PHKT

NO
ELEMEN DOKUMEN
1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

a. Bagaimana para senior manajer

terlibat secara pribadi dalam
manajemen K3LL, sebagai contoh dalam
menetapkan sasaran (objective) dan
pengawasannya?

b. Berikan bukti komitmen pada semua

tingkat organisasi!

c. Bagaimana Anda mempromosikan

budaya yang positif terhadap masalah –
masalah K3LL?

2. KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

[Link] Kebijakan K3LL

a. Apakah perusahaan Anda

mempunyai dokumen kebijakan K3LL,
dalam bahasa yang dipahami oleh
karyawan?  Ya,  Tidak. Jika Ya,
lampirkan.

b. Siapa yang memikul tanggung jawab

keseluruhan dan tanggung jawab akhir
dari K3LL dalam organisasi Anda?

c. Siapa orang yang paling senior dalam

organisasi yang bertanggung jawab
terhadap kebijakan yang sedang
dijalankan pada daerah kewenangan
dan lokasi di mana karyawannya
bekerja? Berikan nama dan jabatannya.

d. Jelaskan secara rinci metode-metode

yang Anda gunakan agar karyawan
mengerti dan patuh terhadap
pernyataan kebijakan K3LL?

e. Pengaturan apa yang Anda punyai

untuk memberitahu karyawan
mengenai perubahan kebijakan?
 [Link] Strategis K3LL Berkala (tahunan)

Apakah perusahaan Anda memiliki

sasaran strategis K3LL? Jika YA,
lampirkan buktinya.

Jelaskan secara rinci metode-metode

yang Anda gunakan agar karyawan
mengerti tentang sasaran strategis
K3LL?

3. Organisasi, Tanggung-jawab, Sumber Daya, Standar dan

Dokumentasi

3.1. Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL

a. Bagaimana struktur perusahaan Anda

dibuat untuk mengelola dan
mengkomunikasikan K3LL secara
efektif?

b. Apakah pertemuan-pertemuan K3LL

mempromosikan pemahaman K3LL?

c. Apakah klien dan kontraktor bertemu

secara reguler untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi 'interface'?

d. Ketentuan apa yang dibuat

perusahaan Anda untuk rapat-rapat
komunikasi K3LL? Lampirkan struktur
organisasi.

3.2. Pelatihan K3LL untuk Para Manajer, Pengawas dan Pemegang

Jabatan K3LL

a. Apakah para manajer dan pengawas

di semua tingkat yang akan
merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan
pekerjaan sudah menerima pelatihan
formal K3LL sesuai tanggung jawab
mereka dalam kaitannya dengan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL? ¨ 
Sudah,  Belum
b. Jika sudah, berikan rincian. Jika
pelatihan diberikan in-house, jelaskan
materi dan lamanya kursus. Termasuk
pelatihan penyegaran bagi manajer dan
pengawas yang lama. Berikan contoh
matriks pelatihan.

c. Bagaimana Anda mengidentifikasi

area - area operasi perusahaan Anda
yang membutuhkan pelatihan khusus,
contohnya pelatihan yang berkaitan
dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia

d. Sumber daya spesialis K3LL apa saja

yang dimiliki oleh organisasi Anda?

e. Bagaimana perusahaan Anda

menyediakan pelatihan kekhususan
kepada staf K3LL?

3.3. Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang
terkait)

a. Pengaturan apa yang telah dibuat

perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa karyawan baru mempunyai
pengetahuan tentang K3LL dasar dalam
industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu terkini (up
to date)?

b. Pengaturan apa yang telah dibuat

perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami
kebijakan, tata cara, dan persyaratan
K3LL Anda?

c. Pengaturan apa yang telah dibuat

perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa karyawan dan karyawan
subkontraktor yang baru telah diberi
instruksi dan menerima informasi
mengenai bahaya spesifik yang timbul
dari sifat pekerjaan?
d. Catatan untuk (a), (b) & (c): jika
pelatihan diberikan in-house, berikan
rincian konten pelatihan.
3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL
a. Apakah organisasi Anda memiliki
sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan
ruang lingkup dan konten dari sistem
kompetensi tersebut.

b. Pengaturan apa yang telah dibuat

perusahaan Anda untuk memastikan
bahwa pengetahuan K3LL karyawan
yang sekarang selalu terkini (up to
date)? Jika pelatihan dilakukan in-house
berikan rincian materi pelatihan.

3.5. Pengelolaan K3LL Subkontraktor

a. Apakah perusahaan Anda

mempunyai sistem atau proses
manajemen subkontraktor? Jika YA,
berikan penjelasan dari proses atau
sistem tersebut.

b. Bagaimana Anda menilai

subkontraktor, kompetensi K3LL atau
kinerja K3LL?

c. Di mana Anda menjelaskan standar

yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh
subkontraktor Anda?

d. Bagaimana Anda memastikan

standar-standar terkait K3LL telah
dipenuhi dan diperiksa?

e. Sebutkan nama-nama subkontraktor

utama, pada saat ini, kalau ada.

