KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Klaimp Rawat Jalan : KB

: Rujukan Ambulan

: ANC

: PNC

………………….,…………….2018….

Jumlah Rp.

[Link] SETIAWAN
NIPP.19780401 201101 1 002

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Promotif dan Preventif

Malang,

Jumlah Rp.
[Link] PUJIANTI
NIP.19830523 201101 2 007
0
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I JUNI

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Ierdiana Melinda 0000761060643 [Link] RT.26RW.9 [Link] .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

2 Khusnul Midaningsih 0000684730798 [Link] RT.9RW.4 [Link] 04-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

3 Runtik Inayah 0000685258018 [Link] RT.3 RW.1 [Link] .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

4 Aris Setyowati 0001789564983 [Link] RT.4 RW.16 [Link] .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

5 Mujianah 0000685384569 [Link] RT.3 RW.14 [Link] .25-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

6 Farida 0000694613935 [Link] RT.1 RW.2 [Link] .25-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

7 Siti Fatiyaturrohmah 0000685047835 [Link] RT.48RW.11 [Link] .26-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

8 Tianah 0000685132648 [Link] RT.32RW.11 [Link] .29-06-2018 Lepas IUD Yasmi Rp 100,000

9 Tri Astutik 0000684165712 [Link] RT.10RW.4 [Link] .29-06-2018 Pmsngn Implant Yasmi Rp 100,000

10 Roilatus Sakbaniyah 0000685232188 [Link] RT.34 RW.12 [Link] .30-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

11 Riki Ernawati 0000684820348 [Link] RT.21 RW.10 [Link] .30-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

Penanganan
12 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 [Link] RT.28 RW.14 [Link] .02-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .02-06-2019 .02-06-2019 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
13 Sutami 000103876648 [Link] RT.18 RW.9 [Link] .07-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan [Link] S. RSUD Pare .07-06-2020 .07-06-2020 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
14 Yatun 0000683569269 [Link] RT.7 RW.3 [Link] .07-06-2018 Hipertensi Rujukan Ambulan [Link] S. RSUD Pare .06-06-2021 .07-06-2021 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
15 Paritun 0001865041817 [Link] RT.1 RW.1 [Link] .20-06-2018 Tumor Abdomen Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .19-06-2022 .20-06-2022 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
16 Mujiati 0001972547289 [Link] RT.17 RW.5 [Link] .20-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan [Link] S. RS HVA Pare .20-06-2023 .20-06-2023 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Jumlah Rp 1,319,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,319,000

Penanganan
17 Semiani 0000683494468 [Link] RT.10 RW.4 [Link] .21-06-2018 Hiperglikemia Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .21-06-2018 .21-06-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
18 Yeni Ernawati 0000684728267 [Link] RT.5 RW.4 [Link] 08-06-2018 Inpartu Rcn MOW Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUD Pare 08-06-2018 08-06-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
19 Nur Riani 0001038759941 [Link] RT.5 RW.4 [Link] 30-06-2018 Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .30-06-2018 .30-06-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 1,847,000

Malang, 7 Juli 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I
 JULI

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Dian Vivien S 0001830638902 [Link] RT.13 RW.5 [Link] .05-07-2018 Lepas IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

2 Sundari 0000684326259 [Link] RT.7 RW.3 [Link] .06-07-2018 Lepas IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

3 Evelyn Kartika Dewi 0000684639663 [Link] RT.4 RW.6 [Link] .06-07-2018 Pmsngn Implant Elikah [Link]. Rp 100,000

4 Norma Rosicha 0001972562321 [Link] RT.2 RW.5 [Link] .06-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

5 Mamik Sri Utami 0001387315934 [Link] [Link] .13-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

6 Ponirah Hendriyanti 0001962907233 [Link] RT.5RW.3 [Link] .13-07-2018 Pmsngn Implant Elikah [Link]. Rp 100,000

7 Suswati 0000683416697 [Link] RT.1RW.1 [Link] .13-07-2018 Pmsngn Implant Elikah [Link]. Rp 100,000

8 Sumarmi 0000684919225 [Link] RT.4RW.2 [Link] .13-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

9 Sri Nuryanti 0000684933041 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .16-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

10 Binti Syafaah 0001261545682 [Link] RT.7RW.7 [Link] .17-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

11 Umi Choiriyah 0000683547467 [Link] RT.34 RW.12 [Link] .18-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

12 Munah 0000685200071 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .18-07-2018 Pmsngn Implant Elikah [Link]. Rp 100,000

13 Entin 0001860377152 [Link] RT.5 RW.16 [Link] .20-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

14 Umi Wariah 0000684899706 [Link] RT.9 RW.3 [Link] .20-07-2018 Pmsngn IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

15 Sutari 0000684549325 [Link] RT.9 RW.4 [Link] .23-07-2018 Pmsngn Implant Elikah [Link]. Rp 100,000

Jumlah Rp 905,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 905,000

16 Sulik 0000685092903 [Link] RT.16 RW.47 [Link] .26-07-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

17 [Link] Chanifah 0001293357767 [Link] RT.26RW.13 [Link] 27-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

18 Yeni Ernawati 0000684728267 [Link] RT.5 RW.4 [Link] 27-07-2018 Pmsngn IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

19 Nur Ainin 0000684624104 [Link] RT.2 RW.7 [Link] 27-07-2018 Pmsngn IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

20 Sri Utami 0000685144833 [Link] RT.34 RW.12 [Link] 27-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

21 Sunariyah 0000684562893 [Link] RT.19 RW.8 [Link] 30-07-2018 Lepas IUD Elikah [Link]. Rp 100,000

22 Tutut Wijayanti 0000684108922 [Link] RT.6 RW.8 [Link] 21-07-2018 Suntik KB Elikah [Link]. Rp 15,000

Penanganan
23 Djuwari 0000684938889 [Link] RT.7 RW.7 [Link] CHf Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .02-07-2018 .03-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
24 Markati 0000685347592 [Link] RT.3 RW.14 [Link] PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .04-07-2018 .04-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
25 Khanifah 0000685193736 [Link] RT.26RW.13 [Link] Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .05-07-2018 .05-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Deni Hermawan 0000683934851 [Link] RT.7 RW.7 [Link] ASD Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RS HVA Pare .13-07-2018 .13-07-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Nanik 0000684428005 [Link] RT.14 RW.5 [Link] G111 Inpartu MOW Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUD Pare .24-07-2018 .24-07-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Ponisri 0001916522504 [Link] RT.18 RW.2 [Link] Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .28-07-2018 .28-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 2,406,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP TANGGAL DX PENYAKIT JENIS PELAYANAN BIDAN YG ALASAN DI RUJUK DOKTER FASKES TUJUAN TANGGAL MRS TANGGAL DI JUMLAH [Link] DRIVER BESARAN TARIF
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 2,406,000

29 Solekhan 0000684748181 [Link] RT.10 [Link] Dyspepsia-Anemia Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S. RSUI Madinah .28-07-2018 .28-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan RS Karsa Husada

30 Dwiki 0000110543962 [Link].33RW.3 [Link] Meningitis Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. Batu .27-07-2018 .27-07-2018 42 KM N8242Dp Sumar Rp 294,000

Jumlah Rp 2,850,000

Malang, 5 Agustus 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I agustus

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Nur Fatukah 0001972534241 [Link] RT.23 RW.11 [Link] .03-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

2 Miftahul Janah 0001038761133 [Link] RT.33 RW.11 [Link] .05-08-2018 Suntik KB Nurita [Link] Rp 15,000

3 Wiwik Kristyaningtyas 0000685109902 [Link] RT.4 RW.6 [Link] .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link] Rp 100,000

