PCOS (Polycystic ovarian syndrome)

A. Patofisiologi
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) atau sindrom ovarium polikistik
adalah suatu keadaan endokrinopati atau gangguan hormonal di mana seorang
perempuan mengalami gangguan produksi dan metabolisme androgen. PCOS
adalah salah satu gangguan endokrin yang paling umum terjadi pada perempuan
usia reproduktif. Berbeda dengan PCO (polycystic ovaries) atau ovarium
polikistik, PCOS tidak selalu disertai dengan kista multipel pada ovarium. PCOS
dapat disebabkan oleh gangguan dari aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (HHO).
PCOS biasanya ditandai dengan disfungsi ovulasi (oligoovulasi/anovulasi), tanda-
tanda kelebihan androgen (hirsutisme), dan kista multipel pada ovarium.
Perempuan dengan PCOS biasanya juga mengalami dislipidemia dan resistensi
insulin. Diagnosis PCOS dapat ditegakkan menggunakan pemeriksaan kadar
hormon dan radiologi untuk melihat gambaran kista
Patofisiologi dari PCOS (Polycystic Ovarian Syndrome) belum
sepenuhnya dimengerti, terutama mengenai di mana sebenarnya letak gangguan
primernya. Ovarium, kelenjar adrenal, hipotalamus, hipofisis, dan jaringan yang
sensitif terhadap insulin berperan dalam patofisiologi PCOS.

Resistensi Insulin, Hiperinsulinemia, Serta Obesitas

PCOS berhubungan dengan resistensi insulin perifer serta
hiperinsulinemia, dan obesitas memperkuat derajat abnormalitas kedua kondisi
tersebut. Resistensi insulin menyebabkan hipersekresi insulin kompensatorik
untuk menjaga kondisi normoglikemik. Resistensi insulin pada PCOS dapat
disebabkan kerusakan pada jalur persinyalan reseptor insulin. Selain itu, resistensi
insulin ini juga diketahui memiliki hubungan dengan adiponektin, hormon yang
dihasilkan adiposit yang mengatur metabolisme lipid dan kadar glukosa. Kondisi
hiperinsulinemia mendorong produksi androgen dari ovarium dan dari kelenjar
adrenal. Kadar insulin yang tinggi juga menekan produksi hormon SHBG (sex
hormone binding globulin) yang diproduksi di hati. Kondisi ini turut
memperburuk hiperandrogenemia karena meningkatkan proporsi androgen yang
bersirkulasi bebas.

Peningkatan LH (Luteinizing Hormone)

Faktor lain yang mendorong produksi androgen dari ovarium adalah kadar
LH (luteinizing hormone) yang tinggi dalam jangka waktu yang lama pada
perempuan dengan PCOS. Peningkatan LH yang berlebihan ini diduga merupakan
hasil dari peningkatan frekuensi pulsasi GnRH dari hipotalamus. Lingkungan
hormonal yang abnormal inilah juga mungkin mengakibatkan perkembangan
folikel yang tidak sempurna sehingga menghasilkan morfologi ovarium polikistik.

Patofisiologi PCOS. Sumber: Openi, 2010.

Gambar: Patofisiologi terjadinya PCOS berhubungan dengan perubahan hormon
androgen dan insulin. Manifestasi dari perubahan tersebut tidak saja menimbulkan
gangguan fisik namun juga psikososial.
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk melihat adanya pertumbuhan rambut
berlebih atau adanya jerawat yang parah. Pemeriksaan fisik ini juga termasuk
pemeriksaan dalam untuk memeriksa organ reproduksi wanita.
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan, dokter akan melakukan pemeriksaan
penunjang yang meliputi:
 Tes darah, untuk memeriksa kadar hormon androgen, tes toleransi
terhadap gula darah, dan kadar kolestrol yang sering kali meningkat pada
penderita PCOS.
 USG panggul, untuk memeriksa ketebalan lapisan rahim pasien dengan
bantuan gelombang suara.
Jika penderita sudah dipastikan menderita PCOS, maka dokter akan melakukan
sejumlah tes lain untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi akibat
PCOS.

C. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan modifikasi gaya hidup,
medikamentosa, pembedahan, dan terapi adjuvant. Penatalaksanaan Polycystic
Ovarian Syndrome (PCOS) lini pertama meliputi modifikasi gaya hidup, seperti
diet dan olahraga. Tata laksana farmakologis dibutuhkan untuk kondisi gangguan
metabolik, anovulasi, hirsutisme, dan ketidakteraturan menstruasi. Obat-obatan
untuk kondisi tersebut mencakup kontrasepsi
oral, metformin, prednison, leuprolide, clomiphene, dan spironolactone. Terapi
bedah dilakukan terutama untuk memulihkan ovulasi dan biasanya digunakan
sebagai salah satu terapi infertilitas pada penderita PCOS yang ingin hamil.
Pada Oktober 2013, The Endocrine Society, Amerika Serikat menerbitkan
pedoman untuk diagnosis dan tata laksana PCOS. Berikut adalah rangkuman
pedoman tersebut:
 Kriteria Rotterdam dipakai untuk mendiagnosis PCOS (terdapat dua dari
tiga kriteria: hiperandrogenisme, disfungsi ovulasi, dan ovarium
polikistik).
  Pada remaja dengan PCOS dengan gejala klinis hiperandrogenisme,
kontrasepsi oral dan metformin adalah terapi pilihan.
 Perempuan pasca menopause tidak memiliki fenotip PCOS yang
konsisten.
 Eksklusi gangguan lain yang juga menyebabkan hiperandrogenisme
seperti penyakit kardiovaskuler, diabetes, kanker endometrium, gangguan
mood, dan gangguan tidur obstruktif (obstructive sleep apnea/OSA).
 Untuk gangguan menstruasi dan hirsutisme/acne, kontrasepsi hormonal
menjadi terapi lini pertama.
 Untuk infertilitas, clomiphene adalah terapi lini pertama.
 Untuk gangguan metabolik/glikemik dan untuk memperbaiki
ketidakteraturan menstruasi, metformin sangat menguntungkan.
 Penggunaan metformin terbatas atau tidak menguntungkan dalam
mengobati hirsutisme, acne, atau infertilitas.
 Secara keseluruhan, thiazolidindione memiliki rasio risk-benefit yang tidak
menguntungkan.
 Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk memastikan peran dari
pengurangan berat badan dan penggunaan statin (misal simvastatin atau
atorvastatin) pada pasien PCOS.

Modifikasi Gaya Hidup

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) dan SOGC
(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) menyatakan bahwa
modifikasi gaya hidup seperti pengurangan berat badan dan olahraga bersamaan
dengan modfikasi diet yang konsisten mengurangi risiko diabetes. Pendekatan ini
diketahui sebanding bahkan lebih baik daripada tata laksana dengan obat-obatan
dan oleh karenanya harus dipertimbangkan menjadi tata laksana lini pertama
untuk mengobati perempuan dengan PCOS. Modifikasi ini terbukti efektif untuk
mengembalikan siklus ovulasi dan efektif pada perempuan obesitas dengan PCOS
yang ingin hamil. Pengurangan berat badan pada perempuan dengan PCOS juga
memperbaiki tampilan hiperandrogenik. Dari segi nutrisi, diet yang
direkomendasikan untuk pasien PCOS adalah diet rendah kalori dan tinggi serat.
Konsumsi karbohidrat, lemak jenuh, dan lemak trans harus dikurangi, sementara
konsumsi asam lemak omega-3 dan omega-9 harus ditambah.

Medikamentosa
Terapi medikamentosa pada PCOS bertujuan untuk mengobati gangguan
metabolik, anovulasi, hirsutisme, dan ketidakteraturan menstruasi. Penggunaan
obat insulin-sensitizing untuk meningkatkan sensitivitas insulin bertujuan untuk
mereduksi kadar estrogen yang bersirkulasi dan juga untuk memperbaiki ovulasi
dan toleransi glukosa.
Terapi obat lini pertama biasanya merupakan kontrasepsi oral untuk menginduksi
menstruasi yang teratur. Kontrasepsi oral tidak hanya mencegah produksi
androgen ovarium, tetapi juga meningkatkan produksi SHBG (sex hormone-
binding globulin). ACOG merekomendasikan penggunaan kontrasepsi hormonal
kombinasi dosis rendah untuk tatalaksana jangka panjang dari disfungsi
menstruasi. Pada perempuan dengan tanda dan gejala hirsutisme lebih dianjurkan
pemberian pil kontrasepsi yang mengandung hormon antiandrogen siproteron
asetat (SPA). Hormon ini memiliki efek antiandrogenik yang sangat kuat. Perlu
dicatat bahwa kehamilan harus dieksklusi terlebih dahulu sebelum memulai terapi
dengan kontrasepsi oral.
Pasien dengan PCOS yang infertil dan menginginkan kehamilan harus
dirujuk ke konsultan endokrinologi reproduktif untuk evaluasi lebih lanjut dan
tatalaksana infertilitasnya. Terapi obat lini pertama untuk induksi ovulasi sebagai
terapi infertilitas adalah clomiphene citrate. Terapi lini kedua dibutuhkan untuk
perempuan dengan PCOS yang resisten terhadap clomiphene citrate.
Terapi lini kedua ini bisa berupa kombinasi antara penggunaan
metformin/letrozole dan bilateral ovarian drilling. IVF (in vitro fertilization)
dicadangkan untuk perempuan dengan PCOS. Jika pasien PCOS mengalami DM
tipe 2, pertimbangkan terapi dengan obat-obatan antihiperglikemik seperti
metformin. Metformin juga dapat digunakan pada perempuan dengan PCOS yang
resisten terhadap insulin dan memiliki risiko penyakit kardiovaskuler walaupun
tanpa DM tipe 2. Uji klinis telah menunjukan bahwa metformin efektif
mengurangi kadar androgen, memperbaiki sensitivitas insulin, dan memfasilitasi
pengurangan berat badan pada pasien dengan PCOS, khususnya pada remaja.
Sebuah penelitian menyimpulkan bahwa penggunaan metformin pada perempuan
hamil berhubunan dengan penurunan risiko menderita diabetes gestasional 9 kali
lipat pada perempuan dengan PCOS. Jika pasien dengan hiperandrogenisme
adrenal, pengobatan dengan prednisone atau dexamethasone dapat
dipertimbangkan.
ACOG dan SCOG merekomendasikan clomiphene citrate sebagai terapi
lini pertama untuk menstimulasi ovulasi ketika mengingkan kehamilan. Alternatif
lini pertama lainnya adalah letrozole. Terapi lini kedua ketika clomiphene citrate
gagal sebagai terapi kehamilan adalah penggunaan preparat gonadotropin eksogen
(analog GnRH) atau pembedahan ovarium laparoskopik. Analog GnRH dapat
menekan tingginya kadar LH dalam waktu relatif cepat dan dapat menekan fungsi
ovarium dengan kuat sehingga produksi testosteron di ovarium tertekan.
Keuntungan lain penggunaan analog GnRH analog adalah bahwa hormon ini tidak
begitu kuat menekan pengeluaran FSH (follicle-stimulating hormone) dan sintesis
prolaktin. FSH sangat dibutuhkan untuk pematangan folikel di ovarium,
sedangkan prolaktin dibutuhkan untuk membantu sintesis progesteron di korpus
luteum. Penurunan kadar progesteron darah yang signifikan sering menyebabkan
terjadinya keguguran (abortus)
Pemberian analog GnRH haruslah dengan dosis rendah serta harus
dimonitor dengan USG dan pemeriksaan laboratorium secara rutin. Perlu dicatat
bahwa terapi dengan analog GnRH ini membutuhkan biaya yang cukup tinggi.
Selain itu, penggunaan preparat ini berhubungan dengan peningkatan risiko
kehamilan multipel dan sindrom hiperstimulasi ovarium.

Pembedahan
Terapi bedah pada PCOS utamanya bertujuan untuk memulihkan ovulasi.
Berbagai metode laparoskopi termasuk elektrokauter, laser drilling, dan biopsi
multipel dapat dipertimbangkan untuk perempuan dengan PCOS yang resisten
terhadap klomifen. Namun, komplikasi juga harus dipertimbangkan betul yakni
meliputi adhesi dan atrofi ovarium. Angka kejadian kehamilan multipel lebih
rendah pada ovarian drilling dibandingkan dengan pengobatan dengan
gonadotropin (berturut-turut 1% dan 16%), tetapi terdapat perhatian khusus
tentang efek samping jangka panjang ovarian drilling pada fungsi ovarium.

Terapi Adjuvan
Terapi adjuvan yang dapat digunakan meliputi beberapa modalitas seperti
kinesiologi, pengobatan herbal, refleksologi, akupresur, dan akupunktur.
Akupunktur adalah modalitas yang paling sering digunakan. Keuntungan
akupunktur pada pasien PCOS adalah untuk meningkatkan keteraturan periode
menstruasinya dan mengurangi berat badannya. Pada penelitian lain, ditemukan
bahwa terdapat 6 jenis herbal yang memiliki efek bermanfaat pada perempuan
dengan PCOS. Keenam herbal ini adalah Vitex agnus-castus, Cimicifuga
racemosa, Tribulus terrestris, Glycyrrhiza spp., Paeonia lactiflora and
Cinnamomum cassia. Ekstrak keenamnya terbukti dapat memperbaiki regulasi
ovulasi, profil hormon metabolik, dan fertilitas.

Daftar Pustaka

Willy, Tjin. 2019. Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS). [Link]

(diakses pada tanggal 20 Januari 2022).