FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JUMAT IHA
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan
Atas Nama : CV. HANRAS JAYA
Alamat : [Link] Sudirman RT012 RW000 [Link]
Kabupaten Fakfak
No. Telepon : 0813-8024-6121
E-Mail : c.jaya17@[Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
PRIYO HANDOKO, SH Nomor 59, Tanggal 15 Januari 2019
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak palit, dean kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan.
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam
daftar hitam.
7. Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : CV. HANRAS JAYA
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cab. : [Link] PERMAI RT 003 RW 002 Manokwari
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : c.jaya17@[Link]
b 1. Ijin Usaha
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Nomor / tanggal : 1-9105-K1345-32-009917
Masa Berlaku Ijin Usaha : 24 Mei 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kota Manokwari
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan
No. SIUP : 119/29-02/PM/III2019
Status Berlaku SIUP : Selama Perusahaan Masih Menjalankan Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penamanan Modal
Kota Manokwari.
3. Tanda Daftar perusahaan
No. TDP : 2902 3 41 00314
Status Berlaku TDP : 12 MARET 2024
Terdaftar di Wilayah Pemerintahan : Kota Manokwari
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penamanan Modal
Kota Manokwari
c. Sertifikasi Badan Usaha
Nomor / Tanggl SBU : 20/05/2019
Nomor Registrasi : 0-9101-06-016-1-32-009917
Masa Berlaku SBU : 19 MEI 2022
Instansi Pemberi SBU : LPJK
Bidang : Bangunan Gedung
Sub Bidang : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal
Dan Kopel.
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan.
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya.
Kualifikasi : K1
Nomor / Tanggal SBU : 20 MEI 2019
Nomor Registrasi : 0-9101-06-016-1-32-009917
Masa Berlaku SBU : 19 MEI 2022
Instansi Penerbit SBU : LPJK
Bidang : Bangunan Sipil
Sub Bidang : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,
Dam, dan Prasarana Sumber daya Air Lainnya.
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan
Layang), Jalan Rel Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara.
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan
Layang, Terowongan Dan Subways.
Kualifiasi : K3
d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian CV. HANRAS JAYA
a. Nomor Akta : 59
b. Tanggal : 15 Januari 2019
c. Nama Notaris : PRIYO HANDOKO, SH.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
3. Pengesahan Badan Hukum Perseron
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Pengadilan :
e. PENGURUS
Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
NO. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1. JUMAT IHA 9203012605950002 DirekTUR
2. ROHANA NOTANUBUN 9203016408840002 Wakil direktur
3.
f. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Modal Saham
NO. Nama No. KTP Alamat Persentase
1. JUMAT IHA 9203012605950002 Jln. Jendral Sudrman 25%
2. ROHANA NOTANNUBUN 9203016408840002 Jln. Kapten Napitupulu 75%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-955.000
2. SPT Tahunan PPh 1771 Tahun 2019 : Terlampir
3. Neraca Perusahaan Terakhir Pertanggal 31 Bulan Desember Tahun 2019
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA
I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek
Kas Rp. 20.000 Hutang usa Rp. 50.000
Bank Rp. 150.000 Biaya YMH dibayar Rp. -
Piutang usaha Rp. 150.000 Piutang Pihak ke III Rp. -
Piutang lain-lain Rp. 100.000 Hutang Lain-Lain Rp. 50.000
Barang Rp. Jumlah Hutang Lancar Rp. 100.000
Jumlah Aktiva V. Hutang Panjang
Lancar Rp. 420.000 Panjang Rp. -
II. Aktiva Tetap VI. Kekayaan Bersih Rp. 2.309.000
Peralatan proyek dan
Inventaris Rp. 1.247.000
Bangun Rp. 800.000
Jumlah Aktiva
Tetap Rp. 2.047.000
Akum penyusutan Rp. (58.000)
Jumlah Nilai Buku Rp. 1.989.000
III. Aktiva Lain
Jumlah Aktiva Rp. 2.409.000 Rp. 2.409.000
CV. HANRAS JAYA
Jumat Iha
Direktur
g. Data Personalia
Tenaga Ahli / Teknis Yang Diperlukan
Jabatan Pengalaman
Tgl/Bln/ Profesi/ Sertifikat
No. Nama Pendidikan Dalam kerja
Thn Lahir Keahlian / Ijasah
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelaksana
1. Jumat Iha SLTA Pelaksana 3 Tahun Bangunan
Gedung
Sukanto Ahli Muda
S1 Teknik
2. Syarwan Ahli K3 3 tahun K3
Sipil
Mokodompit, ST Konstruksi
3.