4 Wiwit Sutiyani Yulita 0001540631777 [Link] RT.4 RW.6 [Link] .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link] Rp 100,000

5 Sulikah 0000684785463 [Link] [Link] .10-08-2018 Lepas IUD Nurita [Link] Rp 100,000

6 Rodiyah 0000685188933 [Link] RT.16RW.6 [Link] .10-08-2018 Pencabutan Implant Suharti [Link] Rp 100,000

7 Siti Zulaihah 0000685072181 [Link] RT.5RW.10 [Link] .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link] Rp 100,000

8 Aisyah Oktaviana N 0000685317947 [Link] RT.3 RW.6 [Link] .18-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

9 Mahrita 0001193838759 [Link] RT.17 RW.8 [Link] .18-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

10 Chomsiati 0001972535354 [Link] RT.22RW.11 [Link] .24-08-2018 Pencabutan Implant Suharti [Link] Rp 100,000

11 Iis Widarti 0000684223154 [Link] RT.20RW.10 [Link] .24-08-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link] Rp 100,000

12 Pariati 0000684112948 [Link] RT.14 RW.5 [Link] .24-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

Bongkar pasang
13 Nurul Aini 0000684151299 [Link] RT.37 RW.12 [Link] .24-08-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

14 Aris Setyowati 0000684060175 [Link] RT.4 RW.16 [Link] .25-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

15 Sinta Farida 0000684887117 [Link] RT.1 RW.6 [Link] .07-08-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000
 Jumlah Rp 905,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 905,000

16 Emi wandasari 0000684653793 [Link] RT.3 RW.6 Ds. pondokagung .10-08-2018 Pelepasan IUD Suharti [Link]. Rp 100,000

17 Shirotul Gulami 0000685121861 [Link] RT.19RW.13 [Link] 11-08-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

18 Veratia Ivanka 0000684467932 [Link] RT.11 RW.4 [Link] 13-03-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 100,000

19 Sulfiati 0002243030411 [Link] RT.4 RW.5 [Link] 27-08-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

20 Riska 0001286070265 [Link] RT.35 31-08-2018 Pelepadsan IUD Suharti [Link]. Rp 15,000

Penanganan
21 Marjito 0000683438962 [Link] L RT.6 RW.2 [Link] CHf Rujukan Ambulan [Link] S. RSUI Madinah .29-07-2018 .01-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Diare Dehidrasi Penanganan

22 Sudartimah 0000110291141 [Link] RT.17 RW.8 [Link] Berat Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUD Pare .01-08-2018 .01-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
23 Nur Zaini 0000685765732 [Link] RT.4RW.6 [Link] Kolik Abdomen Rujukan Ambulan [Link] Nurlina RSUI Madinah .02-08-2018 .03-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
24 Srianah 0000685417375 [Link] RT.4 RW.5 [Link] Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .09-08-2018 .09-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
25 Masroni Ridianto 0002228972106 [Link] RT.6 RW.3 [Link] CHF Rujukan Ambulan [Link] S. RSUD Pare .16-08-2018 .16-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
26 Lilik Rahayu 0000684593515 [Link] RT.8 RW.1 [Link] HEG Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUI Madinah .20-08-2018 .20-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
27 Zaenal Abidin 0000684921227 [Link] RT.33 [Link] Hiperglikemia Rujukan Ambulan [Link] S. RSUI Madinah .20-08-2018 .20-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan
 Penanganan
28 Feri Widiastutik 0001837957364 Perum GKGA Blok BD.11Kedanyang Gresik Partus Lama Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S. RSUD Pare 19-08-2018 19-08-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

29 By [Link] 0002478643119 [Link] RT.13 RW.7 [Link] Asfiksia Berat Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S. RS HVA .01-08-2018 .01-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
30 Ponidi 0000684020013 [Link] RT.8 RW.2 [Link] PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] Nurlina RSUI Madinah 19-08-2018 27-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 3,047,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,047,000

Penanganan
31 Susilo 0000684129622 [Link] RT.7 [Link] Pharotitis Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] Nurlina RS HVA 19-08-2018 30-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Sunarsih 0002026239434 [Link] RT.11 RW.5Ds. Wonoagung 04-08-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

33 Rini Sulistyowat 0000684049825 [Link] RT.12 RW.5Ds. Wonoagung 22-08-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

34 Supiyah Tri Siswati 0000684727942 [Link] Lor RT.16 [Link] 23-08-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

35 Mawar Sariningsih 000'2042055325 [Link] RT.7 [Link] 26-08-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

36 Milo Karyawati 0000684730315 [Link] Rt12 Rw4 [Link] 20-08-2018 PNC 1 Suharti [Link]. Rp 25,000

37 Milo Karyawati 0000684730315 [Link] Rt12 Rw4 [Link] 26-08-2018 PNC 2 Suharti [Link]. Rp 25,000

38 Farida Lu'lu'ul Janah 0000685116551 [Link] RT.2 RW.3 [Link] 23-08-2018 PNC 1 Suharti [Link]. Rp 25,000

Jumlah Rp 3,550,000

Malang, 5 September 2018

Yang Mengajukan
 [Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Runtik Inayah 0000685258018 [Link] RT.3 RW.1 [Link] .01-09-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

2 Dewi Yuliani 0000110515285 [Link] RT.19 RW.7 [Link] .07-09-2018 Lepas IUD Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
3 Siti Zaenab 0000684019697 [Link] RT.7 RW.7 [Link] .07-09-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
4 Sulami 0000685357479 [Link] RT.7 RW.7 [Link] .07-09-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

5 Jamilah 0001038760187 [Link] RT.2 RW.6 Ds. Pondokagung .07-09-2018 Lepas Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
6 Asmaun Nikmah 0002121225669 [Link] RT.9 RW.4 [Link] .07-09-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

Bongkar pasang
7 Poniasih 001972539584 [Link] RT.24 RW.6 Ds. Pait .07-09-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
8 Narsih 0000684507396 [Link] RT.25RW.6 Ds. Pait .07-09-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

9 Sukarni'atin 0001972543228 [Link] Utara RT.13 RW.4 Ds. Pait .07-09-2018 Lepas Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
10 Sumiati 0001972539999 Dsn. Pait Utara RT.16 RW.4 [Link] .07-09-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

11 Sunah 0001972541676 [Link] Utara RT.13RW.4 [Link] .07-09-2018 Lepas Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
12 Misiati 0001038762775 [Link] Utara RT.15 RW.4 [Link] .07-09-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant
 Bongkar pasang
13 Misiah 0001972538537 [Link] Utara RT.16 RW.4 [Link] .07-09-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

14 Yuliasih 0001834333097 [Link] RT.12 RW.6 [Link] .07-09-2018 Pasang Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Bongkar pasang
15 Septi Wulandari 0000195332387 [Link] RT.8 RW.3 [Link] .05-09-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Jumlah Rp 1,415,000

Sep-18

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I 2

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,415,000

16 Marlikanah 0000684436386 [Link] RT.22 RW.8 Ds. Bayem 21-09-2018 Pelepasan Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

17 Nikmatus Siamah 0000685121861 [Link] RT.34 RW.12 [Link] 24-09-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

18 Noorma Rosikha 0001972562321 [Link] RT.2 RW.5 [Link] 26-09-218 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

19 Emi Magfiroh 0001038761335 [Link] RT.20 RW.7 Ds. Bayem 27-09-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

20 Irawati 0000683438962 [Link] RT.28 RW.10 Ds. Bayem 27-09-2018 Pmsngn Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

21 Imroatul 0000684861017 [Link] RT.33 RW.11 Ds. Bayem 28-09-2018 Lepas IUD Suharti [Link]. Rp 100,000

Bongkar pasang
22 Ibtiyah 0000684848114 [Link] RT.34 RW.12 Ds. Bayem 28-09-2018 Suharti [Link]. Rp 100,000
Implant

23 Sri Wahyuni 0000684242504 [Link] RT.9 RW.4 [Link] 28-09-2018 Lepas Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

24 [Link] 0000685047835 [Link] RT48 RW.11 [Link] 22-09-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000
 Penanganan
25 Tuminem 0000685193602 [Link] RT.26 RW.13 [Link] Anemia Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Nadya RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

26 Mawar Sariningsih 0002042055325 [Link] RT.2 RW.3 Pare Impartu Partus Rujukan Ambulan Penanganan dr. Nadya RSUD Pare 13-09-2018 13-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Prematurus Lanjutan

Penanganan
27 Joko Dwi Raharjo 0002240939417 [Link] RT.4 RW.1 Ds. Pondokagung Dyspnoe Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUD Pare 21-09-2018 9/21/2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

28 Teguh Pambudi 0000684691503 [Link].4 [Link] Dhf Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S. RSUI Madinah 27-09-2018 27-09-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 Tri Wulandari 0001547455162 [Link] RT.28 RW.10 [Link] Inpartu dg hepatitis Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Jumlah Rp 3,122,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,122,000

Penanganan
30 Rehan Fajar H 0001969726667 [Link] RT.3 RW.1 Ds. DHF Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
31 Lilis Wijayanti 0002075316221 [Link] RT.20 RW.10 Ds. Kasembon Inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Lilik Rahayu 0000684593515 [Link] RT.8 RW.1 Ds. Pait 01-09-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

33 Sofia Dwiyanti 0000684386223 [Link] RT.4 RW.2 [Link] 03-09-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

34 Rusdina Nursadrina 0000684786126 [Link] RT.14 RW.7 [Link] 05-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

35 Shofiyatul Zinan 0000719872018 [Link] Arum Porong 07-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

36 Endang Sulistyowati 0000684423246 [Link] Rt.23 Rw.6 [Link] 10-09-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

37 Yuliatin 0000685398723 [Link] RT.5 RW.3 [Link] 12-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

38 Dini Fatmawati 0000684917122 [Link] RT.1 RW.6 Ds. Pondokagung 12-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

39 Erna Yunima Prasanti 0001038764529 [Link] L RT.6 RW.2 Ds. Wonoagung 15-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000
 40 Lilis Wijayanti 0002075316221 [Link] RT.20 RW.10 [Link] 17-09-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000

41 Desi Nitasari 0002252716187 [Link] RT.2 RW.7 Ds. Pondokagung 17-09-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

42 Wahyu Widiawati 0002298632015 [Link] RT.8 RW.3 [Link] 19-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

43 Ita Mulyani 0000684314392 [Link] RT.12 RW.4 [Link] 22-09-2018 ANC 4 Nurita [Link]. Rp 50,000

44 Triya Magdalena 0000684493211 [Link] RT.11 RW.4 [Link] 23-09-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

45 Yusefi Maria K 0001290542859 [Link] RT.5 RW.2 [Link] 25-09-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

46 Krisnawati 0001407295056 [Link] RT.12 RW.3 [Link] 25-09-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

47 Tunika 0001972632338 [Link] RT.2 RW.2 [Link] 26-09-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,378,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,378,000

48 Siti Khotimah 0000684351461 [Link] RT.37 RW.12 Ds. Bayem 01-09-2018 ANC 3 Nurita [Link]. Rp 50,000

49 Umi Jamilah 000197251337 [Link] RT.1 RW.13 Ds. Sukosari 29-09-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

50 Yusti Kanasa 0000684700841 [Link] RT.4 RW.14 Ds. Sukosari 01-09-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

51 Nur Romansyah 0000684575706 [Link] RT.9 RW.2 Ds. Pondokagung 10-09-2018 PNC1 Elikah [Link]. Rp 25,000

52 Nur Romansyah 0000684575706 [Link] RT.9 RW.2 Ds. Pondokagung 15-09-2018 PNC2 Elikah [Link]. Rp 25,000

53 Siti Khotimah 0000684351461 [Link] RT.37 RW.12 Ds. Bayem 20-09-2018 PNC 1 Nurita [Link]. Rp 25,000

54 Siti Khotimah 0000684351461 [Link] RT.37 RW.12 Ds. Bayem 25-09-2018 PNC 2 Nurita [Link]. Rp 25,000

55 Ari Mulyanti 0000684791054 DsnSlatri RT.37 RW.12 Ds. Pait 27-09-2018 PNC1 Suharti [Link]. Rp 25,000

56 Milo Karyawati 684730315 [Link] RT12 RW.4 Ds. Bayem 18-09-2018 PNC 4 Suharti [Link]. Rp 25,000
 Jumlah Rp 4,678,000

Malang , '05 Oktober 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Sinta Farida 0000684887117 [Link] RT.7 RW.3 [Link] .01-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

2 Gebi Riswana 0000684613732 [Link] RT.1 RW.6 [Link] .01-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

3 Nunung Hariyani 0000683377468 [Link] RT.36 RW.12 [Link] .01-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

4 Dewi ayu Farida 0000675794924 [Link] RT.32 RW.11 [Link] .01-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

5 Munjiatun 0000684281193 [Link] RT.1 RW.5 Ds. Pondokagung .02-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

6 Supriasih 0001538967396 [Link] RT.3 RW.1 [Link] .02-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

7 Nur Cholifatul U 0000683668596 [Link] RT.20 RW.7 Ds. Bayem .02-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000
 8 Sumarmi 0000684919225 Dsn Besuk RT.4 RW.2 [Link] .06-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

9 Sri Nuryanti 0000684933041 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .11-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

10 Yun ikwanti 0001972538144 Dsn. Sempu k RT.3 RW.1 [Link] .12-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

11 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 [Link] RT.28 RW.14 [Link] .16-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

12 Putri Nawangsari 0002474615878 [Link] RT.1 RW.1 [Link] .19-10-2018 Pasang IUD Suharti [Link] Rp 100,000

13 Siti Nur Khanifah 0001293357767 [Link] RT.26 RW13 [Link] .19-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

14 Ismiati 0000684143921 [Link] RT.8 RW.4 [Link] .20-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

15 Ruwati Indahsari 0000684264971 [Link] RT.6 RW.6 [Link] .16-10-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

Jumlah Rp 310,000

Oktober

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 310,000

16 Khusnul Midaningsih 0000684730798 [Link] RT.9 RW.4 Ds. Bayem .23-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

17 Nur Fatukah 0001972534241 [Link] RT.23 [Link] .26-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

18 Binti Syafaah 0001261545682 [Link] RT.7 RW.7 [Link] .26-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

19 Saroh Umaidah 0001038766151 [Link] RT.1 RW.1 [Link] .27-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

20 Sulikah 0000684785463 [Link] RT.14 RW.7 [Link] .29-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000
 21 Ambarwati 0001424544322 [Link] RT.7 RW.2 Ds. Pait .31-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

22 Nur Romansyah 0000684575706 Dsn Rekesan RT.2 RW.3 Ds. Pondokagug .31-10-2018 Suntik KB Suharti [Link]. Rp 15,000

23 Umi Rosidah 0000684194624 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .24-10-2018 Pasang Implant Suharti [Link]. Rp 100,000

24 Imroatus Sholikah 0001838607219 [Link] RT32 RW.11 [Link] .24-10-2018 Bongkar Pasang Suharti [Link]. Rp 100,000
Implant

Penanganan
25 Nudya Khurrotul M 0001972549732 [Link] RT.25 RW.5 [Link] DHF Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 03-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

26 Mudjiono 0000684207292 [Link] RT.15 [Link] DHF Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RSUI Madinah 03-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

27 Sukardi 0000684891268 [Link] RT.8 RW.2 Ds. Pait PPOK Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RSUI Madinah 06-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
28 Sugiyo 0000110292412 Dsn Rekesan RT.1 RW.3 Ds. Pondokagug Astma Bronchiale Rujukan Ambulan [Link] S RSUI Madinah 11-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 WahyuWidiawati 0002298632051 [Link] RT.8 RW.3 [Link] Inpartu dg PL Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS HVA Pare 07-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
30 Doni 0000684183104 [Link] RT.8 RW.3 [Link] Colik Abdomen Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUD Pare 14-10-2019 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
31 Kusno Adi Susilo 0000684123456 [Link] RT.6 RW.6 [Link] DC Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 05-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 1,821,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,821,000

Penanganan
32 Mudjiono 0000684207292 [Link] RT.15 [Link] PPOK Rujukan Ambulan [Link] S RSUI Madinah 21-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
33 Ananda Bagus Eka 0000684966273 [Link] RT.3 RW.7 [Link] DHF Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 24-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

34 Indartik 0002475137259 [Link] RT.22 RW.13 [Link] Hiperglikemia Rujukan Ambulan Suharti [Link]. [Link] S RSUI Madinah 25-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

35 Purwanti 0000674865573 [Link] RT.4 RW.3 [Link] Inpartu KPD Rujukan Ambulan Suharti [Link]. [Link] S RSUD Pare 24-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

36 Umi Khanifah 0000684133762 DsnSanggrahan RT.14 RW.7 [Link] Inpartu Letsu Rujukan Ambulan Suharti [Link]. [Link] S RS HVA Pare 26-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
 37 Denik Wijayanti 0000684922162 [Link] RT.33 RW.11 [Link] 2-10-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

38 Dina Puspasari 0000209964947 [Link] RT.23 RW.11 [Link] 01-10-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

39 Debora Inngrit O 0000685361608 [Link] RT.6 RW.10 [Link] 03-10-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

40 Devi Falia Hanifa 0000672969688 [Link] RT.2 RW.25 Ds. Kandangan 03-10-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

41 Indah Kumalasari 0000684326553 [Link] RT.7 RW.3 [Link] 03-10-2018 ANC1 Elikah [Link]. Rp 50,000

42 Sri Purwaningsih 0001889768981 [Link] RT.24 RW.12 [Link] 03-10-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

43 Riatun 0001409041056 [Link] RT.8 RW.2 Ds. Pait 03-10-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

44 Mei Haryati 0000685418038 [Link] RT.4 RW.5 [Link] 03-10-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

45 Nur Hayati 0001972546492 [Link] RT.20 RW.5 Ds. Pait 03-10-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

46 Puteri Wulandari 0002257927391 [Link] RT.4 RW.2 [Link] 04-10-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

47 Ponisih 0001972550801 [Link] RT.5 RW.6 Ds. Pondokagung 11-10-2018 ANC 1 [Link]. Rp 50,000

48 Lina Fidianti 0000684335891 DsnRukem RT.18RW.6 [Link] 13-10-2018 ANC2 Suharti [Link]. Rp 50,000

49 Ratgam Hita Muria 0000200906144 [Link] RT.8 RW.3 [Link] 16-10-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 3,377,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,377,000

50 Rita Kusuma Dewi 0000684872144 [Link] RT12 RW.4 Ds. Bayem 25-10-2018 ANC2 Suharti [Link]. Rp 50,000

51 Ananda Rovianti 0001972549912 [Link] RT3 RW.5 Ds. Pondokagung 06-10-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

52 Siti Fatimah 0000684665133 [Link] RT3 RW2 Ds. Sukosari 29-10-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000
 53 Anita Endang P 0000684487012 DsnSlatri RT.8 RW.2 Ds. Pait 27-10-2018 ANC1 Elikah [Link]. Rp 50,000

54 Dina Nuraini 0000684540461 [Link] RT.1 RW.1 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

55 Olifia Novitasari 0000683996275 [Link] RT.19 RW.5 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000

56 Titin Suryani 0001972547469 [Link] RT.18 RW.3 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

57 Rita Selviana 0001826166598 [Link] RT.23 RW.6 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000

58 Eni Winarni 0000684723565 [Link] RT.11 RW.5 Dwonoagung 30-10-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

59 Dwi Retno Kumalasari 0000683564714 [Link] RT1 RW.1 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

60 Luluk Muriasih 0000683327272 [Link] RT27 RW.9 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

61 Jermasari 0001290373569 [Link] RT.7 RW.3 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 3,977,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I okto

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,977,000

62 Rustiana Hariyani 0001853356836 [Link] RT27 RW.9 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

63 Sofrotul Azizah 0000683991538 [Link] RT.10 RW.4 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000
 64 Nunut Siti Agustin 0000685764933 [Link] RT.6 RW.2 Ds. Pondokagung 26-10-2018 PNC 1 Suharti [Link]. Rp 25,000

Jumlah Rp 4,102,000

Malang , '06 Nopember 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Nopember

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Siti Mujidah 0000684545422 Dsn. Jabongarut RT.9 RW.4 [Link] .02-11-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

2 Vera Tia Ivanka 0000684467932 [Link] RT.11 RW.4 Ds. Bayem .03-11-2018 Suntik KB Nurita [Link] Rp 15,000
 Pemasangan
3 Ita Mulyani 0000684314392 [Link] RT.12 RW.4 Ds. Bayem .09-11-2018 Implant Elikah [Link] Rp 100,000

4 Ayu Maratus Sholikah 0001972535668 [Link] RT.21 RW.10 [Link] .09-11-2018 Pemasangan Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

5 Imroatul Hidayah 0000684861017 [Link] RT.33 RW.11 [Link] .09-11-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

6 Mahrita 0001193838759 [Link] RT.17 RW.8 [Link] .10-11-2018 Suntik KB Nurita [Link] Rp 15,000

7 Pariati 0000684112948 [Link] 3 RT.4 RW.11 [Link] .17-11-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

8 Aris Setyowati 0000684060175 Dsn Sumbersuko RT.4 RW.16 [Link] .19-11-2018 Suntik KB Nurita [Link] Rp 15,000

9 Ririn Ariani 0000684259569 [Link] RT.5 RW.2 [Link] .23-11-2018 Lepas Implant [Link] Rp 100,000

10 Purnami 0000684929035 [Link] RT.5 RW.2 [Link] .23-11-2018 Lepas Implant [Link] Rp 100,000

11 Runtik Inayah 0000685258018 [Link] RT.3 RW.1 [Link] .24-11-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

Pemasangan
12 Tatik Wulandari 0000683546275 [Link] RT.4 RW.9 [Link] .03-11-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Pemasangan
13 Fatim Ardaryani 0000685062033 [Link] RT.2 RW.8 [Link] .03-11-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Pemasangan
14 Ayu Eka Putri 0002467676496 [Link].4 RW.16 [Link] .12-11-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Jumlah Rp 805,000

Nopember

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 805,000

 Penanganan
15 Lita Puji Lestari 0001737301476 [Link] RT.1 RW.1 [Link] Inpartu PL Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS Amelia 02-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

16 Jinem 0000684667337 Dsn Sukorejo RT.1 RW.8 Ds. Pondokagug Inpartu PEB Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RS HVA Pare 03-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
17 Puji Astutik 0000684912317 Dsn Pondok RT.2 RW.6 Ds. Pondokagug Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 09-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

