LAMPIRAN

PENYESUAIAN POS INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN

1. Outline Dokumen Perencanaan Teknis Kegiatan Skala Lingkungan

2. Outline Rencana Kerja Pelaksanaan Kegiatan Skala Lingkungan
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
TAHUN ANGGARAN 2019

KEGIATAN:
1...
………………………………………………………………………
…..
2...
JUMLAH BIAYA:
1. BPM : Rp….
……………………………….…..
2. SWADAYA : Rp.…..
………………………………...

CAKUPAN ISI :

F- F- LIST NEGATIF
RINGKASAN USULAN KEGIATAN
1 4 UJI IDENTIFIKASI DAMPAK
F-2 PERNYATAAN KONTRIBUSI F-
LAHAN 5
F- DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
RAB-
3
KESEPAKATAN SWADAYA 2
RAB- RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
1 KESEPAKATAN HARGA RAB-
F- 4
JADWAL PELAKSANAAN
Gbr GAMBAR F-
F- 6
Photo PHOTO
1. RINGKASAN USULAN KEGIATAN FORM - 1

Kabupaten/Kota :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Paket Kegiatan : No…….

1. ............................................................................ (Meter/Unit)
Jenis Kegiatan & Volume :
2. ............................................................................ (Meter/Unit)
3. ............................................................................ (Meter/Unit)

Alasan Pembangunan Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria

:
Prasarana Kekumuhan : ....................................................................... *)

Kawasan Kumuh : ……………................................

Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ……………................................

Kelurahan/Desa : ……………................................

Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan

Outcome Kegiatan :
....................... Ha ....................... Meter/Ha/KK **)

Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi :
Royong Royong Ketiga

Status
:
Tanah/Lokasi Kegiatan

Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Dipilih sesuai satuan pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan Outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.
 FORM - 2
2
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Format pernyataan kontribusi lahan Terlampir :

 Lampiran 1 Surat Pernyataan Hibah Lahan
 Lampiran 2 Surat Pernyataan Ijin Pakai
 Lampiran 3 Surat Pernyataan Ijin di Lalui
 FORM -3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini...................., .tanggal..........., bulan....................., tahun ...... bertempat

di ...................................., Kelurahan/Desa .............................. , telah dilaksanakan Rembug
Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan:..........................................
.............................................................................., oleh KSM : .....................................................
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM
tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan dan sanggup untuk
memberikan swadaya sebagai berikut:
I. DUKUNGAN SWADAYA UNTUK KEGIATAN KONSTRUKSI
Jenis Swadaya Volume Sat. Jenis Swadaya Volume Sat.
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan:
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil
b. Kepala Tukang HOK Pengangkut
c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi
Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan: 5. Dana/Uang Tunai Rp.
a. Batu Kali M3
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg
e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya
Dst
7. Konsumsi
II. DUKUNGAN SWADAYA UNTUK ESTETIKA/PERUBAHAN WAJAH LINGKUNGAN
Uraian Vol Satuan Uraian Vol Sat
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. dst
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................,.....................20....
Mengetahui, Dibuat,
Lurah/Ka. Desa, UPL/TIPP*)

(………………………………….) (.....................................)

Lampiran BA No: ___________ RAB-1

 Program Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU)
HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
Kabupaten : ___________
Kecamatan : ___________ Jenis Kegiatan : _________ Tanggal Dilaksanakan Survey :
Kelurahan/Desa : ___________ Volume : _________ No Lembar : __dari__
KSPM/Panitia : ___________ Lokasi : _________ No Lembar.....dari….
KESEPAKATAN HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
HARGA SATUAN HASIL SURVEY
HARGA SATUAN
No Uraian Tenaga Kerja Satuan [Link].-1 [Link].-2 [Link].-3 HARGA
SESUAI STANDAR
Nama :____ Nama :____ Nama :____ SATUAN
KABUPATEN (Rp) KETERANGAN
Alamat :____ Alamat :____ Alamat :____ (Rp)
Telp :____ Telp :____ Telp :____
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor HOK
2. Kepala Tukang HOK
3. Tukang HOK
4. Pekerja HOK

KESEPAKATAN HARGA
TERENDAH YANG DIPILIH
HARGA SATUAN HASIL SURVEY
HARGA SATUAN
No Uraian Tenaga Kerja Satuan [Link].-1 [Link].-2 [Link].-3 HARGA
SESUAI STANDAR
Nama :____ Nama :____ Nama :____ SATUAN Nama
KABUPATEN (Rp)
Alamat :____ Alamat :____ Alamat :____ (Rp) Toko/Pemasok
Telp :____ Telp :____ Telp :____
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

