KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN K/0/PIK-R/20

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R)

5 2 0 4 2 5 5 0 0 3
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : SMP 1 TARANO
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. LINTAS SUMBAWA - BIMA
b. Desa/Kelurahan : LABUHAN AJI 2 0 0 3

c. Kecamatan : TARANO 2 5

d. Kabupaten/Kota : SUMBAWA 0 4

e. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 5 2

3. BASIS : JALUR PENDIDIKAN JALUR MASYARAKAT

V 1. SMP/Setara 1. Organisasi Keagamaan
2. SMA/Setara 2. LSM/Organisasi Kepemudaan/Organisasi Kemasyarakatan
3. Perguruan Tinggi

4. PENGELOLA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD V 4. Lainnya KEPSEK
b. Nama : TONI BUDIANTARA

5. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 421.3/083/SMP 1 Tanggal 31-August-2020

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat V 3. PD KB V 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD V 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ya V 2. Tidak

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

C. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA PIK R

MATERI PIK R KETERSEDIAAN SARANA PIK R KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Kesehatan Remaja 1. Ruang Sekretariat V

a. Pubertas V 2. Papan Nama V

b. Seksualitas V 3. Ruang Khusus Konseling V
c. Reproduksi V 4. Pedoman Pengelolaan PIK R V
d. Kesehatan dan Gizi Remaja V 5. Modul Fasilitator PIK R “Rencanakan Masa V
e. Perilaku Beresiko V 6. Buku Pegangan PS “Rencanakan Masa Depanmu” V
f. Tindakan Berbahaya V 7. Modul PS “Tentang Kita” V
2. Perencanaan Berkeluarga 8. Lembar Balik V
a. Persiapan Pernikahan V
9. Leaflet V
b. Perkembangan Keluarga V
10. Poster V
c. Pengasuhan Keluarga Sehat V
11. GenRe Kit V
3. Life Skill
12. Buku Komik Berseri V
a. Soft Skill V
13. Lainnya V
b. Hard Skill V
4. Lainnya V a. ...........................................
b. ...........................................
a. ........................................... c. ...........................................
b. ...........................................
c. ...........................................
D. MITRA

MoU/PKS BENTUK KERJASAMA

NO. NAMA MITRA
(V) Jika Ya Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain
1

E. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode) ( NIK ) (V) Jika Ya

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 FARRAZ FAUZY

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 TRI FAIZ AKBAR

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 RIPALDI

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 DEWI PURNAMASARI

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 RISMA MAWARDA

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 ISPA YANTI

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 AMINASTRI

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 DESWITA LATIFA

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 AIDIL HAMIDI

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 PINGKAN JULIANA

11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 TONI BUDIANTARA

KODE JABATAN

1 : Pembina 3 : Sekretaris 5 : Bidang Data dan Informasi 7 : Pendidik Sebaya (PS)

2 : Ketua 4 : Bendahara 6 : Pengembangan SDM 8 : Konselor Sebaya (KS)

Tarano, 06-January-2021
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

TONI BUDIANTARA PINGKAN JULIANA

( .......................................................................) ( ...............................................................)