3.6. Peraturan dan Standar K3LL

a. Bagaimana Anda mengetahui
standar-standar industri dan aturan
baru K3LL yang mungkin berlaku bagi
aktivitas Anda?

b. Adakah struktur menyeluruh untuk

membuat, memperbarui dan
menyebarkan standar K3LL?
c. Apakah Anda memiliki Standard
K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda
sesuai dengan OGP/pedoman industri
atau praktik-praktik yang
direkomendasikan? Jelaskan!

4. Manajemen Risiko

4.1. Penilaian dan Pengendalian risiko

[Link] Perusahaan Anda

mengidentifikasi bahaya, menilai risiko,
mengendalikan dan memitigasi
dampak, ke tingkat yang dapat diterima
secara praktis (ALARP - as low as
reasonably practicable).

4.2. Bahaya terhadap Kesehatan Kerja

a. Apakah Anda memiliki kebijakan

khusus dan program mengenai bahaya-
bahaya kesehatan yang spesifik seperti
penyalahgunaan obat-obatan, penyakit
menular melalui darah (blood borne
pathogens), malaria dan lain-lain?

b. Bahaya-bahaya kesehatan apa saja

(kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll)
yang berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana
bahaya-bahaya kesehatan kerja
diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.

c. Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya? Apakah pemantauan
pajanan pekerja dilakukan secara
regular merupakan bagian dari sistem
tersebut?

4.3. Bahaya terhadap Keselamatan

Kerja
a. Bahaya-bahaya keselamatan apa saja
(mechanical guarding, bekerja di
ketinggian, pengangkatan dan tekel,
masuk ruang terbatas, atmosfir
eksplosif, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya?

4.4. Bahaya Kegiatan Logistik

a. Bahaya-bahaya apa saja (transportasi

darat, udara, laut, penanganan
bahan/material, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya?

4.5. Bahaya terhadap Lingkungan

a. Bahaya-bahaya lingkungan apa saja

(ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi
udara, pembuangan limbah, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda?

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya?

4.6. Bahaya terhadap Keamanan

a. Bahaya-bahaya keamanan apa saja

(terorisme, penculikan, perampokan,
masyarakat setempat yang bersifat
hostile (tidak bersahabat), dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda?
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia
untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya?

4.7. Bahaya terhadap Aspek Sosial

a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang
berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda?

b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia

untuk mengendalikan bahaya-bahaya
tersebut dan memantau efektivitas
pengendaliannya?

4.8. Alat Pelindung Diri

a. Pengaturan apa yang dipunyai

perusahaan Anda untuk pengadaan dan
pemberian pelindung diri dan pakaian
kerja, baik yang standar maupun yang
diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?

b. Apakah Anda menyediakan Alat

Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk
karyawan Anda? Berikan daftar APD
untuk lingkup kerja ini.

c. Apakah Anda memberikan pelatihan

mengenai cara menggunakan APD?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap
tindak lanjutnya.

d. Apakah Anda mempunyai program

untuk memastikan bahwa APD
digunakan dan dijaga?
5. Perencanaan dan Prosedur
5.1. Manual Operasi K3LL
a. Apakah Anda mempunyai buku
panduan K3LL perusahaan atau buku
panduan Operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3LL yang dijelaskan
secara rinci dalam cara kerja K3LL dan
aturan keselamatan yang disahkan oleh
perusahaan seperti yang menyangkut
perancah (scaffolding) alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau
penggalian? ¨ Ya,  Tidak. Jika
jawabannya Ya, lampirkan salinan
dokumen pendukung.

b. Bagaimana Anda memastikan bahwa

cara kerja dan prosedur yang digunakan
oleh karyawan di lapangan konsisten
dengan tujuan dan pengaturan
kebijakan K3LL Anda?

5.2. Kehandalan Infrastruktur dan

Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa

infrastruktur, stasiun produksi (plant)
dan peralatan yang digunakan (di
wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau
pada lokasi lain) disertifikasi,
didaftarkan, dikendalikan dan dipelihara
dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik?

5.3. Manajemen Perubahan

Bagaimana Anda mengelola perubahan
dan menilai risiko terkait seperti
personel, peralatan, proses,
dokumentasi?
5.4. Rencana Tanggap Darurat
a. Apa pengaturan yang dimiliki oleh
perusahaan Anda untuk rencana dan
tanggap darurat?
b. Situasi darurat apa saja yang
tercakup?
6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN
KINERJA K3LL
6.1. Implementasi Sistem Pengelolaan
K3LL dan Pemantauan Kinerja Secara
Aktif

a. Pengaturan apa yang dipunyai

perusahaan Anda untuk pengawasan
dan pemantauan kinerja K3LL?

b. Bagaimana perusahaan Anda

memastikan implementasi dari
prosedur-prosedur kerja di lokasi kerja
misalnya kepatuhan terhadap prosedur,
toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?

c. Bagaimana Anda memantau kinerja

K3LL karyawan misalnya sistem
identifikasi bahaya, partisipasi K3LL?

d. Pemantauan K3LL aktif apa saja yang

dilakukan (misalnya pada saat tidak
terjadi insiden)?

e. Bagaimana Anda melaporkan dan

memperbaiki kelemahan-kelemahan
yang teridentifikasi?

f. Bagaimana Anda mengkomunikasikan

hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif
kepada personel yang relevan?