II. BAHAN/MATERIAL:
1. …………………
2. …………………
3. …………………
4. …………………

III. ALAT
1. …………………
2. …………………
3. …………………
Dst…..

*)Harga satuan sampai dilokasi kegiatan (sudah termasuk biaya transport)

..……..Tgl…………….20……
_____________________ ____________________
______________________

Mengetahui : Dibuat/Disepakati Oleh

Kades/Lurah : …………………… Diperiksa/Verifikasi Oleh : UPL/TIPP : .................................

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Kades/Lurah Jabatan : Kades/Lurah Jabatan : Kades/Lurah

Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan :

 FORM -Gbr

NATIONAL SLUMP
UPGRADING PROGRAM
(NSUP)

PROVINSI:

KAB/KOTA:

KECAMATAN:

Gambar: KEL/DESA:

1. Peta Lokasi TANGGAL:

2. Site Plan DIBUAT OLEH:

Fasilitator Teknik

3. Denah/Tampak
4. Potongan Memanjang & (………………………………...)
DIPERIKSA:
Askot Infrastruktur
Melintang
5. Gambar Detil (……………………….………)
DISETUJUI OLEH:
………….……………..

(………………………………..)
NAMA GAMBAR SKALA

NO. GAMBAR JML. LBR

(Dibuat Sesuai Jumlah Kegiatan)

 FORM – PHOTO 0%

DOKUMENTASI KEGIATAN INFRASTUKTUR

NATIONAL SLUMP
UPGRADING PROGRAM
(NSUP)

KEL/DESA:

NAMA KEGIATAN-1:

LOKASI RT/RW:

TITIK 1
0%

KOORDINAT:

NAMA KEGIATAN-2:

LOKASI RT/RW:

TITIK 1
0%

KOORDINAT:

(Dibuat Sesuai Jumlah Kegiatan)

FORM: 4
 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang di larang untuk dibiayai oleh dana BPM KOTAKU ?
N BUTIR/ITEM YA TIDAK
o
1. Pembangunan atau rehabilitas gedung kantor pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau rehabilitas rumah ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secra langsung
berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye,demokrasi,sumbangan politik,dll);
5. Kegiatan militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negative terhadap lingkungan seperti :
a. Membangun didalam dana tau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti :
Kawasan hutan lindung, Kawasan bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove),
Kawasan resapan air, Cagar alam, Suaka marga satwa, Hutan wisata, Derah pengunsian satwa,
Taman nasional, Taman wisata alam, Cagar budaya & ilmu pengetahuan, Lokasi situs purbakala,
Lokasi peninggalan sejarah;
b. Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes;
c. Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali
kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatan yang telah direview dan diberikan sertifikat
oleh bappedalda berdasarkan standar control polusi air dan udara.
d. Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan
herbisida dan produk terkait lainnya;
e. Memproduksi, memproses,pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau
produk yang mengandung tembakau.
f. Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
g. Memproduksi, penyimpanan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya-B3);
h. Kegiatan yang terkait pengololaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan, pengadaan kayu
diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
i. Pembangunan MCK, kakus/jamban tanpa septictank dan resapan;
j. Bangunan/fasilitas persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota
yang sudah ada;
k. Drainase yang belum terintegrasi dengan sistem drainase kota yang telah ada drainase tanpa
pembuangan akhir;
l. Jaringan listrik (termasuk lampu penenrangan) yang pengololaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
m. Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
n. Berdampak negatif terhadap kelestarian budayalokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang
berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hokum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak
sejalan dengan visi, misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

