PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMURUP
KECAMATAN AIR HANGAT BARAT
Jl. Raya Semurup Kode Pos 37161
KARTU IGD
[Link]/INDEK ALERGI
NO. BPJS
Tanggal Masuk IGD : …………………………………. Jam : WIB
Nama : ………………………………….
Tanggal Lahir / Umur : …………………………………. Laki-laki Perempuan
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telepon : …………………………………..
Penanggung Jawab Pasien : ……………………………………
KEDATANGAN : Sendiri / Rujukan : .……………………………………………
Pengantar : Petugas Kesehatan / Polisi / ………………
Permintaan Visum et Repertum : Ya / Tidak
TRIAGE STATUS : Merah Kuning Hijau Hitam
1. Keadaan Umum : Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Keadaan : CM Apatis Sopor Koma
3. Pernafasan : Normal Sesak Sumbatan Jln Nafas Tidak Bernafas
4. Sirkulasi : Nadi Normal Aritmia Henti Jantung Perdarahan
TRAUMA o Kecelakaan Lalu Lintas o Penganiayaan o Luka Bakar
o Kec. Kerja o Gigitan o …………………..
o Kec. RT o Intoksikasi o …………………..
(S) Anamnese :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit :
(O) Pemeriksaan Fisik :
T: / mmHg N: x/mnt S: °C R: x/mnt
BB : kg TB : cm
Scala GCS : E : ……….. V : ………. M : ………
Kepala : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Thorax : ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
Ekstrimitas : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(A) Diagnose :
ICD X : Kode :
(P) Terapi :
Status Lokasi
Dokter Perawat
( ) ( )