6.2. Indikator Kinerja K3LL

Berikan catatan mengenai insiden
statistik tiap tahun untuk 5 tahun
terakhir mengenai:
• Jumlah kasus kematian
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari
kerja
• Jumlah hari yang hilang karena
kecelakaan
• Jumlah kasus kecelakaan Restricted
Work Day
• Jumlah kasus penanganan medis
• Jumlah kasus P3K
• Jumlah kejadian nyaris celaka (near
miss)
• Fatal Accident Rate (per 100 million
hours worked)
• Lost Time Injury Frequency (per million
hours worked)
• Total Recordable Incident Rate (per
million hours worked)
Sertakan definisi perusahaan Anda
mengenai istilah-istilah di atas dalam
lembaran terpisah.
6.3. Pemantauan Kinerja K3LL
a. Bagaimana kinerja kesehatan
dipantau dan dicatat?
b. Bagaimana kinerja lingkungan
dipantau dan dicatat??
c. Bagaimana kinerja keselamatan
dipantau dan dicatat?
d. Insiden near miss apa saja yang
dilaporkan dan bagaimana sistem
pelaporannya?
e. Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau?
Oleh siapa?
f. Bagaimana kinerja keamanan
dipantau dan dilaporkan?
g. Apakah Anda mencatat insiden
kendaraan?
6.4. Investigasi dan Tindak Lanjut
Insiden K3LL
a. Insiden K3LL apa saja yang
diinvestigasi?
b. Proses apa yang digunakan untuk
menginvestigasi insiden K3LL?
c. Siapa yang melakukan investigasi
insiden K3LL?

d. Bagaimana temuan-temuan dari

investigasi insiden ditindaklanjuti untuk
memastikan pencegahan yang efektif
agar insiden yang serupa tidak terulang
kembali?

e. Bagaimana pelajaran yang diperoleh

dari suatu insiden dikomunikasikan
kepada semua personel yang relevan?

6.5. Insiden yang Harus Dilaporkan

Sesuai Undang-undang dan Catatan
Ketidakpatuhan
Pernahkah perusahaan Anda
mengalami keharusan melakukan
tindak perbaikan atau menerima surat
peringatan atas insiden/kejadian
berbahaya yang bersifat hukum oleh
badan nasional yang relevan, badan
yang berwenang dalam K3LL, atau
otoritas penegak hukum lainnya atau
diperkarakan di bawah undang-undang
K3LL selama lima tahun terakhir ini ?

7. AUDIT DAN TINJAUAN SISTEM

PENGELOLAAN K3LL
7.1. Audit

a. Apakah Anda mempunyai kebijakan

tertulis mengenai audit K3LL?  Ya, 
Tidak. Jika Ya, lampirkan.

b. Siapa yang terlibat dalam melakukan

audit K3LL? Bagaimana anggota tim
audit dipilih agar memiliki keahlian
khusus dan independen dari aktivitas-
aktivitas yang diaudit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi
auditor?

c. Bagaimana perusahaan Anda

menjadwalkan audit K3LL dan apa saja
ruang lingkup audit? Misalnya internal,
kepatuhan peraturan perundang-
undangan, supplier/kontraktor,
implementasi sistem pengelolaan K3LL.

d. Bagaimana manajemen
menindaklanjuti temuan-temuan audit
dan memastikan efektivitas tindak
lanjut temuan tersebut?

7.2. Tinjauan Manajemen dan Tindak

Lanjutnya

a. Apakah Anda mempunyai prosedur

tertulis mengenai tinjauan manajemen
sistem pengelolaan K3LL? Jika YA,
lampirkan dokumennya.
b. Seberapa sering tinjauan sistem
pengelolaan K3LL dilakukan dan siapa
yang terlibat dalam proses tersebut?

c. Bagaimana rencana pengendalian

diidentifikasi dan upaya-upaya
perbaikan dicatat dan ditelusuri agar
tindak lanjut dapat berjalan efektif?

8. MANAJEMEN K3LL - PENCAPAIAN

LAINNYA

8.1. Sertifikasi Sistem Pengelolaan K3LL

Berikan informasi mengenai sertifikasi

yang pernah Anda terima dari badan
sertifikasi
8.2. Keanggotaan Asosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi
perusahaan Anda pada organisasi-
organisasi industri yang relevan,
perdagangan dan pemerintahan.

8.3. Ciri-ciri Tambahan Sistem

Pengelolaan K3LL

Apakah organisasi Anda (global,

regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri
atau kekhususan lain yang belum
dijelaskan pada kuesioner ini?