LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS HHD +

HEMATEMESIS + PNEUMONIA DI RUANG A1
RSPAL [Link] SURABAYA

Oleh :
ALIFFAH DITYA NOVIANTI

2130038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2021/2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 29 -11-21 Jam : 09.00

Tgl MRS :25-11-21 No Rekam Medik : 65xxxx
Ruang :A1 Diagnosa Medis :
HHD+PNEUMONIA+
HEMATEMEMSIS

Nama :TN.I Pekerjaan :PENSIUNAN

Umur :93 TH Suku Bangsa :Jawa Indonesia
Agama :ISLAM Jenis Kelamin :Laki-laki
Pendidikan :SMA Status perkawinan :Kawin
Alamat :NGAGEL MULYO Penanggung biaya :Mandiri
16/36 SBY

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan -
utama
Riwayat Keluarga klien mengatakan mulai tanggal 20 november 2021 klien sudah tidak nafsu makan,
penyakit badannya semakin hari semakin lemas, klien juga mengalami kesulitan menelah, saturasi 86% dan
sekarang nadi lemah akhirnya pada tanggal 25 november 2021 klien dibawa ke IGD RSAL [Link]
surabaya. Dokter lalu memberi arahan agar klien di opname dan masuk ICU saat masuk ICU klien di
swab dan hasilnya positif akhirnya tanggal 26 november klien masuk di gedung pintar, klien
dipindah ke ruangan A1 pada tanggal 29 November 2021 dengan hasil swab covid-19 negatif. Saat
ini klien menjalani perawatan di ruang A1.
Riwayat Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, dan dulu merupakan
penyakit perokok berat.
dahulu
Riwayat Keluarga klien mengatakan hanya ayahnya yang memiliki hipertensi sedangkan yang lain tidak.
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat atupun makanan

Keadaan umum :Lemah Kesadaran :APATIS

Tanda vital :
TD: 165/63mmHg N: 97x/mnt S: 36,6˚C RR:20x/mnt sPo2: 99%

Nyeri:
Genogram :

: Laki-laki : Garis Hubungan Keluarga

: Perempuan

: Laki- laki meninggal : Garis Pernikahan

: Perempuan meninggal
: Pasien : Garis Keturunan

B1 : Breath/Pernapasan (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada B1)

Wawancara : klien tidak mengalami dispnea

Inspeksi : bentuk dada simetris, otot bantu nafas (-), nafas cuping hidung (-), pola nafas normal eupnea

Palpasi : nyeri tekan (-), fokal fremitus tidak teraba getaran

Perkusi : Sonor

Auskultasi : : suara nafas vesikuler, irama nafas reguler, suara nafas tambahan (-)

B2 / Blood / Sirkulasi (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada B2)

Inspeksi : konjungtiva pucat, nyeri dada (-)

Palpasi : CRT >2dtk, akral dingin, nadi teraba lemah, ictus cordis terlihat di ics 5 midklavikula sinistra

Auskultasi : irama jantung ireguler, bunyi jantung s4 abnormal murmur, peningkatan JVP (-)

B3/ Brain / Persarafan (MK :Terdapat gangguan pada persyarafan)

Inspeksi :
Syaraf kranial 1 olfaktori : klien dapat membedakan bau
Syaraf kranial II Optik: Refleks cahaya (+), pupil isokor , klien dapat melihat dengan baik .
Syaraf kranial III Okulomotor: gerakan bola mata normal
 B4/ Bladder/ Perkemihan (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada B4)
Wawancara : Klien menggunakan kateter , klien mimum susu dari RS dengan takaran 200cc setiap 4 jam.

Inspeksi : warna urin kuning jernih, pembesaran kandung kemih (-),

Palpasi : nyeri tekan (-), distensi (-)

Perkusi : Suara pekak

Output cairan jam 11.00 (500cc)

B5/ Bowel/ Pencernaan (MK : Defisit Nutrisi)

Wawancara : klien belum bisa makan makanan keras klien hanya minum susu dari RS lewat NGT, dan infuse

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Klien belum BABsemenjak masuk RS. NGT Terbuka aspirasi cairan warna

kuning keruh seperti urin.

Inspeksi : tidak terdapat lesi, ada ascites, hernia umbilikal (-), jaringan parut (-), warna kulit coklat merata

tidak ada hiperpigmentasi, dan luka lebam pada perut.