18 Kasimun 0000675531077 [Link] RT.2 RW.1 [Link] DM Komplikasi Rujukan Ambulan Penanganan [Link] RSUI Madinah 12-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
19 Mudjiono 0000684207292 [Link] RT.15 RW.7 [Link] Efusi Pleura Rujukan Ambulan Lanjutan dr,Dwi S RS Karsa Husada 13-11-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 294,000

20 Yesi Ratnasari 0000683945278 [Link] RT.2 RW.3 Ds. Sukosari DHF Rujukan Ambulan Penanganan [Link] RSUI Madinah 16-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

21 Yuliatin 0000685398729 [Link] RT.3 RW.5 [Link] Inpartu PL Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RS Amelia 14-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
22 Supriyadi 0000684241997 [Link] RT.13 RW.10 [Link] DM Komplikasi Rujukan Ambulan dr. Santi RSUI Madinah 16-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
23 Shofiyatul Zinan 0000719872018 [Link] RT20 RW.4 Porong inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 18-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Inpartu partus Penanganan

24 Ngatmiati 0000683874224 [Link] RT.25 RW.5 [Link] prematurus Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS Amelia 20-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
25 Samsul Amin 0000683555512 Dsn Rukem RT.19 RW.7 [Link] DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi RSUI Madinah 22-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Sunarsih 0000685188101 [Link] RT.8 RW.2 Ds. Wonoagung Inpartu letkaki Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS Amelia 25-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Nur Chamidah 0000110474706 [Link] RT.1 RW.1 [Link] Anemia leucositosis Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS HVA Pare 26-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Mat Jais 0000683622268 [Link] RT.3 RW.1 [Link] Stroke Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS HVA Pare 26-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
29 Mujiasih 0001082829554 [Link] RT.10 RW.3 [Link] DM Komplikasi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RS Karsa Husada 27-11-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 294,000

Penanganan
30 Nurul Hidayah 0000685302748 [Link] RT.1 RW.1 [Link] Scizophrenia Rujukan Ambulan [Link] S RSJ Lawang 30-11-2018 75 N8242Dp Sumar Rp 564,000
Lanjutan

Jumlah Rp 4,453,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Nopember

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,453,000

 Penanganan
31 Yosef Yulius Setiawan 0002240940767 [Link] RT.2 RW.2 [Link] PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUD Pare 30-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Sutrisno 0000684885227 [Link] RT.3 RW.7 [Link] Dyspnoe Rujukan Ambulan Penanganan [Link] RSUD Pare 10-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

33 Ayu Karomatul I 0000684759688 [Link] RT.21 RW.10 [Link] 02-11-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

34 Sulasianah 0001828913872 [Link] RT.15 RW.6 [Link] 05-11-2018 ANC 1 Elikah [Link]. Rp 50,000

35 Teti Aristowulan 0000683623517 [Link] RT.2 RW.1 [Link] 05-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

36 Putri Wulandari 0002257927391 [Link].4 RW.2 [Link] 06-11-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

37 Faridhotul Faiza 0000684195074 [Link] RT.33 RW.11 [Link] 08-11-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

38 Muhafadhotul Munaw 0002502182564 [Link] RT.3 RW.1 [Link] 09-11-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000

39 Hera Bunga N 0002071215347 [Link] RT.18 RW.8 [Link] 13=11-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

40 Nur Janah 0000684924287 [Link] RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

41 Sofiatun 0000684708265 [Link] RT.1 RW.3 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah [Link]. Rp 50,000

42 Emi Wandansari 0000684653793 [Link] RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah [Link]. Rp 50,000

43 Yohana Ratnayani 0000684139026 [Link] RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

44 Nining Hariati 0000684130397 [Link] RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

45 Sriningsih 0002161490051 [Link] RT.1 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

46 Rusmini 0000684092463 [Link] RT.3 RW.5 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC2 Elikah [Link]. Rp 50,000

47 Dianis 0000684675538 [Link] RT.4 RW.2 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 5,659,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Nopember
 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 5,659,000

48 Ribut 0000683470258 [Link] RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah [Link]. Rp 50,000

49 Ngatmiati 0000683874224 [Link] RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

50 Nurul Hidayah 0000683514707 [Link] RT.15 RW.5 Ds. Bayem 15-11-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

51 Siti Nurilah 0000684962188 [Link] RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 17-11-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 5,859,000

Malang , '06 Nopember 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

Rev nop
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I 18
 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Nurul Hidayah 0000685302748 [Link] RT.1 RW.1 [Link] Scizophrenia Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RSJ Lawang 30-11-2018 75 N8242Dp Sumar Rp 564,000
Lanjutan

Jumlah Rp 564,000

Malang , '20 Desember 2018

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I des

 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Fatimah Uswatun K 0001018979684 Dsn. Tangkil RT.23 RW.6 [Link] .03-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

2 Ririn Kurniawati 0000684097593 Dsn Sumbersuko RT.1 RW.15 [Link] .04-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

3 Roilatus Sa'baniyah 0000685232188 [Link] RT.34 RW.12 [Link] .10-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

4 Wiyani 0001801283444 Dsn Pondok RT.2 RW.6 Ds. Pondokagug .07-12-2018 Pelepasan Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Pemasangan
5 Nikmatus Siyamah 0000685322829 [Link] RT.34 RW.12 [Link] .07-12-2018 Suharti [Link] Rp 100,000
Implant

Pemasangan
6 Ernawati 0000685094128 Dsn Pondok RT.1 RW.4 Ds. Pondokagug .07-12-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

7 Mujianah 0000685384569 [Link] RT.3 RW.14 Ds. Sukosari .10-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

8 Riki Ernawati 0000684820348 [Link] RT.21 RW.10 [Link] .10-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

9 Ragil Tia Rahayu 0000685140546 Dsn Pondok RT.4 RW.6 Ds. Pondokagung .12-12-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

Pemasangan
10 Novianti 0001972530674 [Link] RT.4 RW.14 Ds. Sukosari .13-12-2018 Implant [Link] Rp 100,000

11 Sutin 0000684695351 Dsn Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung .13-12-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

12 Nenti Indriayani 0001972530821 [Link] RT.4 RW.14 Ds. Sukosari .13-12-2018 Pelepasan Implant [Link] Rp 100,000

13 Nur Chamidah 0000110474706 [Link] RT.1 RW.1 [Link] .14-12-2018 Pemasangan IUD [Link] Rp 100,000

14 [Link] Rohmah 0000685047835 [Link].4 RW.11 [Link] .17-12-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

15 Sri Wayuni 0000684242504 [Link] RT.9 RW.4 [Link] .17-12-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

16 Dewi Ayu F 0000675794924 [Link] RT.32 RW.11 [Link] .26-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

17 Supriasih 0001538967396 [Link] RT.3 RW.1 [Link] .27-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

18 Denik Ratnasari 000197254906 Dsn Sambirejo RT.1 RW.5 Ds. Pondokagung .28-12-2018 Pemasangan IUD Elikah [Link] Rp 100,000

Jumlah Rp 865,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 865,000

19 Masroin Naidah 0000685208902 [Link] RT.19 RW.9 [Link] .28-12-2018 Pelepasan Implant Elikah [Link] Rp 100,000

20 Masitah 0000684336385 [Link] RT.14 RW.5 [Link] .28-12-2018 Pemasangan Elikah [Link] Rp 100,000
Implant

21 Sumarmi 0000684919225 [Link] RT.4 RW.2 Ds. Sukosari .28-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

22 Sri Nuryanti 0000684933041 [Link] RT.25 RW.9 [Link] .28-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

23 Alfiah 0001389381614 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .28-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

24 Nur Kholifatul 0000683668596 [Link] RT.17 RW.6 [Link] .31-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

Penanganan
25 Sriningsih 0002161490051 [Link] RT.1 RW.4 Ds. Pondokagung Inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 03-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Sumadi 0000684774729 Dsn Celep RT.2 RW.3 [Link] [Link] DHF dg Komplikasi Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RS HVA Pare 04-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Rusmiati 0001972545366 Dsn Bonjagung RT.10 RW.3 Ds. Pait Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUI Madinah 06-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
28 Ayu Karomatul 0000684759688 [Link] RT.21 RW.10 [Link] HEG dg Anemia Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] RSUI Madinah 10-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
29 Ahmad Shabri Prasodjo 0000 Dsn. Pondok RT.15 RW.7 [Link] Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RS HVA Pare 12-12-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
30 Fionna Khanza D 0000 [Link] RT.20 RW.7 [Link] Thrombocitopeni Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUD Pare 14-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
31 Siti Nurilah 0000684962188 [Link] RT.1 RW.8 [Link] Inpartu KPD Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 14-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
32 [Link] Ma'sum 0001972541441 [Link] RT.3 RW.1 Ds. Pait Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 17-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
33 Omega Febrina Valen 0000197269762 [Link] RT.2 RW.3 [Link] Thrombocitopeni Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 17-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
34 Hadrian 0001276754207 [Link] 21 Komodo 1/1 Naunu ,Fatuleu,Kupang DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi SR HVA Pare 20-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
35 Astutik 0000685188101 [Link] RT.6 RW.6 Ds. Pondokagung DHF Rujukan Ambulan dr. Santi SR HVA Pare 20-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Jumlah Rp 3,165,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP TANGGAL DX PENYAKIT JENIS PELAYANAN BIDAN YG ALASAN DI RUJUK DOKTER FASKES TUJUAN TANGGAL MRS TANGGAL DI JUMLAH [Link] DRIVER BESARAN TARIF
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,165,000

Penanganan
36 Sri W 0000684910901 [Link] RT.5 RW.2 [Link] G2 PEB Rujukan Ambulan [Link] RSUD Pare 21-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

37 Khusnul Khotimah 0000685122535 [Link] RT.1 RW.5 [Link] DHF Rujukan Ambulan Penanganan [Link] RSUI Madinah 24-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

38 Samsul Anam 0001409041067 [Link] RT.8 RW.2 Ds. Pait DHF Rujukan Ambulan Penanganan [Link] RSUI Madinah 24-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

39 Joni Handoko 0000675786958 [Link] RT.2 RW.5 [Link] Thypoid dg Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RSUI Madinah 28-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
komplikasi Lanjutan

Penanganan
40 Suharji 0000685249727 [Link] RT.10 RW.4 [Link] DHF Rujukan Ambulan [Link] S RSUI Madinah 29-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

41 Deny Rahmad Adi Prastyo 0001540262676 Dsn. Pondok RT.6 RW.6 [Link] DHF Rujukan Ambulan Penanganan [Link] S RSUI Madinah 29-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

42 Lutfi Kholisatun Nisa 0002093548026 [Link] Ringinrejo RT.5 RW.2 [Link] 05-12-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000
[Link]

43 Endang Sulistyowati 0000684423246 [Link] RT.23 RW.6 [Link] 10-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

44 Sulasianah 0001828913872 [Link] RT.15 RW.6 [Link] 10-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

45 Emi Sumiati 0000684145203 [Link] RT.4 RW.9 [Link] 11-12-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

46 Ponisih 0001972550801 Dsn. Pondok RT.5 RW.3 [Link] 11-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

47 Agniayanda Septia W 0000684169244 [Link] RT.21 RW.9 [Link] 11-12-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

48 Dina Puspasari 0000209964947 [Link] RT.23 RW.11 [Link] 12-12-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

49 Nining Hariati 0000684130397 [Link] RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000

50 Reni Setiana 0000684695709 [Link] RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

51 Nurul Hidayah 00006843514707 Dsn Rukem RT.15 RW.5 [Link] 13-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

52 Winarti 0000685155363 [Link] RT.19 RW.8 [Link] 13-12-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

53 Nurjanah 0000684924287 [Link] RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 18-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

54 Teti Aristowulan 0000683623517 [Link] RT.2 RW.1 [Link] 18-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000
 55 Yulia Mufida 0000676190103 [Link] RT.5 RW.1 [Link] [Link] 20-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

56 Rini Sulistyowati 0000684049825 [Link] RT.12 RW.5 [Link] 27-12-2018 ANC 3 Nurita [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,893,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,893,000

57 Kusnia Wulandari 0002618169243 [Link] RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 27-12-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

58 Ibtisaroh 0001038761752 [Link] RT.8 RW.3 Ds. Bayem 20-12-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

59 Aritasari 0000684561914 [Link] Utara RT.16 RW.4 Ds. Pait 27-12-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

60 Likah Mistiani 0000684625814 [Link] RT.3 RW.3 Ds. Pondokagung 31-12-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

61 Jamiatul Rohmatin 0000684812261 Dsn. Slatri RT.7 RW.2 Ds. Pait 31-12-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

62 Iumi Nasiyatin 0002369636447 Dsn. Gajah RT.30 RW.15 Ds. Kasembon 26-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

63 Umi Jamilah 0001972531337 Dsn. Kajang RT.30 RW.15 [Link] 24-12-2018 PNC 1 Suharti [Link]. Rp 25,000

Jumlah Rp 5,218,000

Malang , '02 Januari 2019

Yang Mengajukan
 [Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Jan-19

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Entin 0001860377152 Dsn Sumbersuko RT.5 RW.16 [Link] .02-01-2019 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

2 Nunung Hariyani 0000683377468 [Link] RT.35 RW.12 [Link] .03-01-2019 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

3 Munjiatun 0000684281193 Dsn Sambirejo RT.1 RW.5 Ds. Pondokagug .03-01-2019 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

4 Yun Ikhwanti 0001972530144 Dsn Sempu k RT.3 RW.1 Ds. Wonoagung .04-01-2019 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

Bongkar Pasang
5 Ismiasih 0000684126033 [Link] RT.11 RW.4 [Link] .04-01-2019 Implant [Link] Rp 100,000

6 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 Dsn Gajahrejo RT.3 RW.15 Ds. Kasembon .09-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

7 Ruwati Indahsari 0000684264971 [Link] RT.6 RW.6 Ds. Sukosari .08-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

8 Sugiati 0000683517824 Dsn Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung .11-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

9 Ismati 0000684143921 Dsn Sepudak RT.8 RW.4 Ds. Kasembon .12-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

10 Siti Nurkhanifah 0001293357767 Dsn Kepuharjo RT.8 RW.4 Ds. Kasembon .13-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

11 Khusnul Mida 0000684730798 Dsn Sepudak RT9 RW.4 Ds. Pondokagung .16-01-2019 Suntik KB [Link] Rp 15,000

12 Nur Fatukah 0001972534241 [Link] RT.23 RW.11 Ds. Kasembon .18-12-2018 Suntik KB [Link] Rp 15,000

13 Saroh Umaidah 0001038766151 [Link] RT.1 RW.1 Ds. Kasembon .19-12-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

14 Sulikah 000064785463 [Link] RT.1 RW.7 Ds. Kasembon .21-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

15 Ambarwati 0001424544322 [Link] RT.7 RW.2 [Link] .21-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000
 16 Siti Mujidah 0000684545422 [Link] RT.9 RW.4 [Link] .21-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

