PROGRAM MUTU UNIT VK

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan salah satu sarana pelayanan kesehatan yang memiliki
misi memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu, dan terjangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat, tempat pendidikan, dan pelatihan tenaga kesehatan serta
tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.

II. LATAR BELAKANG

Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat
dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan
pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh profesi
maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau tindakan
penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas pelayanan
kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang
berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan
pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan
kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu:
1. dapat dicapai;
2. diterima masyarakat;
3. komprehensif;
4. berkesinambungan dan
5. terdokumentasi.
Akreditasi Rumah Sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi
Rumah Sakit diharapkan ada perbaikan sistem di Rumah Sakit yang meliputi
input,process dan product output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai

1
 pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan
knowledge.
Kekosongan stok obat essensial masih belum normal. Belum terpantaunya Standar
Pelayanan Minimal secara kontinyu

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit VK
2. Tujuan Khusus
a Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b Meningkatkan mutu manajemen
c Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
d Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
e Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
f Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf VK

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan
dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal, juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelyanan minimal yang
diberikan Rumah Sakit Umum Shanti Graha.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu
pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM diharapkan akan
menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan
terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS
lewat Komite PMKP.

A. Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di VK adalah:

1. Mutu Unit VK
a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
b. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

2
 c. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
d. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Operasi
e. Kemampuan Menagani BBLR Berat 1500-2500 Gram
f. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
g. Keluarga Berencana
1) Keluarga Berencana Mantap
2) Konseling Keluarga Berencana Mantap
h. Kepuasan Pelanggan
2. Mutu Prioritas VK
a Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Dilakukan pada
Primigravida Usia Kehamilan 37-42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal
Tunggal Hidup
b Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir Selama
Rawat Inap

B. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketetapan identifikasi pasien : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang VK
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari petugas VK kepada DPJP ditanda tangani
dalam waktu 24 jam
3. Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi : Kepatuhan pemberian
label obat high alert oleh farmasi
4. Pencegahan infeksi nosocomial : Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
5. Mengurangi resiko pasien jatuh : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
inap di Rumah Sakit.

C. Insiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekannkan untuk tidak takut melporkan untuk dicari what & why nya bukan
whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan
pasien). Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC.

3
 D. Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim K3.

E. Penilaian kinerja staf

Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenangdengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja

F. Penilaian kinerja unit

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
1. Jumlah pasien dan hari perawatan berdasarkan status pasien dan kelas
perawatan
2. BOR, ALOS

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form

pengumpulandata/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program PMKP unit
kerja
Study : Memeriksa akibat pelaksanaan

4
 Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan
pelaksanaan indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

VI. SASARAN
A. Standar Pelayanan Minimal
B. Indikator mutu Area klinis
C. Indikator Sasaran keselamatan pasien

VII. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT

KERJA
Terlampir

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Komite PMKP dan dilakukan analisa
dan Rencanan. Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit
melalui Komite PMKP.
Monev dilakukan berkala :
A. Harian oleh staf VK
B. Bulanan (laporan penanggungjawab VK)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
A. Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil
B. Rapat bulanan Mutu dan Staf

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada Instalasi untuk di analisa dan pembuatan rencana
tindak lanjut oleh tim mutu VK dan dilanjutkan kepada Direktur melalui Komite
PMKP.

5
B. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan
insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk
dilaporkan ke Unit VK dan dilanjutkan ke Komite PMKP.
C. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh penanggungjawab VK untuk selanjutnya
dilakukan pembuatan Rencana Tindak Lanjut.

6
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN PENUNJANG MEDIS
TAHUN 2020

Bulan
No Kegiatan Pe Ap Ju Ags Sep Ok No De
Jan b Mar r Mei n Jul t t t v s
1 Pengumpulan Data Standar Pelayanan Minimal
A mutu unit VK                      
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan operasi

5. Kemampuan menangani BBLR berat 1500-

2500 gram
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
                             
  7. Keluarga Berencana
                     
D. Keluarga Berencana Mantap
                   
E. Konsling Keluarga Berencana mantap

8. Kepuasan pelanggan

B. Mutu prioritas VK

7
 1. Persentase tindakan seksio cesaria yang
dilakukan pada Primigravida usia kehamilan 37-
42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
2. Angka kepatuhan pemberian ASI eksklusif
bayu baru lahir selama rawat inap
2. Sasaran keselamatan pasien

3. Insiden keselamatan pasien

4. Insiden kecelakaan kerja

5. Penilaian kinerja staf

6. Penilaian kinerja unit