J.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KH (NOC) INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas 1. Secara anatomi posisi kepala
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Bebaskan jalan ekstensi merupakan cara
penumpukan sputum pada jam terjadi kepatenan jalan nafas dengan untuk meluruskan rongga
trakea dan spame otot nafas, mengatur posisi pernafasan
pernafasan dengan Kriteria Hasil : kepala ekstensi 2. Ronchi menunjukkan adanya
 Klien tidak sesak 2. Pemeriksaan fisik gangguan pernafasan akibat
 Tidak ada lendir atau dengan cara atas cairan atau sekret yang
skret  Pernafasan auskultasi menutupi sebagian dari
16-18 kali/menit mendengarkan saluran pernafasan sehingga
 Tidak ada suara nafas perlu dikeluarkan untuk
pernafasan cuping (adakah ronchi) mengoptimalkan jalan nafas
hidung tiap 2-4 jam 3. Suction merupakan tindakan
 Tidak ada tambahan sekali bantuan untuk mengeluarkan
otot pernafasan, 3. Bersihkan mulut sekret, sehingga
Manajemen dan saluran nafas mempermudah proses
dari sekret dan respirasi
lendir dengan 4. Pemberian oksigen secara
melakukan adequate dapat mensuplai dan
suction memberikan cadangan
4. Oksigenasi oksigen, sehingga mencegah
5. Observasi tanda- terjadinya hipoksia
tanda vital tiap 2 5. Dyspneu, sianosis merupakan
jam tanda terjadinya gangguan
6. Observasi nafas disertai dengan kerja
timbulnya gagal jantung yang menurun
nafas 6. Ketidakmampuan tubuh
7. Kolaborasi dalam dalam proses respirasi
pemberian obat diperlukan intervensi yang
pengencer kritis dengan menggunakan
sekresi(mukolitik alat bantu
 ) pernafasan (mekanical
ventilation)
7. Obat mukolitik dapat
mengencerkan sekret yang
kental sehingga
mempermudah pengeluaran
dan memcegah kekentalan.
2. Resiko aspirasi berhubungan Setelah dilakukan Manajemen kontrol 1. Takipnu, pernafasan dangkal
dengan penurunan kesadaran, tindakankeperawatan aspirasi dan gerakan pappa tak
gangguan menelan selama 2x24 jam klien 1. Bersihan jalan simetris sering terjadi karena
dapat menelan dengan baik nafas tidak efektif adanya secret
dengan Kriteria Hasil : berhubungan 2. Menurunkan resiko aspirasi
 Dapat bernafas dengan atau aspiksia dan osbtruksi
dengan mudah penumpukan 3. Menghindari tergigitnya lidah
 Frekuensi sputum pada dan memberi sokongan
pernafasan normal trakea dan spame pernafasan jika diperlukan.
 Mampu menelan. otot pernafasan 4. Memudahkan dan
 Mengunyah tanpa 2. Bebaskan jalan meningkatkan aliran sekret
terjadi aspirasi nafas dengan dan mencegah lidah jatuh
mengatur posisi yang menyumbat jalan nafas
kepala ekstensi 5. Memaksimalkan oksigen
3. Pemeriksaan fisik untuk
dengan cara kebutuhan tubuh dan
auskultasi membantu dalam pencegahan
mendengarkan hipoksia
suara nafas 6. Mengurangi rangsangan
(adakah ronchi) kejang
tiap 2-4 jam 7. Memaksimalkan fungsi
sekali pernafasan untuk memenuhi
4. Bersihkan mulut kebutuhan tubuh terhadap
dan saluran nafas oksigen dan pencegahan
dari sekret dan hipoksia
lendir dengan
 melakukan
suction
5. Oksigenasi
6. Observasi tanda-
tanda vital tiap 2
jam
7. Observasi
timbulnya gagal
nafas
8. Kolaborasi dalam
pemberian obat
pengencer
sekresi(mukolitik
3. hipertermi Setelah dilakukan asuhan Termoregulasi 1. Iklim lingkungan dapat
berhubungan keperawatan selama 2x 24 1. Atur Suhu mempengaruhi kondisi dan