17 Latifatul M 0001854665853 [Link] RT.30 RW.15 [Link] .21-12-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

Pemasangan
18 Wiwik Sugiarti 0000683133928 DsnWonorejo RT.14 RW.6 Ds. Wonoagung .22-12-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

Jumlah Rp 440,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 440,000

19 Nur Romansyah 0000684575706 [Link] RT.9 RW.2 [Link] .23-01-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

20 Jumiatin 0000675362597 [Link] RT.2 RW.8 [Link] .24-01-2018 Suntik KB Suharti [Link] Rp 15,000

Bonkgar Pasang
21 Rofikatin 0000684074698 [Link] RT.30 RW.15 Ds. Kasembon .25-01-2018 Implant Suharti [Link] Rp 100,000

22 Mariati 0000675295143 [Link] RT.31 RW.11 [Link] .25-01-2018 Pasang Implant Elikah [Link] Rp 100,000

23 Khusnul Mualimah 0000684881021 [Link] RT.6 RW.5 [Link] .25-01-2018 Pasang Implant Elikah [Link] Rp 100,000

24 Vera Tia Ivanka 0000684467932 [Link] RT.11 RW.4 [Link] .26-01-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000

Shirotul Gulami
25 0000685121861 [Link] RT.19 RW.9 Ds. Kasembon .26-01-2018 Suntik KB Elikah [Link] Rp 15,000
Mahmudah

Penanganan
26 Ahmad Yunus 0000684717129 Dsn. Pondok RT.4 RW.6 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan [Link] S RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
27 Sri Wahyu Widiasih 0000110551419 Dsn Sanggrahan RT.33 RW.3 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUD Pare 05-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Sutrisno 0001900232447 [Link] RT.10 RW.3 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan [Link] PS RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 Sugeng Riyadi 0000685079919 [Link] RT.3 RW.1 Dspait DM Rujukan Ambulan Lanjutan [Link] S RSUI Madinah 09-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan RSnivI
30 Husein Farhan Aulady 0001972534667 [Link] RT.18 RW.9 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. Muhammadiyah 10-01-2019 61 N8242Dp Sumar Rp 456,000
Lanjutan Malang
Astma Aksaserbasi Penanganan
31 Kusnadi 0000110841917 [Link] RT.3RW.5 [Link] Akut Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 10-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
32 Shelvy Rismawati 0000684230433 [Link] RT.1 RW.4 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 15-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan
 Penanganan
33 Rafael Alzidan 0002455531301 [Link] RT.13 RW.5 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Lana RSUI Madinah 14-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

34 Satrimo 0000195940552 Dsn..Bejirejo rt.22rw.11 Ds. Kasembon Grade 2,GEA Rujukan Ambulan Penanganan dr. Dwi S RSUD Pare 16-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
35 Ernawati 0000684402063 [Link] RT.31 RW.11 [Link] Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 2,762,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 2,762,000

Penanganan
36 Cicik 0001038764068 [Link] RT.8 RW.3 [Link] CA Cervix Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUD Pare 19-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
37 Surya Titik Anggaraini 0000684568034 [Link] RT.1 RW.1 [Link] DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi PS RSUI Madinah 23-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
38 Sariati 0001038767073 [Link] RT.3RW.5 [Link] Serosis Hepatis Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUD Jombang 24-01-2019 31 N8242Dp Sumar Rp 276,000

Penanganan
39 Dara Ambarini Fitria 0000685211815 [Link] RT.1 RW.4 [Link] DHF Grd 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUI Madinah 18-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

40

41

[Link] Ringinrejo RT.5 RW.2 [Link]

42 Mei Haryanti 0002093548026 05-12-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000
[Link]

43 Sri Sukemti 0000684423246 [Link] RT.23 RW.6 [Link] 10-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

44 [Link] Padhilah 0001828913872 [Link] RT.15 RW.6 [Link] 10-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

45 Sri Purwaningsih 0000684145203 [Link] RT.4 RW.9 [Link] 11-12-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

46 Lina Fidiyanti 0001972550801 Dsn. Pondok RT.5 RW.3 [Link] 11-12-2018 ANC 2 Suharti [Link]. Rp 50,000

47 Oktavia Maria Margareta 0000684169244 [Link] RT.21 RW.9 [Link] 11-12-2018 ANC 1 Suharti [Link]. Rp 50,000

48 Yuli Pratiwi 0000209964947 [Link] RT.23 RW.11 [Link] 12-12-2018 ANC 3 Suharti [Link]. Rp 50,000

49 Putri Asih K 0000684130397 [Link] RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 4 Suharti [Link]. Rp 50,000
 50 Eva Marlina 0000684695709 [Link] RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 2 Elikah [Link]. Rp 50,000

51 Tunika 00006843514707 Dsn Rukem RT.15 RW.5 [Link] 13-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

52 Siti Zulaikah 0000685155363 [Link] RT.19 RW.8 [Link] 13-12-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

53 Rini Sulistyowati 0000684924287 [Link] RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 18-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

54 Teti Aristowulan 0000683623517 [Link] RT.2 RW.1 [Link] 18-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

55 Yulia Mufida 0000676190103 [Link] RT.5 RW.1 [Link] [Link] 20-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

56 Rini Sulistyowati 0000684049825 [Link] RT.12 RW.5 [Link] 27-12-2018 ANC 3 Nurita [Link]. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,316,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH [Link] BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT [Link] /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,316,000

57 Kusnia Wulandari 0002618169243 [Link] RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 27-12-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

58 Ibtisaroh 0001038761752 [Link] RT.8 RW.3 Ds. Bayem 20-12-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

59 Aritasari 0000684561914 [Link] Utara RT.16 RW.4 Ds. Pait 27-12-2018 ANC 1 Nurita [Link]. Rp 50,000

60 Likah Mistiani 0000684625814 [Link] RT.3 RW.3 Ds. Pondokagung 31-12-2018 ANC 2 Nurita [Link]. Rp 50,000

61 Jamiatul Rohmatin 0000684812261 Dsn. Slatri RT.7 RW.2 Ds. Pait 31-12-2018 ANC 3 Elikah [Link]. Rp 50,000

62 Iumi Nasiyatin 0002369636447 Dsn. Gajah RT.30 RW.15 Ds. Kasembon 26-12-2018 ANC 4 Elikah [Link]. Rp 50,000

63 Umi Jamilah 0001972531337 Dsn. Kajang RT.30 RW.15 [Link] 24-12-2018 PNC 1 Suharti [Link]. Rp 25,000

Jumlah Rp 4,641,000
 Malang , '02 Januari 2019

Yang Mengajukan

[Link] Setiawan

Puskesmas .Kasembon
 PUSKESMAS KASEMBON
BUKTI PELAYANAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

[Link] :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

[Link] :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Petugas yang merawat

(………….…………...) (………………….)

