PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 159 Ciwaktu Tlp. (0254) 221061 Serang – Banten

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800 / / 06 - SPPD / XII / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Hj. Eneng Solehah, [Link] / 19691204 199101 2 004

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Penata Tingkat I / III D

b. Jabatan / Instansi Bidan / UPTD. Puskesmas Curug

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Rujukan Persalinan BPJS

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Curug

b. Tempat tujuan b. RS Kencana
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 5 Januari 2022

8 Pengikut : NIP Keterangan

1. Eli Heryani, [Link] 19680804 199003 2 014 Bidan

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 5 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Neneng Nasutiowati, SKM, MM

NIP. 19720911 199203 2 005
 I. Berangkat dari : UPTD. Puskesmas Curug
Ke : RS Kencana
Pada tanggal : 5 Januari 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Neneng Nasutiowati,SKM, MM
NIP. 19720911 199203 2 005
Tiba di : RS Kencana Berangkat dari : RS Kencana
Pada tanggal : 5 Januari 2022 Ke : UPTD Puskesmas Curug
Pada tanggal : 5 Januari 2022

( .................................................) ( .................................................)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( .................................................) ( ................................................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( ..................................................) ( .................................................)
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( .................................................) ( .................................................)
NIP. NIP.
VI Tiba di : UPTD. Puskesmas Curug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 5 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang di

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Neneng Nasutiowati,SKM, MM Neneng Nasutiowati,SKM, MM

NIP. 19720911 199203 2 005 NIP. 19720911 199203 2 005

VII Catatan Lain – lain :

VIII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.