Palpasi & perkusi : nyeri tekan (-), pembesran massa (-), perkusi hepar timpani, perkusi lambung pekak.

Auskultasi : bising usus ada 10 x/mnt

BB sebelum sakit: 48 kg

BB saat sakit: IMT:

B6 / Bone/ Muskuloskletal (MK : Terdapat masalah keperawatan pada B6)
Inspeksi : edema (+), pergerakan sendi tidak normal ektremitas kaku sulit di gerakkan, deformitas (-), nyeri sendi (-),

fraktur (-), dislokasi (-), peradangan (-)

Palpasi : turgor kulit baik, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Sistem Integumen (MK : Tidak terdapat masalah pada sistem integumen)

Warna kulit normal merata tidak ada hiperpigmentasi, terdapat hiperpigmentasi pada bagian ketiak, paha dalam dan
ekstremitas tangan kanan dan kiri, turgor kulit menurun.

Terdapat kasa di bagia perut untuk mengukur lingkar abdomen klien

Pola istirahat tidur (MK :Gangguan Pola Tidur)

Istirahat tidur : keluarga klien mengatakan klien tidur terus menerus di malam hari, tidur 7 jam per hari dan saat siang
hari 3 jam

Endokrin (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada sistem endokrin)

Keadaan tiroid : normal, pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan kelenjar tiroid (-)

Terkait diabetes melitus : hipoglikemi (+), kadar gula darah normal, luka gangren (-), neuropati (-),

nafas bau aseton (-)

Terkait pertumbuhan : perawakan tubuh kurus dan tinggi

Terkait hormon reproduksi : Maskulinisme pasien laki-laki

Terkait hormon adrenal : Tidak ada tanda-tanda moon face, bufallo hump
Sistem Penginderaan (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada pengindraan)
Sistem penglihatan : Klien penglihatannya normal, sklera putih keruh, refleks cahaya (+) namun lambat.

Sistem pendengaran : menurun, serumen (+) kering, klien harus di panggil keras dan dekat telinga agar terdengar

Sistem penciuman : normal, polip (-), mukosa hidung lembab

Sistem repoduksi / genitalia (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada genetalia)
Wawancara : keluarga mengatakan selalu membersihkan badan klien setiap pagi dengan di seka.

Payudara : simetris kanan kiri, warna areola kehitaman, tidak ada benjolan nyeri tekn kulit jeruk pada area axila, dan

klavikula

Personal Hygiene (Defisit Perawatan Diri)

Mandi: setelah sakit klien di mandikan dengan di seka setiap pagi oleh anggota keluarga
Keramas: pasien belum keramas sama sekali setelah masuk RS
Ganti pakaian: klien tidak menggunakan baju hanya pampers dan di tutup selimut
Sikat gigi: keluarga mengatakan klien belum sikat gigi semenjak masuk RS.

Psikososiocultural (MK : Tidak terdapat masalah keperawatan pada psikososiokultural)

Ideal diri : -

Gambaran diri: -

Peran diri : -

Harga diri: -

Identitas diri: -

Citra tubuh :-

Orang paling dekat : keluarga mengatakan klien dekat dengan sang istri

Hubungan dgn lingkungan sekitar : keluarga mengatakan orangtuanya memiliki hubungan yang baik dengan tetangga
sekitar, tetangga sering memberi makan atau membantu orang tuanya bila ada kesulitan.

Keyakinan dan nilai : -

Koping dan toleransi stres : -

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 27-11-21
Darah Lengkap
Leukosit : 16.64 Nilai Normal 4.00-10.00 Hematokrit: 30.30 Nilai Normal:40.0-54.0
Neutrofil# : 13.84 Nilai Normal 0.00-0.10 Eritrosit : 3.60 Nilai Normal:4.00-5.50
Neutrofil%: 83.10 Nilai Normal 2.00-7.00 RDW_CV :16.6 Nilai Normal:11.0-16.0
Limfosit%: 10.20 Nilai Normal 20.0-40.0
Trombosit: 104.00 Nilai Normal 150-450
Hemoglobin: 10.20 Nilai Normal 13-17
PCT: 0.123 Nilai Normal 1.08-2.82
Albumin: 2.77 Nilai Normal 3.50-5.20
Po2: 251.3 Nilai Normal 80.0-100.0

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
17/11/21 INFUSE TUTOFUSIN:D10 1:1 1000CC IV Memenuhi kebutuhan cairan klien