PUSKESMAS KASEMBON
BUKTI PELAYANAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

[Link] :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
[Link] :……………………….…………………………..
Tindakan :……………………….…………………………..
Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Petugas yang merawat

(………….…………...) (………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2018
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2018
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
47 31-08-2021 MEIRINA (0000684351562) Rp. 25.000,-

46 30-08-2021 POINGKAN NIA PRAMITA (0000683388617) Rp. 50.000,-

45 30-08-2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 25.000,-

44 30-08-2021 UMI DUROTUL YATIMAH (0002160462655) Rp. 50.000,-

43 29-08-2021 ANITA FITRI NURJANAH (0000684680038) Rp. 25.000,-

42 27-08-2021 LISA YULIA NAFIRIN (0002257933241) Rp. 50.000,-

41 26-08-2021 PUTRI ANJAR SARI (0000684685809) Rp. 50.000,-

40 26-08-2021 LAILI MUALIFAH (0001325279619) Rp. 50.000,-

39 26-08-2021 SITI MUSLIMAH (0002934403896) Rp. 50.000,-

38 25-08-2021 DEWI PURNAMASARI (0000675133143) Rp. 50.000,-

37 25-08-2021 RISKIANA (0000675532225) Rp. 50.000,-

36 25-08-2021 NUR ALFI SYAHRI (0000684017144) Rp. 50.000,-

35 25-08-2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 25.000,-

34 25-08-2021 DANEKHA INDRIYANI (0000684737559) Rp. 50.000,-

33 25-08-2021 SITI KHOTIMAH (0000733822942) Rp. 50.000,-

32 24-08-2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 25.000,-

31 24-08-2021 AYUNI ANTI WIJAYANTI (0000685297157) Rp. 50.000,-

30 24-08-2021 WIDYA ALFIUNITA (0000685320737) Rp. 50.000,-

29 24-08-2021 UMI MUTOMIMAH (0001541314361) Rp. 50.000,-

28 24-08-2021 SIAM NANIK SUNDARI (0002803706032) Rp. 50.000,-

27 23-08-2021 RISKIANA (0000675532225) Rp. 50.000,-

26 22-08-2021 MEIRINA (0000684351562) Rp. 50.000,-

25 22-08-2021 ULFATUN KHASANAH (0001703968751) Rp. 50.000,-

24 22-08-2021 ULFA NUR FITRIA (0002415170068) Rp. 50.000,-

23 20-08-2021 KUSTIFA AYU NURCAHYATI (0000684075262) Rp. 50.000,-

22 20-08-2021 DESI WULAN SARI (0000889605483) Rp. 50.000,-

21 20-08-2021 YUSEVA SILSILIA DEVITA PUTRI (0002803819252) Rp. 50.000,-

20 19-08-2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 25.000,-

19 16-08-2021 ARUM FITRIANA (0002842906353) Rp. 50.000,-

18 15-08-2021 PEBRIANA LEGIAWATI (0000677480387) Rp. 50.000,-

17 14-08-2021 TRISDIQIYANTI (0000675462947) Rp. 50.000,-

16 14-08-2021 ANITA SHOFIA DURIN MAKNUN (0000684836864) Rp. 50.000,-

15 13-08-2021 NUR ANDINI DWI JAYANTI (0001038767499) Rp. 50.000,-

14 13-08-2021 LUKI ERNI MUSTIKA (0001298811172) Rp. 50.000,-

13 13-08-2021 VETI SULIS TIA NINGRUM (0001972534138) Rp. 50.000,-

12 13-08-2021 FINA OTAVIA APRILIA (0001972544051) Rp. 50.000,-

11 12/8/2021 TIANSI ANJARWATI (0000675106446) Rp. 50.000,-

10 11/8/2021 ELA LISTIANA (0001839796852) Rp. 50.000,-

9 10/8/2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 50.000,-

8 10/8/2021 LI'AMAH (0000684368572) Rp. 50.000,-

7 10/8/2021 ANITA FITRI NURJANAH (0000684680038) Rp. 50.000,-

6 10/8/2021 RINA YULIANATA (0000733814807) Rp. 50.000,-

5 10/8/2021 YUYUN CANDRAWATI (0001536182717) Rp. 50.000,-

4 5/8/2021 SUGIARTI (0000684558472) Rp. 50.000,-

3 2/8/2021 NGATINI (0000683550178) Rp. 25.000,-

2 2/8/2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 50.000,-

1 2/8/2021 ULFATUL MUALIFAH (0000684855066) Rp. 50.000,-

 1 5/8/2021 684558472 SUGIARTI Rp. 50.000,-
2 2/8/2021 683550178 NGATINI Rp. 25.000,-
3 2/8/2021 684855066 ULFATUL MUALIFAH Rp. 50.000,-
4 10/8/2021 733814807 RINA YULIANATA Rp. 50.000,-
5 10/8/2021 684368572 LI'AMAH Rp. 50.000,-
6 10/8/2021 1536182717 YUYUN CANDRAWATI Rp. 50.000,-
7 11/8/2021 1839796852 ELA LISTIANA Rp. 50.000,-
8 13-08-2021 1038767499 NUR ANDINI DWI JAYANTI Rp. 50.000,-
9 13-08-2021 1972544051 FINA OTAVIA APRILIA Rp. 50.000,-
10 13-08-2021 1972534138 VETI SULIS TIA NINGRUM Rp. 50.000,-
11 13-08-2021 1298811172 LUKI ERNI MUSTIKA Rp. 50.000,-
12 14-08-2021 684836864 ANITA SHOFIA DURIN MAKNUN Rp. 50.000,-
13 14-08-2021 675462947 TRISDIQIYANTI Rp. 50.000,-
14 15-08-2021 677480387 PEBRIANA LEGIAWATI Rp. 50.000,-
15 16-08-2021 2842906353 ARUM FITRIANA Rp. 50.000,-
16 10/8/2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 50.000,-
17 19-08-2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 25.000,-
18 20-08-2021 684075262 KUSTIFA AYU NURCAHYATI Rp. 50.000,-
19 20-08-2021 2803819252 YUSEVA SILSILIA DEVITA PUTRI Rp. 50.000,-
20 22-08-2021 2415170068 ULFA NUR FITRIA Rp. 50.000,-
21 20-08-2021 889605483 DESI WULAN SARI Rp. 50.000,-
22 22-08-2021 1703968751 ULFATUN KHASANAH Rp. 50.000,-
23 24-08-2021 685297157 AYUNI ANTI WIJAYANTI Rp. 50.000,-
24 23-08-2021 675532225 RISKIANA Rp. 50.000,-
25 24-08-2021 685320737 WIDYA ALFIUNITA Rp. 50.000,-
26 25-08-2021 684737559 DANEKHA INDRIYANI Rp. 50.000,-
27 25-08-2021 675133143 DEWI PURNAMASARI Rp. 50.000,-
28 25-08-2021 684017144 NUR ALFI SYAHRI Rp. 50.000,-
29 24-08-2021 2803706032 SIAM NANIK SUNDARI Rp. 50.000,-
30 12/8/2021 675106446 TIANSI ANJARWATI Rp. 50.000,-
31 2/8/2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 50.000,-
32 25-08-2021 675532225 RISKIANA Rp. 50.000,-
33 24-08-2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 25.000,-
34 26-08-2021 684685809 PUTRI ANJAR SARI Rp. 50.000,-
35 26-08-2021 2934403896 SITI MUSLIMAH Rp. 50.000,-
36 27-08-2021 2257933241 LISA YULIA NAFIRIN Rp. 50.000,-
37 25-08-2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 25.000,-
38 26-08-2021 1325279619 LAILI MUALIFAH Rp. 50.000,-
39 10/8/2021 684680038 ANITA FITRI NURJANAH Rp. 50.000,-
40 29-08-2021 684680038 ANITA FITRI NURJANAH Rp. 25.000,-
41 30-08-2021 2160462655 UMI DUROTUL YATIMAH Rp. 50.000,-
42 30-08-2021 683388617 POINGKAN NIA PRAMITA Rp. 50.000,-
43 22-08-2021 684351562 MEIRINA Rp. 50.000,-
44 30-08-2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 25.000,-
45 31-08-2021 684351562 MEIRINA Rp. 25.000,-
46 25-08-2021 733822942 SITI KHOTIMAH Rp. 50.000,-
47 24-08-2021 1541314361 UMI MUTOMIMAH Rp. 50.000,-
48 6/8/2021 684845458 WIJI UTAMI Rp. 50.000,-