1.

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

a) Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
b) Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya pernapsan (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Penurunan energi
 Cedera pada medula spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
c) Gejala mayor
 Subjektif : dispnea
 Objektif : penggunaan otot bantu napas; fase ekspirasi memanjang; pola
napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
sheyne-stokes)

Gejala Minor

 Subjektif : ortopnea
 Objektif : pernapasan pursed-lip; pernapsan cuping hidung; diameter
thoraks anterior-posterior meningkat; ventilasi semenit menurun; kapasitas
vital menurun; tekanan ekspirasi menurun; tekanan inspirasi menurun;
ekskurasi dada berubah
d) Kondisi Klinis terkait
 Depresi sistem saraf pusat
 Trauma thoraks

LUARAN : POLA NAPAS MEMBAIK

KRITERIA HASIL :
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas membaik

Page 1
 INTERVENSI :

Pemantauan Respirasi
 Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
2) Monitor pola napas ( seperti takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
sheyne-stokes, biot, ataksik)
3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya poduksi sputum
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7) Auskultasi bunyi napas
8) Monitor saturasi oksigen
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil x-ray thoraks
 Terapeutik
1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. KELETIHAN
a) Definisi : penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan
istirahat
b) Penyebab :
 Gangguan tidur
 Gaya hidup monoton
 Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal, anemia,
malnutrisi, kehamilan)
 Program perawatan/ pengobatan jangka panjang
 Peristiwa hidup negatif
 Stress berlebih
 Depresi
c) Gejala dan tanda mayor :
 Subjektif : merasa energi belum pulih meskipun telah tidur; merasa kurang
tenaga; mengeluh lelah

Page 2
  Objektif : tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin; tampak lesu

Gejala Minor :

 Subjektif : merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan

tanggungjawab; libido menurun
 Objektif : kebutuhan istirahat meningkat
d) Kondisi klinis terkait :
 Anemia
 Kanker

LUARAN : TINGKAT KELETIHAN MENURUN

KRITERIA HASIL :
 Verbalisasi kepulihan energi meningkat
 Tenaga meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Verbalisasi lelah menurun
 Lesu menurun
 Sakit kepala menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi napas menurun
 Perasaan bersalah menurun
 Selera makan membaik
 Pola makan membaik
 Pola istirahat membaik

INTERVENSI

Manajemen Energi :
 Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

 Terapeutik :
1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (suara, cahaya,
kunjungan)

Page 3
 2) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif
3) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
 Edukasi :
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara peningkatan asupan makanan

Manajemen Nutrisi :
 Obervasi :
1) Identifikasi status nutrisi
2) Indentifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6) Monitor asupan makanan
7) Monitor berat badan
8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Terapeutik :
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) Berikan makanan tinggi protein dan tinggi kalori
6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan pemberian makan selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
 Edukasi :
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu

Page 4
 2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dengan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3. ANSIETAS
a) Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
b) Penyebab :
 Krisis situasional
 Kebutuhan tidak terpenuhi
 Krisis maturasional
 Ancaman terhapa konsep diri
 Ancaman terhapa kematian
 Kekhawatiran mengalami kegagalan
 Disfungsi sistem keluarga
 Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
 Faktor keturunan (temperamen, mudah teragitasi sejak lahir)
 Penyalahgunaan zat
 Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan)
 Kurang terpapar informasi
c) Gejala dan tanda mayor :
 Subekjtif : merasa bingung; merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi; sulit konsentrasi
 Objektif : tampak gelisah; tampak tegang; sulit tidur

Gejala minor :

 Subjektif : menegluh pusing; anoreksia; palpitasi; merasa tidak berdaya

 Objektif : frekuensi napas meningkat; frekuensi nadi meningkat; tekanan
darah meningkat; diaforesis; tremor; muka tampak pucat; suara bergetar;
kontak mata buruk; sering berkemih; berorientasi pada masa lalu

LUARAN : TINGKAT ANSIETAS MENURUN

KRITERIA HASIL :
 Verbalisasi kebingungan menurun
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun

Page 5
  Keluhan pusing menurun
 Anoreksia menurun
 Palpitasi menurun
 Frekuensi napas menurun
 Frekuensi nadi menurun
 Tekanan darah menurun
 Diaforesis menurun
 Tremor menurun
 Pucat menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
 Kontak mata membaik

