PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLIPAR I
Jalan Nglipar-Wonosari Km 1, Nglipar, Gunungkidul 55852
Telepon : 082241601837, E-mail : puskesmasnglipar1@[Link]
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 800 /
1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Plt Kepala UPT Puskesmas Nglipar I
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Hidayat Rakhmatullah, AMK NIP.19690517 199101 1 002
3 Pangkat/ Golongan Penata TK I / III d
Jabatan Perawat Penyelia UPT Puskesmas Nglipar I
4 Maksud Perjalanan Dinas Dari : UPT Puskesmas Nglipar I
Ke : Dusun Kedungranti, Desa Nglipar
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6 Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
17 Mei 2020
7 Maksud perjalanan dinas Contact Tracing ODP / OTG Covid 19
8 Nama Pengikut Irma Arofah N, [Link] Budi Isti Winarni, AMK
Kismi Suljana, [Link]
9 Pembebanan Anggaran BOK, mata anggaran [Link].001
10 Tanda tangan pemegang Plt Kepala UPT Puskesmas Nglipar I
Hidayat Rakhmatullah, AMK dr. Nurul Hayati Roisah.
NIP.19690517 199101 1 002 NIP. 19831018 201502 2 001
Tiba di : Dusun Kedungranti, Desa Nglipar Berangkat dari : Dusun Kedungranti, Desa Nglipar
Tanggal : 17 Mei 2020 Ke : UPT Puskesmas Nglipar I
Kepala : Pada tanggal : 17 Mei 2020
Kepala
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut Nglipar, 17 Mei 2020
diatas benar-benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk Plt Kepala UPT Puskesmas Nglipar I
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
dr. Nurul Hayati Roisah.
NIP. 19831018 201502 2 001
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tertanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan yang bertanggungjawab,berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita kerugian atas kesalahan,
kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran surat edaran mentri keuangan tertanggal 30 April 1974 Nomor B.296/2/i/4/1974
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL
UPT PUSKESMAS NGLIPAR I
JL. NGLIPAR-WONOSARI KM 1, NGLIPAR KABUPATEN GUNUNGKIDUL
SURAT PERINTAH TUGAS
NO :
Diperintahkan kepada :
Nama : Hidayat Rakhmatullah, AMK
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : Penata TK I / III d
Tujuan : Dusun Kedungranti, Desa Nglipar
Lama melaksanakan tugas : 1 (satu) hari 17 Mei 2020
Perjalanan dinas dilakukan dengan : Kendaraan roda dua
Pelaksanaan tugas dibiayai dengan anggaran : BOK, mata anggaran [Link].001
Maksud dan tugas : Contact Tracing ODP / OTG Covid 19
Keterangan lain-lain : Pengikut/peserta :
Irma Arofah N, [Link]
Kismi Suljana, [Link]
Budi Isti Winarni, AMK
Penanggungjawab Yang memberi perintah
Plt Kepala Puskesmas Nglipar I
Hidayat Rakhmatullah, AMK dr. Nurul Hayati Roisah.
NIP.19690517 199101 1 002 NIP. 19831018 201502 2 001
SPPD No :
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Nglipar I
Pada tanggal : 0
ke : Dinas Kesehatan Kab. Gunungkidul
Kepala
dr. Diah Prasetyorini M Sc
0
Dinas Kesehatan Kab. Gunungkidul Berangkat dari : Dinkes Kab. Gunungkidul
II Tiba di : Dinkes Kab. Gunungkidul Ke : UPT Puskesmas Nglipar I
Pada tanggal : 0 Pada tanggal : 0
Kepala Kepala
III Berangkat dari : Dinkes Kab. Gunungkidul
Tiba di : Dinkes Kab. Gunungkidul Ke : UPT Puskesmas Nglipar I
Pada tanggal : 25 Februari 2019 Pada tanggal : 25 Februari 2019
Kepala
IV Berangkat dari : Desa Kedungkeris
Tiba di : Desa Kedungkeris Ke : UPT Puskesmas Nglipar I
Pada tanggal : 27 Februari 2019 Pada tanggal : 27 Februari 2019
Kepala
Tiba kembali di : UPT Puskesmas Nglipar I
Pada tanggal : 0
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya
Kepala
dr. Diah Prasetyorini M Sc
0
VI Catatan lain lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan Keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS
PADA TANGGAL : 17 Mei 2020 (1 hari)
DALAM RANGKA : Contact Tracing ODP / OTG Covid 19
PUSKESMAS : Nglipar I
Biaya tiap Jml. Uang yg
NO NAMA GOL Jml. OH Tanda tangan
OH (Rp) diterima (Rp)
1 Hidayat Rakhmatullah, AMK III /d 1 Rp 50,000 Rp 50,000 1
2 Irma Arofah N, [Link] 1 Rp 50,000 Rp 50,000 2
3 Kismi Suljana, [Link] III /d 1 Rp 50,000 Rp 50,000 3
4 Budi Isti Winarni, AMK 1 Rp 50,000 Rp 50,000 4
Jumlah 4 Rp 200,000
Yang membayarkan
Lusia Winarti Amd. Gigi
NIP.19680918 198902 2 001
DAFTAR HADIR
PEMANTAUAN ODP/ PDP COVID-19 OLEH PUSKESMAS NGLIPAR 1
BULAN MEI 2020
NO. NAMA PETUGAS JABATAN
7/5/2020 8/5/2020 9/5/2020
1 Hidayat Plt Kepala Puskesmas 1 1 1
Rakhmatullah, AMK Nglipar 1
Irma Arofah N,
2 Perawat Gigi 2 2 2
[Link]
3 Budi Isti Winarni, Perawat 3 3 3
AMK
4 Err:509 Perawat 4 4 4
5 Err:509 Pengelola obat 5 5 5
ADIR
OLEH PUSKESMAS NGLIPAR 1
2020
TANDATANGAN
10/5/2020 11/5/2020 12/5/2020 13/5/2020 7/5/2020 8/5/2020 9/5/2020 ###
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5
Mengetahui
Plt Ka. Puskesmas Nglipar I
dr. Nurul Hayati Roisah
NIP. 198310182015022001
### ### 13/5/2020
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5