FORM: 5

PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

 A. RENCANA KEGIATAN
1. Nama rencana kegiatan (No/Nama Ruas) ……………………………………

2. Lokasi
a. Desa/Kelurahan a. ………………………………..
b. Kecamatan b. ………………………………..
c. Kabupaten/Kota c. ………………………………...

3. Panjang ruas Ekisting Rencana

4. Lebar
………...M ………...M
………...M ………...M

5. Keberadaan perencanaan teknis rinci (DED) a. Ada, dengan status tahun……..

b. Belum ada

6. Luas areal pengadaan tanah ………..…..Ha

7. Penggunaan pengadaan tanah
a. Permukiman padat, jumlah kk a. ……………..Ha …………………KK
b. Derah komersial b. ……………..Ha
c. Area pertanian c. ……………..Ha
d. Lain-lain (Sebutkan:……………………………….) d. ……………..Ha
8. Pengelolaan lingkungan
a. Wajib AMDAL Alasan: ………………………………..
b. Wajib UKL-UPL Alasan: ………………………………..
c. Bebas AMDAL maupul UKL-UPL cukup SPPL Alasan: ………………………………..
9. Mekanisme pengadaan tanah
a. Hibah dan perizinan a. Hibah …………....Ha
b. Izin pakai ………….…Ha
c. Izin dilalui …………….Ha
b. LARAP Konprehensip ………………Ha ………………KK
c. Konsolidasi Tanah (LC) ………………Ha ………………KK

(Lampiran Dokumen SPPL Pada Dokumen Teknis)

RAB - 2
 DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
PAKET: ……………………..

Kab/Kota :……………………….. Kel/Desa :…………………………………….

Kecamatan :……………………….. BKM :…………………………………….

No URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME

1 Jalan Paving [Link] Kijang.RT001-RW002

2 [Link] Kelinci.RT001-RW002

Poin1,2 jenis kegiatan disesuaikan dengan jumlah jenis kegiatan dalam paket

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-6
CONTOH FORMAT:

REKAPTULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

 PAKET: …………………………
Kab/Kota :…………………………………….
Kecamatan :…………………………………….
Kel/Desa :…………………………………….
BKM :…………………………………….
No NAMA PAKET PEKERJAAN SATUAN VOLUME JUMLAH HARGA
(Rp)
1 PAKET 01 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
Dst
3. Biaya Administrasi 1.500.000
TOTAL 1.500.000
Dibuat Oleh:
Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)
Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-5

RENCANA ANGGARAN BIAYA PAKET PEKERJAAN

Kab/Kota :…………………………………….
Kecamatan :…………………………………….
Kel/Desa :…………………………………….
BKM :…………………………………….
No JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA (Rp)
(Rp)
I -
1
2
3
II -
1
2
3
III Biaya Administrasi (maksimum 0,25% x Jml Biaya) 1.500.000
1 Papan nama proyek Ls 1.00 200.000 200.000
2 Administrasi kegiatan, [Link] Ls 1.00 150.000 150.000
3 Pelaporan kemajuan & akhir Ls 1.00 210.000 210.000
4 Photo copy/penggandaan Ls 1.00 150.000 150.000
5 Biaya alat tulis kantor (ATK) Ls 1.00 50.000 50.000
6 Biaya operasional (Transport, Konsumsi rapat, dll) Ls 1.00 500.000 500.000
7 Photo kegiatan (0%,25%,50%,75%,100%) Ls 1.00 200.000 200.000
8 Materai secukupnya Ls 1.00 40.000 40.000
TOTAL 1.500.000
Dibuat Oleh:
Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)
Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-4

DAFTAR HARGA SATUAN JADI PEKERJAAN

Kab/Kota :…………………………………….
Kecamatan :……………………………………. NAMA PAKET PEKERJAAN:
Kel/Desa :……………………………………. ………………………………….
BKM :…………………………………….
No JENIS PEKERJAAN SATUAN HARGA
1
2
3
4
Dst
(Harus dilampirkan semua AHSP setiap item pekerjaan)

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-3

FORMAT PEREKAMAN ANALISA HARGA SATUAN

Pekerjaan :…………………………… Kode Analisa
Satuan pembayaran :…………………………… ………………..
Harga Jumlah
No Uraian Kode Satuan Koefisien satuan harga
(Rp) (Rp)
A TENAGA
1 Pekerja L.01 OH -
2 Tukang L.02 OH -
3 Kepala tukang L.03 OH -
JUMLAH HARGA TENAGA KERJA -
B BAHAN
-
-
JUMLAH HARGA BAHAN -
C PERALATAN
-
-
JUMLAH HARGA ALAT -
D JUMLAH (A+B+C)
Ket: Mandor diasumsikan disediakan secara swadaya olek KSM

RAB-8
REKAPTULASI KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT
PAKET: ……………………………
Kab/Kota : ____________ Kelurahan/Desa : ____________
Kecamatan : ____________ BKM : ____________

VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA

No URAIAN SATUAN SWADAYA SATUAN (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5)
1. TENAGA KERJA
[Link] OH
2. Tukang OH
3. Kepala tukang OH
4. Mandor
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN
1 Semen 50Kg M3 -
2 Pasir pasang M3 -
3 Batu Kali/Belah M3 -
4 Dst -
Sub Total Bahan (2) -
3. ALAT

Sub Total Alat (3) -

4. BIAYA ADMINISTRASI (maks 1,5 juta per paket)
1. Papan nama proyek Ls 1.00 -
2. Administrasi kegiatan, [Link] Ls 1.00 -
3. Pelaporan kemajuan & akhir Ls 1.00 -
4. Photo copy/penggandaan Ls 1.00 -
5. Biaya alat tulis kantor (ATK) Ls 1.00 -
6. Biaya operasional (Transport, Konsumsi rapat, dll) Ls 1.00 -
7. Photo kegiatan (0%,25%,50%,75%,100%) Ls 1.00 -
8. Materai secukupnya Ls 1.00 -
Sub Total Administrasi (4) -
JUMLAH BIAYA (1+2+3+4) (Rp) -
*): Mandor tidak di perhitungkan pada kebutuhan dana BPM, namun dapat diakomodir pada komponen swadaya

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-7

RINCIAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT

 (MASING-MASING KEGIATAN)

Kabupaten : __________________ Kegiatan : ___________

Kecamatan : __________________ Volume : ___________
Kelurahan/Desa : __________________ Lokasi : ___________
BKM : __________________

VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA

No URAIAN SATUAN SWADAYA SATUAN (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5)

1. TENAGA KERJA
[Link] OH
2. Tukang OH
3. Kepala tukang OH
4. Mandor
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN
1 Semen 50Kg M3 -
2 Pasir pasang M3 -
3 Batu Kali/Belah M3 -
4 Dst -
Sub Total Bahan (2) -
3. ALAT

Sub Total Alat (3) -

JUMLAH BIAYA (1+2+3+4) (Rp) -

*): Mandor tidak di perhitungkan pada kebutuhan dana BPM, namun dapat diakomodir pada komponen swadaya

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

RAB-10
REKAPITULASI SWADAYA MASYARAKAT
PAKET: ……………………………………
Kab/Kota : ____________ Kelurahan/Desa : ____________
Kecamatan : ____________ BKM : ____________

VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA

No URAIAN SATUAN SWADAYA SATUAN (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4) x (5)
A. DUKUNGAN PELAKSANAAN FISIK/KONSTRUKSI
1. TENAGA KERJA -
[Link] OH -
2. Tukang OH -
3. Kepala tukang OH -
4. Mandor OH -
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN
1 Semen 50Kg M3 -
2 Pasir pasang M3 -
3 Dst -
Sub Total Bahan (2) -
3. ALAT -

Sub Total Alat (3) -

4. BIAYA ADMINISTRASI
1. Papan nama proyek Ls 1.00 -
2. Administrasi kegiatan, [Link] Ls 1.00 -
3. Pelaporan kemajuan & akhir Ls 1.00 -
4. Photo copy/penggandaan Ls 1.00 -
5. Biaya alat tulis kantor (ATK) Ls 1.00 -
6. Biaya operasional (Transport, Konsumsi rapat, dll) Ls 1.00 -
7. Photo kegiatan (0%,25%,50%,75%,100%) Ls 1.00 -
8. Materai secukupnya Ls 1.00 -
Sub Total Administrasi (4)
5. SWADAYA DANA TUNAI *)
1. Uang
Sub Total Dana Tunai (5)
6. SWADAYA TANAH/TANAMAN
1. Tanah, termasuk untuk fasilitas RTP/RTH M2 -
2. Tanaman produktif Btg/Phn -
3. Asset lainnya -
Sub Total Lahan(6) -
7. SWADAYA KONSUMSI
1. Konsumsi (The,Gula,kopi,Kue dll) Ls/Paket -
Sub Total Konsumsi (7) -
Sub Jumlah A (1 sd 7)
B. SAWADAYA UNTUK MENDUKUNG ES TETIKA/PERUBAHAN WAJAH PERMUKIMAN
1. Pot, tanaman hias/penghijauan Unit -
2. pergola, vertikal garden Unit -
3. Pengecatan dinding, mural tematik M2 -
Dll -
Sub Total B -
JUMLAH BIAYA (A+B) (Rp) -
*) Dana tunai dari swadaya masyarakat telah diakomodir pada komponen swadaya non-dana tunai
Dibuat Oleh:
Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)
Askot Infrastruktur
(……………………………….) (……………………………………)
(……………………………)
RAB-9

RINCIAN KEBUTUHAN SWADAYA

(MASING-MASING KEGIATAN)
Kab/Kota : ____________ Kegiatan: ___________
Kecamatan : __________________ Volume : ___________
Kelurahan/Desa : __________________ Lokasi : ___________
BKM : __________________
VOLUME HARGA JUMLAH BIAYA
No URAIAN SATUAN SWADAYA SATUAN (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (6)=(4) - (5) (7) (9)=(6) x (7)
A. DUKUNGAN PELAKSANAAN FISIK/KONSTRUKSI
1. TENAGA KERJA -
[Link] OH -
2. Tukang OH -
3. Kepala tukang OH -
4. Mandor OH -
Sub Total Tenaga Kerja (1) -
2. BAHAN
1 Semen 50Kg M3 -
2 Pasir pasang M3 -
3 Dst -
Sub Total Bahan (2) -
3. ALAT -

Sub Total Alat (3) -

4. BIAYA ADMINISTRASI
1. Papan nama proyek Rp -
2. Administrasi kegiatan, [Link] Rp -
3. Pelaporan kemajuan & akhir Rp -
4. Photo copy/penggandaan -
5. Biaya alat tulis kantor (ATK) Rp -
6. Biaya operasional (Transport, Konsumsi rapat, dll) Rp -
7. Photo kegiatan (0%,25%,50%,75%,100%) Rp -
8. Materai secukupnya Rp -
Sub Total Administrasi (4)
5. SWADAYA DANA TUNAI *)
1. Uang
Sub Total Dana Tunai (5)
6. SWADAYA TANAH/TANAMAN
1. Tanah, termasuk untuk fasilitas RTP/RTH M2 -
2. Tanaman produktif Btg/Phn -
3. Asset lainnya -
Sub Total Lahan(6) -
7. SWADAYA KONSUMSI
1. Konsumsi (The,Gula,kopi,Kue dll) Ls/Paket -
Sub Total Konsumsi (7) -
Sub Jumlah A (1 sd 7)
B. SAWADAYA UNTUK MENDUKUNG ES TETIKA/PERUBAHAN WAJAH PERMUKIMAN
1. Pot, tanaman hias/penghijauan Unit -
2. pergola, vertikal garden Unit -
3. Pengecatan dinding, mural tematik M2 -
Dll -
Sub Total B -
JUMLAH BIAYA (A+B) (Rp) -
*) Dana tunai dari swadaya masyarakat telah diakomodir pada komponen swadaya non-dana tunai
Dibuat Oleh:
Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)
Askot Infrastruktur
(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)
FORM -
6
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
 PAKET: ………………………

Kab/Kota :……………………….. Kel/Desa :…………………..

Kecamatan :……………………….. BKM :…………………..

No URAIAN JML BOBOT DURASI JADWAL PELAKSANAAN

PEKERJAAN SATUAN VOLUME BIAYA (%) MINGGU (MINGGU KE) KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 dst
I. Kegiatan…………
…
1
2
3
4

Dst

II. Kegiatan…………
….

Dst

JUMLAH - 100.000

Dibuat Oleh:

Diverifikasi Oleh : Fasilitator Teknik : UPL/TIPP*)

Askot Infrastruktur

(……………………………….) (……………………………………) (……………………………)

 SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN
PAKET PEKERJAAN:………………….
(Disusun Sesui Jenis Kegiatan)

FORM – V.1

LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN PAKET:……………………………
 PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
1. Apakah bangunan utama dan
pelengkapdari prasarana sudah direncanakan
(minimal untuk menjamin keamanan bagi
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
2. Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan
lokal?
3. Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri
Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan
perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam)
diupayakan menggunakan mesin gilas/pemadat);
4. Apakah desain sudah mempertimbangkan
pencapaian manfaat dari prasarana
(setelah bangunan selesai dapat langsung
bermanfaat), khususnya prasarana seperti Air
Bersih, Drainase, dll;

5. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap

prinsip pada bangunan tersebut;

JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Rekomendasi Hasil Verifikasi
No Nama Yang Memverifikasi Tandatangan
*)

1 Askot Infrastruktur 1) LAYAK

2) LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN
(....................................) 3) TIDAK LAYAK

2 Satker/PPK/Pokja PKP*)

(.......................................)