INTERVENSI
Reduksi Ansietas :
 Observasi :
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2) Identifikasi kemampuan pengambilan keputusan
3) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
 Terapeutik :
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3) Pahami situasi yang membuat ansietas
4) Dengarkan dengan penuh perhatian
5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
 Edukasi :
1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang akan dialami
2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan
prognosis
3) Anjurkan keluarga untuk tetap dengan pasien, jika perlu
4) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
5) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
6) Latih penggunaan mekanismepertahanan diri yang tepat

Page 6
 7) Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

Terapi Relaksasi :
 Observasi :
1) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi
atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya
4) Periksan ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah tindakan
5) Monitor respon terhapa teknik relaksasi
 Terapeutik :
1) Ciptakan lngkungan tenang dab tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruangan yang nyaman, jika memungkinkan
2) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Edukasi :
1) Jelaskan tujuan, manfaat, tujuan dan jenis relaksasi (mis. Musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
2) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3) Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
4) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau memilih teknik yang dipilh
6) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi ( misal. Napas dalam,
peregangan atau imajinasi terbimbing)

4. RESIKO ALERGI
a) Definisi : beresiko mengalami stimulasi respon imunitas yang berlebihan akibat
terpapar alergen
b) Faktor resiko : terpapar zat alergen, mis. zat kimia, agen farmakologis
c) Kondisi klinis terkait : kondisi penurunan imunitas, riwayat pembedahan, riwayat
alergi sebelumnya

Page 7
LUARAN :

 RESPON ALERGI LOKAL MENURUN

Kriteria Hasil :
 Gatal lokal menurun
 Nyeri menurun
 Bersin menurun
 Eritema lokal menurun
 Konjungtivitis menurun
 Edema lokal menurun
 Rhinitis menurun
 Lakrimasi menurun

 RESPON ALERGI SISTEMIK MENURUN

Kriteria Hasil :
 Dispnea menurun
 Wheezing menurun
 Stridor menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 Takikardi menurun
 Penurunan tekanan darah menurun
 Disritmia menurun
 Edema paru menurun
 Penurunan kesadaran menurun
 Sekresi mukus menurun
 Gatal seluruh tubuh menurun
 Bintik-bintik merah menurun
 Petekie menurun
 Eritema menurun
 Peningkatan suhu tubuh menurun
 Demam menurun
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Diare menurun

Page 8
  Krsasm abdomen menurun
 Nyeri sendi menurun
 Nyeri otot menurun
 Syok anafilaktik menurun

INTERVENSI :

Edukasi Reaksi Alergi

 Observasi
1) Identifikasi kemampuan keluarga dan pasien dalam menerima informasi
2) Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
 Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kemampuan
3) Fasilitasi mengenai penyebab alergi
4) Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Edukasi
1) Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi
2) Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi

Pencegahan Alergi
 Observasi
1) Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara)
2) Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk
darah atau alergen lainnya
 Terapeutik
1) Berikan tanda alergi pada rekam medis
2) Pasang gelang tanda alergi pada lengan
3) Hentikan paparan alergen
4) Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
 Edukasi
1) Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergen
 Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi
Manajemen Reaksi Alergi
 Observasi

Page 9
 1) Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis. obat, makanan, debu,
transfusi darah)
2) Monitor tanda dan gejala reaksi alergi (mis. muka merah, urtikaria,
angioderma, gelisah, dispnea, wheezing, syok)
3) Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis
 Terapeutik
1) Pasang gelang tanda alergi pada lengan
2) Hentikan paparan alergi
3) Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok anafilaktik
 Edukasi
1) Informasikan tentang alergi yang dialami
2) Ajarkan cara menghindari dan mencegah paparan alergen dari lingkungan
atau lainnya
3) Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi

Pemberian Obat
 Observasi
1) Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat
2) Verifikasi order obat sesuai indikasi
3) Periksa tanggal kedaluarsa obat
4) Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
5) Monitor efek terapeutik obat
6) Monitor efek samping, toksisitas dan interaksi obat
 Terapeutik
1) Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
2) Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi atau mengelola obat
3) Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu dan
dokumentasi)
4) Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika dan antibiotik
5) Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
6) Buang obat yang tidak terpakai atau kedaluarsa
7) Fasilitasi minum obat
8) Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
 Edukasi

Page
10
 1) Jelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, tindakan yang diharapkan dan
efek samping sebelum pemberian
2) Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

Manajemen Efek Samping Obat

 Observasi
1) Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat
2) Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat ( mis. usia tua, fungsi
ginjal menurun, dosis tinggi, rute pemberian tidak tepar, waktu pemberian
tidak tepat)
 Terapeutik
1) Hentikan pemberian obat
2) Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO
3) Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai
kebutuhan
 Edukasi
1) Jelaskan proses terjadinya efek samping obat
2) Anjurkan menghentikan konsumsi obat
3) Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat
 Kolaborasi
1) Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping

Manajemen Syok Anafilaktik

 Observasi
1) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, tekanan darah, MAP)
2) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Terapeutik
1) Pertahankan jalan napas paten
2) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
3) Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
4) Berikan posisi syok (modified trendelenberg)
5) Pasang jalur intravena
6) Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin

Page
11
 7) Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian epinefrin
2) Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
3) Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
4) Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
5) Kolaborasi intubasiendotrakheal, jika perlu
6) Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu

5. NAUSEA
a) Definisi : perasaan tidak nyamanpada bagian belakang tenggorokan atau lambung
yang dapat mengakibatkan muntah
b) Penyebab :
 Gangguan biokimia ( mis. uremia, ketoasidosis metabolik)
 Gangguan pada esofagus
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Gangguan pankreas
 Tumor terlokaslisasi ( mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder,
metastasis tulang di dasar tengkorak)
 Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intrabdomen)
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Peningkatan tekanan intraorbital (mis. Gloukoma)
 Rasa makanan atau minuman yang tidak enak
 Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
 Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres)
 Efek agen farmakologis
 Efek toksin

c) Gejala dan Tanda Mayor

 Subjektif : mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak berminat makan
 Objektif : -

Gejala dan Tanda Minor

 Subjektif : merasa asam di mulut; sensasi panas/dingin; sering menelan
 Objektif : saliva meningkat; pucat; diaforesis; takikardi; pupil dilatasi

Page
12
d) Kondisi Klinis Terkait :
 Ulkus peptikum
 Kanker
 Tumor intraabdomen

LUARAN : TINGKAT NAUSEA MENURUN

Kriteria Hasil :
 Nafsu makan meningkat
 Keluhan mual menurun
 Perasaan ingin muntah menurun
 Diaforesis menurun
 Pucat membaik
 Takikardi membaik

INTERVENSI

Manajemen Mual :
 Observasi
1) Identifikasi pengalaman mual
2) Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-anak,
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
3) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran dan tidur)
4) Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan prosedur)
5) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
6) Monitor mual (mis. frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
7) Manitor asupan nutrisi dan kalori
 Terapeutik
1) Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara
dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

Page
13
 4) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
 Edukasi
1) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2) Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3) Anjurkan makanan tinggi karnohidrat dan rendah lemak
4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Manajemen Muntah
 Observasi
1) Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
2) Periksa volume muntah
3) Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tidak disukai dan
budaya)
4) Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
5) Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu
lama
6) Monitor efek menajemen muntah secara menyeluruh
7) Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Terapeutik
1) Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara,
dan stimulus visual yang tidak menyenangkan)
2) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3) Atur posisi untuk mencegah aspirasi
4) Pertahankan kepatenan jalan napas
5) Bersihkan mulut dan hidung
6) Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
7) Berikan kenyamanan selama muntah ( is. Kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih
8) Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit
setelah muntah

Page
14
  Edukasi
1) Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
2) Anjurkanb memperbanyak istirahat
3) Ajarkan teknik penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola
muntah (mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Edukasi Efek Samping Obat

 Observasi
1) Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
 Terapeutik
1) Persiapan materi dan media edukasi
2) Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Edukasi
1) Jelaskan tujuan obat yang diberikan
2) Jelaskan indikasi dan kontraindikasi obat yang dikonsumsi
3) Jelaskan cara kerja obat secara umum
4) Jelaskan dosisi, cara pemakaian, waktu dan lamanya pemberian obat
5) Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul saat atau setelah obat
dikonsumsi
6) Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikonsumsi tidak cocok untuk
pasien
7) Anjurkan melihat tanggal kedaluarsa obat yang dikonsumsi
8) Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat
yang dikonsumsi membahayakan hidup pasien
9) Ajarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan

Edukasi Kemoterapi
 Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

Page
15
 3) Berikan kesepatan untuk bertanya
 Edukasi
1) Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel maligna
2) Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek terapi pada fofungsi
seksual, dan toksisitas organ
3) Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari
keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan)
4) Anjurkan melaporkan gejala demam, mengigil, mimisan, lebam-lebam,
tinja berwarna merah/hitam
5) Anjurkan menghindari penggunaan produk aspirin

Manajemen Kemoterapi
 Observasi
1) Periksa kondisi sebelum kemoterapi
2) Monitor efek samping dan efek toksik pengobatan (mis. kerontokan
rambut, disfungsi seksual)
3) Monitor mual muntah akibat kemoterapi
4) Monitor status gizi dan berat badan
 Terapeutik
1) Hindari penggunaan produk aspiran
2) Batasi stimulus lingkungan (mis. suara, cahaya, bau)
3) Berikan asupan cairan adekuat
4) Lakukan tindakan perawatan rambut (mis. menghindari suhu extrem,
sisir dengan lembut)
5) Rencanakan alternatif pengganti rambut yang rontok (mis. wig, syal,
topi, turban)
6) Berikan obat kemoterapi sesuai program
 Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur kemoterapi
2) Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang
3) Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan,
mudah dicerna, bergizi)
4) Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis.
demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir)
5) Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci tangan)
6) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan
7) Ajarkan teknik manajemen energi, jika perlu

Page
16
 8) Ajarkan cara mengelola kelelahan dengan merencanakan sering
istirahat dan membatasi kegiatan
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis.
antiemetik)

6. NYERI KRONIK
a) Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan
b) Penyebab
 Konsisi muskuloskeletal kronis
 Kerusakan sistem saraf
 Penekanan saraf
 Infiltrasi tumor
 Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodular dan reseptor
 Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
 Gangguan metabolik
 Kondisi pasca trauma
 Tekanan emosional
c) Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif : menegeluh nyeri; merasa depresi (tertekan)
 Objektif : tampak meringis; gelisah; tidak mampu menuntaskan aktivitas)

Gejala dan Tanda Minor

 Subjektif : merasa takut mengalami cedera berulang

 Objektif : bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri); waspada; pola
tidur berubah; anoreksia; fokus menyempit; berfokus pada diri sendiri
d) Kondisi klinis terkait :
 Kondisi kronis
 Infeksi
 Kondisi pasca trauma
 Tumor

Page
17
 LUARAN : TINGKAT NYERI MENURUN

KRITERIA HASIL :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Pola tidur membaik
 Nafsu makan membaik

INTERVENSI

Manajemen Nyeri
 Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi keyakinan dan pengetahuan tentang nyeri
6) Idnetifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik
1) Berikan terapi non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi
bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memeprberat rasa nyeri ( mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur

Page
18
 4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

7. RESIKO INFEKSI
a) Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
b) Faktor resiko :
 Penyakit kronik
 Efek prosedur invasif
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : gangguan peristalik;
kerusakan integritas kulit
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemoglobin;
imunosupresi; leukopenia; supresi respon inflamasi
c) Kondisi terkait :
 Tindakan invasiv
 Kanker
 Imunosupresi
 Leukositopenia

LUARAN : TINGKAT INFEKSI MENURUN

KRITERIA HASIL :
 Demam menurun
 Kadar sel dara putih membaik
 Nafsu makan meningkat
 Nyeri menurun
 Periode malaise menurun

INTERVENSI :

Page
19
 Pencegahan Infeksi
 Observasi :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Terapeutik :
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3) Pertahanlkan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

 Edukasi :
1) Ajarkan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3) Ajarkan etika batuk
4) Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6) Anjurkan meningkatkan asupan cairan

8. RESIKO JATUH
a) Definisi : beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh
b) Faktor resiko :
 Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak)
 Riwayat jatuh
 Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
 Penggunaan alat bantu jalan
 Penurunan tingkat kesadaran
 Perubahan fungsi kognitif
 Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing)
 Kondisi pasca operasi
 Hipotensi ortostatik
 Anemia
 Kekuatan otot menurun
 Gangguan pendengaran
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan penglihatan
 Efek agen farmakologis (mis. sedasi, anastesi)

Page
20
 c) Kondisi terkait :
 Hipotensi
 Amputasi

LUARAN : TINGKAT JATUH MENURUN

KRITERIA HASIL :
 Jatuh dari tempat duduk menurun
 Jatuh saat berdiri menurun
 Jatuh saat duduk menurun
 Jatuh saat berjalan menurun
 Jatuh saat dipindahkan menurun

INTERVENSI :

Pencegahan Jatuh :
 Observasi :
1) Identifikasi faktor resiko jatuh
2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan instansi
3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan kurang)
4) Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty Scale), jika perlu
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
 Terapeutik :
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
3) Pasang handrail tempat tidur
4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien berisko tinggi jatuh dekat dengan pemantauan perawat
dari nurse station
6) Gunakan alata bantu berjalan (mis. kursi roda, walker)
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
 Edukasi :
1) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

Page
21
 3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

9. RESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF

a) Definisi :m beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal
b) Faktor resiko :
 Kekurangan volume cairan
 Hipertensi
 Disfungsi ginjal
 Keganasan
c) Kondisi Klinis Terkait :
 Hipertensi
 Syok
 Keganasan
 Penyakit ginjal

LUARAN : PERFUSI RENAL MENINGKAT

KRITERIA HASIL :
 Jumlah urin meningkat
 Mual menurun
 Muntah menurun
 Kadar urea nitrogen darah membaik
 Kadar kreatinin plasma membaik

INTERVENSI :

Pencegahan Syok
 Observasi
1) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi, kekuatan nadi, frkuensi napas, TD
dan MAP)
2) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5) Periksa riwayat alergi
 Terapeutik

Page
22
 1) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
2) Pasang jalur IV
3) Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu
 Edukasi
1) Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
2) Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3) Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala awal
syok
4) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian antiflimasi, jika perlu

Edukasi Kemoterapi :
 Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
 Edukasi
1) Jelaskan efek obat-obatan anyineoplasma pada sel-sel malignan
2) Ajarkan pasien dan keluarga mengenal efek terapi pad fungsi sumsum
tulang, folikel rambut, fungsi seksual dan toksisitas organ
3) Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (is. Menghindari
keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan)
4) Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja
berwarna merah tua/hitam
5) Anjurkan menghindari produk aspirin

10. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

a) Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
b) Penyebab :
Fisiologis
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas

Page
23
  Sekresi yang tertahan
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis (mis. anastesi)

Situasional
 Perokok pasif
 Perokok aktif
 Terpajan polutan
c) Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif : tidak tersedia
 Objektif : Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk; Sputum berlebih,
obstruksi jalan napas; Mengi, wheezing, dan/atau ronchi kering

Gejala dan Tanda Minor

 Subjektif : Dispnea; Sulit bicara; Ortopnea

 Objektif : Gelisah; Sianosis; Bunyi napas menurun; Frekuensi napas
berubah; Pola napas berubah
d) Kondisi Klinis Terkait
 Depresi sistem saraf pusat
 Infeksi saluran napas

LUARAN : BERSIHAN JALAN NAPAS MENINGKAT

KRITERIA HASIL :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
 Wheezing menurun
 Dispnea menurun
 Ortopnea menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik

INTERVENSI

Page
24
Latihan Batuk Efektif
 Observasi
1) Identifikasi kemampuan batuk
2) Monitor adanya retensi sputum
3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4) Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
 Terapeutik
1) Atur posisi semi fowler atau fowler
2) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3) Buang sekret pada tempat sputum
 Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3) Anjurkan mengulangi teknik napas dalam hingga 3 kali
4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Manajemen Jalan Napas

 Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servical)
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minuman hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7) Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Page
25
 2) Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantaun Respirasi
 Obervasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya produksi sputum
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7) Auskultasi bunyi napas
8) Monitor saturasi oksigen
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil X-ray thoraks
 Terapeutik
1) Atur interval pemantauan respiasi sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantaun, jika perlu

11. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/ JARINGAN

a) Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen)
b) Penyebab :
 Perubahan stasus nutrisi (kekurangan atau kelebihan)
 Kekurangan atau kelebihan cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Efek samping radiasi
 Perubahan hormonal
 Proses penuaan
 Neuropati perifer

Page
26
  Perubahan pigmentasi
 Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan)
 Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan atau
memelihara integritas kulit
c) Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif : (tidak tersedia)
 Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

 Subjektif : (tidak tersedia)

 Objektif : nyeri; perdarahan; kemerahan; hematoma
d) Kondisi klinis terkait :
 Imobilisasi
 Imunodefisiensi

LUARAN : INTEGRITAS KULIT DAN JARINGAN MENINGKAT

KRITERIA HASIL :

 Perfusi jaringan meningkat

 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Nekrosis menurun
 Suhu kulit membaik
 Sensasi membaik

INTERVENSI

Perawatan Luka
 Observasi :
1) Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, bau, ukuran)
2) Monitor tanda-tanda infeksi
 Terapeutik :

Page
27
 1) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
3) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4) Bersihkan jaringan nekrotik
5) Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi, jika perlu
6) Pasang balutan sesuai jenis luka
7) Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
8) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9) Jadwalkan perubahan posisi selama 2 jam atau sesuai kondisi pasien
10) Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/ hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
11) Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino) sesuai indikasi
12) Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
 Edukasi :
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Kolaborasi :
1) Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
2) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Page
28
DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi1.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi1. Jakarta: DPP PPNI.

Page
29