dengan penyakit suhu tubuh normal dengan lingkungan yang suhu tubuh individu sebagai
tetanus KH : nyaman. suatu proses adaptasi melalui
 Suhu 36-37°C. 2. Pantau suhu proses evaporasi dan
 hasil lab sel darah tubuh tiap 2 jam konveksi
putih leukosit) antara 3. Berikan hidrasi 2. Identifikasi perkembangan
5.000 10.00 atau minum yang gejala-gajala ke arah syok
cukup adequate exhaustion
4. Lakukan tindakan 3. Cairan-cairan membantu
teknik aseptik dan menyegarkan badan dan
antiseptik pada merupakan kompresi badan
perawatan luka dari dalam
disekitar luka. 4. Perawatan lukan
5. Berikan kompres mengeleminasi
hangat bila tidak kemungkinan toksin yang
terjadi ekternal masih
rangsangan berada.
kejang 5. Kompres hangat merupakan
6. Kolaborasi dalam salah satu cara untuk
 pemberian menurunkan suhu tubuh
antipieretif dengan cara proses konduksi
6. Obat-obat antibakterial dapat
mempunyai spektrum luas
mengobati bakteeerria gram
positif atau bakteria gram
negatif. Antipieretik bekerja
sebagai proses termoregulasi
untuk mengantisipasi panas
4. Resiko infeksi Berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen kontrol 1. Mengetahui keadaan umum
dengan imunitas tubuh asuhan keperawatan selama infeksi 2. Mengetahui nilai TTV klien,
primer 2x24 jam diharapkan klien 1. Observasi terutama suhu klien
menurun, prosedur invasive faktor resiko infeksi keadaan umum 3. Mengetahui apakah sudah
terdeteksi, resiko infeksi klien terjadi infeksi
terkontrol dengan Kriteria 2. Monitor TTV 4. Mencegah terjadinya infeksi
Hasil : 3. tanda dan gejala 5. Mencegah infeksi lebih
 Status imune infeksi lanjutn
adekuat, TTV ( S: 4. Cuci tangan 6. Mencegah bertambahnya
36-37.5 C ), sebelum dan faktor yang menyebabkan
 Klien bebas dari sesudah tindakan infeksi dari
tanda dan gejala keperawatan luar/pengunjung
infeksi, dengan tekhnik 7. Mencgah terjadinya infeksi
menunjukkan aseptic
 Kemampuan untuk 5. tekhnik isolasi
mencegah timbulnya kalau perlu
infeksi, Kolaborasi terapi
 Jumlah sel darah obat antibiotic
putih dalam batas 6. Batasi
normal (4-10.000) pengunjung bila
perlu
5. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Management nutrisi : 1. Mengkaji pemasukan
kurang dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan selama 1. Timbang BB tiap hari makanan yang adekuat
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan klien jika memungkinkan 2. Mengetahui pola makan klien
 penurunan reflek melan, status nutrisi adekuatdengan 2. Kaji pola makan klien 3. Mengetahui adanya riwayat
intake Kriteria Hasil : 3. Kaji adanya alergi alergi makanan pada klien
kurang  BB stabil  Tingkat makanan pada klien 4. Dengan makanan yang
energi adekuat 4. Berikan makanan disukai nafsu makan klien
 Masukan nutrisi yang klien sukai menjadi meningkat
adekuat 5. Jelaskan pentingnya 5. Untuk memenuhi kebutuhan
 Mampu makan bagi klien nutrisi klien
mengidentifikasi 6. Berikan perawatan 6. untuk menambah nafsu
kebutuhan nutrisi mulut makan
 Tidak ada tanda- 7. Berikan makanan 7. Untuk menambah selera
tanda malnutrisi selagi masih hangat makan klien
 Tidak terjadi 8. Kolaborasi dengan 8. Sangat bermanfaat dalam
penurunan berat ahli gizi tentang diet perhitungan dan penyesuaian
badan yang berarti diet untuk memenhuhi
kebutuhan klien