4.
5.
h. Data Peralatan Yang Dimiliki Perusahaan
Kapasitas
atau Kondisi
Jenis peralatan/ Merk Tahun Lokasi Status dan
No. Jumlah output baik/
Perlengkapan Tipe pembuatan sekarang kepemilikan
pada saat rusak
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
HT. TOYOTA
1. Dump Truck 1 Unit 2012/2013 Baik Fakfak Sewa
130Hp Dyna
IRON
0,30-50-
2. Concrite Mixer 3 Unit GLOBE/ 2012 Baik Fakfak Milik
M3
Yanmar
5000 Zeus
3. Generator Set 1 Unit 2012 Baik Fakfak Milik
watt 6.500
j. Data pekerjaan Yang sedang dilaksanakan
Pemberian Tugas/
Kontrak*) Progres Terakhir
Bidang/Sub Pengguna Jasa
Nama Paket
No. Bidang Lokasi Prestasi
Pekerjaan Alamat/
Pekerjaan Nama No/Tanggal Nilai Tanggal Kerja
Telpon
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK ADA
Sisa Kemampuan Paket
SKP = 5 – P (Paket Pekerjaan yang sedang dikerjakan)
SKP = 5 – 0 = 5 Paket
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi admistrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Manokwari, 5 Agustus 2020
CV. HANRAS JAYA
JUMAT IHA
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan CV. HANRAS JAYA
PEMBERI TUGAS /PENGGUNA JASA KONTRAK TGL. SELESAI MENURUT
No. NAMA PAKET PEKERJAAN SUB. SIDANG PEKERJAAN LOKASI
NAMA ALAMAT Nomor/Tgl Nilai Kontrak B.A Serah terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6
KARTU KELUARGA
No.9203011501150001
Nama Kepala Keluarga : JUMAT IHA Desa/Kelurahan : WAGOM
Alamat : JALAN JEND. SUDIRMAN Kecamatan : PARIWARI
RT/RW : 012/- Kabupaten/Kota : FAK FAK
Kode Pos : 98613 Provinsi : PAPUA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JUMAT IHA 9203012605950002 LAKI-LAKI FAKFAK 26-05-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
2 MARYAM RENGEN 9203015103950001 PEREMPUAN TANAMA 11-03-1995 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 HUSIN IHA 9203102507120001 LAKI-LAKI FAKFAK 25-07-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD JAFAR NOTANUBUN 9203012402150001 LAKI-LAKI FAKFAK 24-02-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 MOHAMMAD ALI GHADAFI IHA 9203102711190001 LAKI-LAKI FAKFAK 27-11-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-01-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - SAID PATIRAN ESA IHA
2 KAWIN TERCATAT 12-01-2014 ISTRI WNI - - KADIR RENGEN HALIMA PATIRAN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JUMAT IHA MARYAM RENGEN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JUMAT IHA MARYAM RENGEN
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JUMAT IHA MARYAM RENGEN
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : 29-04-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN FAKFAK
JUMAT IHA SAMAD HINDOM, [Link], [Link]
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196307161986031020
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Nomor Induk kependudukan
: 9203012605950002
Personel Registration Number
REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 9203-LT-10082020-0002
By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di FAKFAK pada tanggal DUA PULUH ENAM
that in on date THE TWENTY-SIXTH OF
MEI tahun SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH LIMA telah lahir
MAY on year NINETEEN NINETY-FIVE was born
JUMAT IHA
anak ke EMPAT, LAKI-LAKI DARI AYAH SAID PATIRAN DAN IBU ESA IHA
child no FOURTH SON FROM FATHER SAID PATIRAN AND MOTHER ESA IHA
Kutipan ini dikeluarkan Di FAK FAK
The excerpt is issued
pada tanggal SEPULUH AGUSTUS
on date THE TENTH OF AUGUST
Tahun DUA RIBU DUA PULUH
on year TWO THOUSAND AND TWENTY
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN FAKFAK
Officer of Civil Registration
SAMAD HINDOM, [Link], [Link]
NIP. 196307161986031020
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN