DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
KECAMATAN SINGINGI HILIR
Jl. Medeka No.1 Dusun Pelita Desa Beringin Jaya
e_mail : pkmberinginjaya@[Link] Kode Pos 29560
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor: 096/PKM-BJ/SPT/
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Dasar : Tahun 2020 UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya, dengan
ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Mustakim Semiring, SKM
Pangkat/Golongan : Penata Tk I,III/d
NIP : 19730129 200604 1 003
Jabatan : Ka TU
: Nama : Panti Prihatiningsih, [Link]
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.A
NIP : 19740801 201407 2 003
Jabatan : Penjab [Link]
Nama : Zulhemiyeti, AMTG
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK,I. III/B
NIP : 19821028 201102 2 001
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
: Nama : Sumarlentina, [Link]
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I, II/D
NIP : 19860327 201705 2 002
Jabatan : Bides Bukit Raya
Nama : Widiyati, [Link]
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I, II/D
NIP : 19891030 201705 2 004
Jabatan : Bides Suka Damai
Nama : Yuliati, [Link]
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I, II/D
NIP : 19890713 201705 2 003
Jabatan : Bides Suka Maju
Nama : Kurniawati, [Link]
Pangkat/Golongan : Pengatur, II/C
NIP : 19971207 201903 2 001
Jabatan : Penjab [Link]
Nama : Samsul Sere, [Link]
Pangkat/Golongan : -
NRPK : 04.7.0707495
Jabatan : Penjab [Link]
: Nama : Bobby Sugiarto, [Link]
Pangkat/Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Staff Tata USaha
Pelacakan Kontak erat Pasien terkonfirmasih positif Covid-19,
Untuk : Melaksanakan :
Tn. S
Di : Desa Suka Maju
Pada Tanggal : 14-09-2020
Dikeluarkan di : Beringin Jaya
Pada Tanggal : 14-09-2020
Plt. KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
ANDHI SYAMSUL, [Link]
Penata Tk. I
NIP. 19750626 199603 1 001
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
NDHI SYAMSUL, [Link]
nata Tk. I
P. 19750626 199603 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
KECAMATAN SINGINGI HILIR
Jl. Medeka No.1 Dusun Pelita Desa Beringin Jaya
e_mail : pkmberinginjaya@[Link] Kode Pos 29560
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 096/PKM-BJ/SPPD/
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Mustakim Semiring, SKM
19730129 200604 1 003
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGSP-68 :
b. Jabatan : Ka TU
c. Tingkat Menurut Peraturan Dinas
Pelacakan Kontak erat Pasien terkonfirmasih positif Covid-19,
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Tn. S
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat : Desa Beringin Jaya
b. Tempat Tujuan : Desa Suka Maju
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 14-09-2020
c. Tanggal Harus Kembali : 14-09-2020
8. Pengikut : Panti Prihatiningsih, [Link]
Zulhemiyeti, AMTG
Sumarlentina, [Link]
Widiyati, [Link]
Yuliati, [Link]
Kurniawati, [Link]
Samsul Sere, [Link]
Bobby Sugiarto, [Link]
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Beringin Jaya
Pada tanggal : 14-09-2020
Plt. KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
ANDHI SYAMSUL, [Link]
Penata Tk. I
NIP. 19750626 199603 1 001
SPPD No : 096/PKM-BJ/SPPD/
Berangkat dari : Desa Beringin Jaya
Pada tanggal : 14-09-2020
Ke : Desa Suka Maju
PPTK BOK
UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya
PANTI PRIHATINNINGSIH, [Link]
Pengatur Tk.I, II/d
NIP. 19740801 201407 2 003
II. Tiba di : Desa Suka Maju Berangkat dari : Desa Suka Maju
Pada tanggal : 14-09-2020 Ke : Desa Beringin Jaya
Pada tanggal : 14-09-2020
Kepala Desa Suka Maju Kepala Desa Suka Maju
AGUS SUPRIYANTO, AMD AGUS SUPRIYANTO, AMD
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : Desa Beringin Jaya
Pada tanggal : 14-09-2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt. KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BERINGIN JAYA
ANDHI SYAMSUL, [Link]
Penata Tk. I
NIP. 19750626 199603 1 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Beringin Jaya
Nomor : 096/PKM-BJ/LPD
Maksud Perjalan Dinas : Pelacakan Kontak erat Pasien terkonfirmasih positif Covid-19,
Tn. S
Tanggal : 14-09-2020
ISI
Tujuan : Desa Suka Maju
Sasaran : Pasien Kontak erat Covid-19
Waktu dan Tanggal : 14-09-2020
Kesimpulan : Lampiran
Beringin Jaya, 14-09-2020
Yang Membuat Laporan,
1. Mustakim Semiring, SKM ( )
2 Panti Prihatiningsih, [Link] ( )
3 Zulhemiyeti, AMTG ( )
4 Sumarlentina, [Link] ( )
5 Widiyati, [Link] ( )
6 Yuliati, [Link] ( )
7 Kurniawati, [Link] ( )
8 Samsul Sere, [Link] ( )
9 Bobby Sugiarto, [Link] ( )