K. IMPLEMENTASI
HARI/TGL NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
Sabtu, 10-03 1,4 - Menerima klien dari S : -
2020 bangsal
10.00 - Mengobservasi keadaan O : KU lemah,TD: 145/80 mmHg, N:
umum klien 88x/m, RR: 20x/m, S:36,4°C SPO2: 99%
Ada luka pada telapak kaki kanan, sudah
dijahit, sekitar
luka warna merah

S:-
1,2 - Memberikan oksigen O : Klien memakai kanul oksigen 5 l/m
 pada klien
7

10.30 - Memonitor kemampuan

klien dalam aktivitas S:-
O : Klien kondisinya lemah dan dalam
memenuhi kebutuhan dibantu perawat
4 - Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan ke S : -
klien O :Perawat cuci tangan sebelum ke klien
1,2 - Melakukan suction
S:
O : Membersihkan sekret/lendir dibagian
mulut.
1,2, - Memposisikan klien S : -
miring kanan O : Klien posisi miring kanan dengan
11.10 diberi bantalan pada punggung

7 - Mengidentifikasi faktor S : -
pencetus dari kejang O : Klien kejang saat ada rangsang suara,
rangsang cahaya,dan rangsang sentuhan.

1,7 - Memberikan lingkungan S : -

yang nyaman dan O :
kondusif - Di sekitar tempat tidur klien
lampu dimatikan.
- Keluarga klien menjenguk dalam
posisi agak jauh dengan klien dan
suara disekitar klien lirih.
11.45 5 - Memasang NGT pada S : -
klien 0 : Klien gelisah waktu dipasang NGT

5 S:-
 - Kolaborasi dengan ahli O : Klien mendapat diit sonde dengan diit
gizi TKTP

4 S:-
O : Pengunjung bergantian dalam
- Membatasi pengunjung menjenguk klien, pengunjung tertib tidak
gaduh
12.10 4
S:-
- Membantu klien dalam O : Perawat memasukkan diit sonde pada
ADL (makan) klien

3,5,8
O : Diit sonde masuk lewat NGT sewaktu
- Memasukkan diit pada masih hangat habis ½ gelas (200cc) dan
klien memberikan hidrasi/minum pada klien
Minggu, 11–03 1,2,3,4 - Mengobservasi keadaan S : -
2020 umum klien O : Mengobservasi keadaan umum klien
07.00
- Membantu klien dalam S : -
ADL (menyibin, O : Membantu klien dalam ADL
mengganti baju) (menyibin, mengganti baju)

09.00 1,2 - Melakukan suction S:-

O : Membersihkan sekret/lendir dibagian
mulut.

1,2,8 - Memposisikan klien S : -

miring kanan O : Klien posisi miring kanan dengan
diberi bantalan pada punggung
10.00 5 - Memberikan diit ekstra S:-
O : Klien mendapat diit ekstra sonde
habis ±100cc

L. EVALUASI
HARI, TGL, NO DX EVALUASI TTD
JAM
Sabtu, 11-03 1. (bersihan jalan S :-
2020 nafas) O:
14.00  Klien dalam keadaan gelisah  Klien tidak bisa
atau sulit menelan
 Hipersalivai pada mulut,
 Pernafasan spontan dan agak ngorok
 Secret produk  Paru suara ronkhi
 RR 29 kali/menit.
 Dan penumpukan sekresi.

A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi manajemen bersihan

jalan nafas
2. ( resiko
aspirasi) S:-
O:
 Dalam menelan masih susah
 Kesadaran menurun
  Adanya Hipersalivasi dalam mulut
 Menurunnya reflek menelan
 Secret produk
 Masih adanya kejang

A : Masalah resiko aspirasi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi aspirasi precaution

3. (hipertermi) S:-
O:
 Klien suhu sering panas dingin,
 S : 38,3°C,
 Seluruh tubuh berkeringat, Akral teraba hangat

A : Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjut Intervensi termoregulasi

4. ( resiko infeksi) S : -
O:
Adanya luka jahitan pada telapak kaki kiri, luka
kotor
 Kondisi sekitar luka bengkak,
 Disekitar luka kemerahan,
 WBC: 11,8 10³/ul, N: 88 x/m , S: 38,3oC 
Terpasang DC hari ke 4 (dari bangsal)
 Terpasang infuse kaki kanan dan tangan kanan.
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P : Lanjut Intervensi control infeksi

5. (nutrisi)

S:-
O:
 Klien sulit membuka mulut
 Mulut terjadi trismus,
 Kemampuan membuka bibir ± 1,5 c dan gigi 1 cm,
terlihat kaku,  Reflek menelan menurun,
 Terpasang NGT

A : Masalah keseimbangan nutrisi belum teratasi

P : Lanjut intervensi manajemen nutrisi