FORM – V.2
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
Pada hari ini .....................................tanggal .......................bulan……............tahun ............telah
dilaksanakan verifikasi kelayakan kegiatan Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan
skala prioritas.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut:

Rekomendasi
No Uraian Kegiatan Kelayakan
1. Nama Paket pekerjaan
2. Jenis Kegiatan
3. Lokasi
LAYAK untuk dilaksanakan
4. Volume sesuai ketentuan Program
Nilai Kegiatan KOTAKU
a. BPM: Rp
5.
b. Swadaya : Rp
c. TOTAL (a+b) : Rp

Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V.1).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................,Tgl. . ................... 20.......

Tim Verifikasi :

Satker/PPK/Pokja PKP*) Askot Infrastruktur

(.................................) (.................................)
 PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA KSM/PANITIA :
………………………………………………………………………..
KELURAHAN :

KEGIATAN:
1...
………………………………………………………………………
…..
2...

JUMLAH BIAYA:
1. BPM : Rp….
……………………………….…..
2. SWADAYA : Rp.…..
………………………………...

CAKUPAN ISI :
1) RINGKASAN KEGIATAN
6) RENCANA PENGADAAN
2) DAFTAR TENAGA KERJA
7) ORGANISASI PELAKSANAAN
3) BA. KESEPAKATAN HARGA & SWADAYA PEKERJAAN

4) REKAPITULASI KEBUTUHAN UPAH/BAHAN/ALAT 8) RENCANA PENGELOLAAN DAMPAK

SELAMA KONSTRUKSI
5) KEBUTUHAN UPAH/BAHAN/ALAT PERJENIS
KEGIATAN
 FORM - 1

1. RINGKASAN USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Paket Kegiatan : No…….

4. ............................................................................ (Meter/Unit)
Jenis Kegiatan & Volume : 5. ............................................................................ (Meter/Unit)
6. ............................................................................ (Meter/Unit)

Alasan Pembangunan Upaya menyelesaikan permasalahan kekumuhan, khususnya pada Kriteria

:
Prasarana Kekumuhan : ....................................................................... *)

Kawasan Kumuh : ……………................................

Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ……………................................

Kelurahan/Desa : ……………................................

Luas Delineasi Kaw. Kumuh Outcome Pelayanan Kegiatan

Outcome Kegiatan :
....................... Ha ....................... Meter/Ha/KK **)

Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi : Royong Royong Ketiga

Status
:
Tanah/Lokasi Kegiatan

Keterangan :
Tanda : *) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : **) Dipilih sesuai satuan pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan Outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.

DAFTAR CALON TENAGA KERJA KONSTRUKSI

 TK - 1

Provinsi : …………………. Kelurahan/Desa : …………………

Kota/Kabupaten : …………………. Nama KSM/Panitia : …………………
Kecamatan : …………………. Nama & Volume Kegiatan : …………………

No. Sumber Dana Tanda Tangan

Uru Nama Umur Alamat Swadaya BDI KOTAKU Cap Jempol Jari
t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan : L : Laki-Laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..............................) (...............................) (...........................)

FORM - 7
DAFTAR RENCANA PENGADAAN
Kabupaten : __________ No. RAB : _________
Kecamatan : __________ Jenis Kegiatan : _________
Kelurahan/Desa : __________ Volume : _________
Nama KSM : __________ Lokasi : _________

No Uraian jenis/item pengadaan Volume Jumlah biaya Metode Nama Waktu

dan (Rp x 100,.) pengadaan Toko/Pemasok Pelaksanaan
satuan Alamat/No. Telp

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..............................) (...............................) (...........................)

STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN

FORM -8
(KSM/Panitia)

KSM/PANITIA
Ketua

Sekretaris
 BENDAHARA PELAKSANA
LOGISTIK
LAPANGAN

Ketua Ketua
Regu Kerja - 1 Regu Kerja - 2

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja-1
7. Ketua Regu Kerja-2
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN (SPPD-L)

Diverifikasi Oleh : National Slum Upgrading
Diverifikasi Oleh : Program (NSUP)
Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

Proyek : NSUP Tahun Anggaran 20191)

(………………………..) (………………………..) (………………………..)
Paket Perjanjian Kerja : Nama Pekerjaan/Kegiatan .................................................................2)

Nomor SPPD-L :............................................................................................................. 3)

Berdasarkan:
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) antara LKM dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satker................................... 4), Nomor: .......................................tanggal ................................. 5)

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama :......................................... 6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .................... 7)
Desa/Kelurahan : ................................,8) Kecamatan,........................Kabupaten/Kota
.............................Provinsi..................................
Alamat : ......................................9)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di
Notaris............................ , tanggal........................................... 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................11)
Jabatan : Ketua KSM*) .....................................12)
Alamat : ................................................................13)
Desa/Kelurahan ............................, Kecamatan ..........................., Kabupaten/Kota ....................
Provinsi ...........................14)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan disyahkan/dicatatkan pada
buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk................15),
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-hal sebagai
berikut:
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan,yaitu:
Nama Paket/Jenis Pekerjaan:............................................................................................16)
Lokasi:..................................................................................................................17)

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari
Perjanjian Kerja ini, yaitu:
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Pedoman Umum dan POS Infrastruktur Skala Lingkungan
(3) Dokumen Perencanaan Teknis Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil verifikasinya) sebagai
lampiran SPPD-L ini;
(4) Dokumen Proposal Rencana Kerja KSM, sebagai lampiran SPPD-L ini;
(5) Adendum, bila ada
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak
Tanggal Mulai Kerja, adalah ........................18) (............................19) hari kalender kerja).

3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yang
bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.

PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini, sebagaimana
dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Perencanaan Teknis Paket Pekerjaan untuk
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA, sebesar: Rp......................... (...........................Rupiah)20) tanpa Pajak
Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambar kerja
dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.

5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian dan
kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau mandor), tenaga
kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke atau dari lapangan dan di
dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat
permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan,
penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.

(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan spesifikasi
teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik oleh Konsultan
Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidak mungkin
dilakukan.

(3). Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura atau lainnya,
dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan kegiatan sebelumnya;

(4). Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telah
dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuai perintah
yang disampaikan oleh Fasilitator.

(5). Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;

(6). Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporan akhir
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photo-photo
kegiatan.

(7). Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUAtidak bersedia ataupun
secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkan kembali sisa dana
tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.

5.3. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan pada
waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutu konstruksi
dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal ini selanjutnya secara harian
akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).

5.4 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan umum
perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.

PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN

6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakandalam 2 (dua) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;

6.2. Tahap Pertama sebesar 60% dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah
penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK PERTAMA
 mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rekening Buku Tabungan KSM dan
Rencana Penggunaan Dana (RPD);

6.3. Tahap Kedua sebesar 40% dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah mencapai
minimum sebesar 50% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD) dan Laporan
Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Seluruh Kegiatan
Fisik.

PASAL 7
SANKSI

7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau Satker/PPK, apabila PIHAK
KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanya
penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa
penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana
dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan Umum
Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN

8.1. Setelah pekerjaan selesai 100%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifi kasi Pekerjaan.

8.2. Hasil Serti fi kasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah
pihak dan Tim Korkot ini dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan prasarana
yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para
Pihakharus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang
harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian yang
tidakdapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak
tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan
tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi,
gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila
dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak atau
salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan
atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan disengaja
dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal sebagai
berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B)
menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan
dalam proyek.
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan memaksa
tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
11.1 Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang
timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atau perselisihan
yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini.
11.2 Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat menyelesaikan melalui
ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga),
terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

.....................................,..................201..... 21)

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KOORDINATOR BKM................... 22) KETUA KSM.......................... 24)

(........................................) 23) (.....................................) 25)

MENGETAHUI KONSULTAN MANAJEMEN WILAYAH (KMW)/KORKOT

(..............................................) 26)

*Materai 6000 pihak pertama pada SPPD-L 1 & materai 6000 pada SPPD-L 2
KETERANGAN :
1) = Tahun Anggaran Pelaksanaan Paket Pekerjaan
2) = Nama Pekerjaan/Paket Pekerjaan yang akan dilaksanakan
3) = Nomor Perjanjian Kerja
4) = Nama Kab/Kota Lokasi Kegiatan
5) = Nomor dan Tanggal SPK BKM dengan PPK
6) = Nama Koordinator BKM bersangkutan
7) = Nama BKM bersangkutan
8) = Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi Lokasi Kegiatan
9) = Alamat BKM
10) = Nomor dan Tanggal Pengesahan Notaris dari BKM
11) = Nama Ketua KSM
12) = Nama KSM
13) = Alamat Sekretariat KSM
14) = Lokasi Kegiatan/Prasarana Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota
15) = Nomor Induk/Registari KSM yang tercatat dibuku Registrasi BKM
16) = Nama Paket Pekerjaan/Kegiatan KSM
17) = Lokasi Kegiatan/Prasarana RT/RW/Dusun
18) = Tanggal Mulai Kerja yang sama dengan tanggal penandatangan perjanjian ini
19) = Jumlah hari kalender pelaksanaan pekerjaan
20) = Jumlah Nilai BPM dalam angka dan huruf
21) = Tempat dan Tanggal Perjanjian dibuat
22) = Nama BKM
23) = Nama Koordinator BKM
24) = Nama KSM
25) = Nama Ketua KSM
26) = Nama Yang Mewakili KMW (Korkot)
 FORM - RPD
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
KSM/PANITIA

KAB/KOTA : ………………………
KECAMATAN : ……………………… Nama Paket : ……………………….
KEL/DESA : ………………………
KSM/PANITIA : ……………………..

No URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA SESUAI RPD TAHP-1 RPD TAHP-2

SPPD-L (Rp) (70%) (30%)
1. Kegiatan……Vol……RT/RW……
Upah Tenaga Kerja
Material Bahan
Alat
2. Kegiatan……Vol……RT/RW……
Upah Tenaga Kerja
Material Bahan
Alat
3. Kegiatan……Vol……RT/RW……
Upah Tenaga Kerja
Material Bahan
Alat
4. Biaya Administrasi
JUMLAH TOTAL

……………………………, …………………….20……

Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Fasilitator KSM/Panitia

(................................) (.................................)
 Lampiran 1 :
SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ...........………………………………….. T/RW/Dusun:…………………………........
Desa/kelurahan : ……………………….. Kabupaten/Kota ……………......
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………...
Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk tanah untuk dimanfaatkan pembangunan............................bagi kepentingan masyarakat
umum.

Nama Kegiatan : .........................................................

Lokasi tanah : .........................................................
Luas tanah yang disumbangkan : .........................................................
Luas tanah sisa : .........................................................
Nilai aset lain yang disumbangkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.
........., .....................2016

Yang Memberi Hibah Tanah, Yang Menerima Hibah Tanah Atas Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa
Pemilik tanah

Materai 6000

(-------------------------------------) (-----------------------------------)
Mengetahui,
Camat sebagai PPAT

(--------------------------------------)
Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas ( arah
mata angin)
 Lampiran 2 :
SURAT PERNYATAAN IZIN PAKAI TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ............………………………………….. RT/RW/Dusun:………………………….........
Desa/kelurahan : …………………….. Kabupaten/Kota ……………………………………………….........
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………...
Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia meminjamkan
tanah dan aset lain kepada Pemerintah Kelurahan/Desa …….............. (sebutkan) untuk kegiatan
pembangunan............................ selama................................ tahun bagi kepentingan masyarakat umum.

Lokasi tanah : .........................................................

Luas tanah yang dipinjamkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,......................2016

Yang Memberi Izin Pakai Tanah, Yang Menerima Izin Pakai Tanah Atas Nama
Pemilik Tanah Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa

Materai 6000

(--------------------------------) (---------------------------------)

Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas ( arah
mata angin)
 Lampiran 3 :
SURAT PERNYATAAN IZIN TANAH DILEWATI

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP : …………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : .............…………………………………..RT/RW/Dusun:……………………………………….
Desa/kelurahan :……………………….. Kabupaten/Kota ……………………………………………….........

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:………………………………
Tanggal ………............ dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia
tanahnya dilewati fasilitas/pembangunan ........................................yang dibangun oleh Pemerintah
Kelurahan/Desa ...................... untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum.

Lokasi tanah : .........................................................

Luas tanah yang dipinjamkan : .........................................................
Penggunaan tanah saat ini : .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., ...................2016

Yang Memberi Izin Tanah Dilewati, Yang Menerima Izin Tanah Dilewati Atas Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa

Materai 6000

(--------------------------------) (---------------------------------)

Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampiran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah :
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi yang jelas ( arah
mata angin)