lampiran keputusan ini;

KETIGA : Petikan keputusan ini di sampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan dan diindahkan;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di Air Terjun

pada tanggal 1 Juli 2014

KEPALA DESA AIR TERJUN

 AMIRUDDIN SYAM

LAMPIRAN : PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : KPTS.145/PEM/2014/06
TANGGAL : 1 Juli 2014

No Nama Jabatan

1 Suardi Imam
2 Sulaiman Wakil imam
3 Jumrizal Khatib
4 Satar Bilal

KEPALA DESA AIR TERJUN

AMIRUDDIN SYAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN BUNUT
KEPALA DESA SIALANG KAYU BATU
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/SKB/IV/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sialang Kayu Batu Kecamatan
Bunut dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSIANA BR TARIGAN

NIK : 1405085508800002

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : P. Batu, 13-08-1980

Agama : Kristen

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 08/04,Desa Sialang Kayu Batu

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Sialang Kayu Batu

pada tanggal : 11 April 2018

A/n KEPALA DESA SIALANG KAYU BATU

Sekdes

JUNAIDI

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN BUNUT
KEPALA DESA MERBAU
Jl. Lintas Bono Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/MRB/IV/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Merbau Kecamatan Bunut
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAHAJIDUHU LASE

NIK : 1405020101900015

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Nias, 01-01-1990

Agama : Kristen

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT/RW 03/04, Desa Merbau

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Merbau

pada tanggal : 13 April 2018

A/n KEPALA DESA MERBAU

Sekdes

ZAINAL

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN BUNUT
KEPALA DESA MERBAU
Jl. Lintas Bono Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/MRB/IV/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Merbau Kecamatan Bunut
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUSTINA GIAWA

NIK : 1405025808910005

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Nias, 18-08-1991

Agama : Kristen

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT/RW 03/04, Desa Merbau

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Merbau

pada tanggal : 13 April 2018

A/n KEPALA DESA MERBAU

Sekdes

ZAINAL

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN LESUNG
KEPALA DESA MAYANG SARI
Kode Pos 28386

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/MYS/IV/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mayang Sari Kecamatan
Pangkalan Lesung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASMIRIN

NIK : 1405040709600003

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Gunung Menako, 07-09-1960

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT/RW 04/02, Desa Mayang Sari

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Mayang Sari

pada tanggal : 25 April 2018

A/n KEPALA DESA MAYANG SARI

Sekdes

SUTOMO

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN LESUNG
KEPALA DESA MAYANG SARI
Kode Pos 28386

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/MYS/IV/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mayang Sari Kecamatan
Pangkalan Lesung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUBIAH

NIK : 1405044610650001

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Aceh, 06-10-1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT/RW 04/02, Desa Mayang Sari

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Mayang Sari

pada tanggal : 25 April 2018

A/n KEPALA DESA MAYANG SARI

Sekdes

SUTOMO

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
KEPALA DESA TERANTANG MANUK
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/TRM/ V/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Terantang Manuk Kecamatan
Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAMSUL HAMDANI

NIK : 1405120303980001

Jenis kelamin : Laki – Laki

Tempat/tanggal lahir : Pematang Siantar, 03-03-1998

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : RT/RW 02/02, Desa Terantang Manuk

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Terantang Manuk

pada tanggal : 11 Mei 2018

A/n KEPALA DESA TERANTANG MANUK

Sekdes

HERMANSYAH

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
KEPALA DESA TERANTANG MANUK
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/TRM/ V/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Terantang Manuk Kecamatan
Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTAMI

NIK : 1405126607720001

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Tinjaoan, 26-07-1972

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT/RW 02/02, Desa Terantang Manuk

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Terantang Manuk

pada tanggal : 11 Mei 2018

A/n KEPALA DESA TERANTANG MANUK

Sekdes

HERMANSYAH

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari

 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN PANGKALAN KURAS
KEPALA DESA TERANTANG MANUK
Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor/.../PEM/TRM/ V/2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Terantang Manuk Kecamatan
Pangkalan Kuras dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAYUTI

NIK : 1208285607830002

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir :Sinaksak, 16-07-1983

Agama : Islam

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat : RT/RW 02/02, Desa Terantang Manuk

adalah benar warga kami yang Berdomisili sebagaimana tertera di atas dan
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam kepengurusan
di DISDUKCAPIL Kabupaten Pelalawan, Surat Keterangan Domisili ini di
keluarkan untuk Keperluan:

= Pegangan Identitas Diri =

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Terantang Manuk

pada tanggal : 11 Mei 2018

A/n KEPALA DESA TERANTANG MANUK

Sekdes

HERMANSYAH

NB : Surat keterangan berlaku selama 30 hari