Scribd
Unggah
55 tayangan2 halaman

Formulir Permohonan IMB Subang

Dokumen ini merupakan formulir permohonan izin mendirikan bangunan (IMB) untuk keperluan usaha. Formulir ini meminta informasi tentang lokasi, luas, dan spesifikasi bangunan serta lampiran dokumen pendukung seperti KTP, surat tanah, dan rekomendasi instansi terkait.

Diunggah oleh

Candra Ginanjar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
55 tayangan2 halaman

Formulir Permohonan IMB Subang

Dokumen ini merupakan formulir permohonan izin mendirikan bangunan (IMB) untuk keperluan usaha. Formulir ini meminta informasi tentang lokasi, luas, dan spesifikasi bangunan serta lampiran dokumen pendukung seperti KTP, surat tanah, dan rekomendasi instansi terkait.

Diunggah oleh

Candra Ginanjar
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Form/IMB/USAHA/Adm/6.

2a-e
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
[Link] Irma Suryani No. 2 Telp./Fax. (0260) 411014 Subang 41211
FORMULIR IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
FUNGSI USAHA
Kepada Yth. :
Bupati Subang
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kab. Subang
Di
Subang

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Bertindak atas nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk pembangunan
…………………………………………………………………………………………………………. dengan keterangan sebagai berikut :
1. Lokasi Bangunan (Jalan) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kp./ Blok : ……………………………………………………………………… RT. : ………………… RW. : ……….…………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : Subang
2. Bukti Surat Tanah : ………………………………………………………… Nomor : ………………………………………………………
3. Luas Bangunan : ………………………………………………………… m2
4. Tinggi Bangunan : ………………………………………………………… m
5. Jumlah Lantai : ………………………………………………………… Lantai
a. Pondasi : ………………………………………………………… d. Atap : ………………………………………….
b. Dinding : ………………………………………………………… e. Lantai : ………………………………………….
c. Rangka Atap : …………………………………………………………
6. Hal-hal Lain :
a. Radius dari jalan Desa/Kecamatan/Kabupaten/Propinsi : ……………………………. M*)
b. Jarak Terhadap Pemukiman Penduduk : …………………………….. m
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk bahan pertimbangan lebih lanjut.
Lampiran :
o Photocopy kartu tanda penduduk (KTP) Pemohon ;
o Photocopy Akta Pendiri Perusahaan ;
o Photocopy IPPT ;
o Photocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah;
o Photocopy Bukti Setoran PBB/STTS PBB ;
o Gambar dan Perhitungan Konstruksi Bangunan ;
o Rekomendasi dari Dinas/Instansi Terkait ;
o Surat kuasa (apabila yang memohon tidak dilakukan sendiri oleh pemilik/owner/komisaris).
Subang, …………………………
Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa/Kelurahan

______________________ ___________________

Mengetahui :
KECAMATAN KORAMIL KAPOLSEK
………………………………………... ………………………………………... ………………………………………...

______________________ ______________________ ______________________

Anda mungkin juga menyukai