CITICOLIN 500MG (1-1-1) IV Obat untuk kerusakan otak

BIOPREXUM 5 MG (1-0-0) ORAL Menurunkan Tekanan Darah

AMLODIPIN 10 MG (1-0-1) ORAL Menurunkan Tekanan Darah

SIRUP SUCRLFAT 500MG(1-1-1) ORAL Untuk tukak lambung

ASAM FOLAT 400unit(0-1-0) ORAL Mencegah gangguan jantung

B12 (1-0-0) ORAL Menjaga kesehatan tubuh

VIP ALBUMIN 3X2 ORAL Menjaga Daya Tahan Tubuh

CPG 75MG(1-0-0) ORAL Mengurangi resiko penyakit jantung

Surabaya, (29, november 2021)

Mahasiswa

Aliffah Ditya Novianti

NIM. 2130038

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: - HHD Gangguan Komunikasi
verbal berhubungan
LVH dengan gangguan
DO: pendengaran
Ku: Lemah Volume sekuncup menurun
Kesadaran: Apatis D.0119
TD: 165/63mmHg Suplai O2 ke otak menurun
N: 97x/mnt
S: 36,6˚C
RR:20x/mnt Fungsi otak menurun
sPo2: 99%
Gangguan nervus
Klien tidak berbicara sama sekali, klien tidak
bisa menyebutkan kata dengan benar Gangguan komunikasi verbal

DS: - HHD Penurunan curah jantung

berhubungan dengan
DO: LVH kondisi klinis HHD
Ku: Lemah
Kesadaran: Apatis Volume sekuncup menurun D.0011
TD: 165/63mmHg
N: 97x/mnt Penurunan Curah Jantung
S: 36,6˚C
RR:20x/mnt
sPo2: 99%
CRT > 2 detik, akral dingin, Edema, turgor kulit
menurun, tekanan darah meningkat bunyi s4
jantung murmur, gambaran EKG adanya iskemik

DS: - HHD Defisit nutrisi

berhubungan dengan
DO: LVH ketidakmampuan
Ku: Lemah mengunyah makanan.
Kesadaran: Apatis Volume sekuncup menurun
TD: 165/63mmHg D.0019
N: 97x/mnt Suplai O2 ke otak menurun
S: 36,6˚C
RR:20x/mnt Gangguan aliran darah ke otak
sPo2: 99%
Fungsi otak menurun
Klien hanya minum susu dari rs dengan takaran
200cc/4 jam, klien minum lewat NGT, Bising Refleks menelan menurun
usus menurun, klien tidak mampu mengunyah
makanan, mukosa pucat, klien diit d5 3x100cc Anoreksia
klien belum bisa BAB
Defisit nutrisi
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan 29/11/21 Aliffah
kondisi klinis HHD

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan 29/11/21 Aliffah

ketidakmampuan mengunyah makanan.

Gangguan Komunikasi verbal berhubungan 29/11/21

3. Aliffah
dengan gangguan pendengaran
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. TTV Normal Perawatan Jantung
berhubungan dengan asuhan keperawatan TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt 1. Mengetahui kondisi klinis klien
kondisi klinis HHD selama 1x7 jam di S: 36,5˚C-37,5˚C 1. Observasi
harapkan 2. Monitor perburukan kondisi
RR: 20x/mnt  Identifikasi tanda/gejala
ketidakadekuatan Spo2: 95-99% 3. Mencegah terjadinya sesak
primer Penurunan curah
jantung memompa 2. CRT <2 dtk 4. Merigankan kerja jantung
jantung (meliputi dispenea,
3. Gambaran EKG normal 5. Identifikasi adanya odem
darah meningkat 4. Odem menurun kelelahan, adema ortopnea
6. Mempercepat penyembuhan
paroxysmal nocturnal
klien
dyspenea, peningkatan
CPV)
 Identifikasi tanda /gejala
sekunder penurunan curah
jantung (meliputi
peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
 Monitor TTV
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor EKG 12 sadapan
2. Teraupetik
 Posisikan klien semi fowler
atau fowler
 Berikan diet jantung (Batasi
asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
3. Edukasi
 Anjurkan keluarga
mengukur intake output
setiap hari
4. Kolaborasi
 Memberikan obat sesuai
anjuran dokter
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. TTV Normal MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
berhubungan dengan tindakan keperawatan TD: 120/80 mmHg 1. Observasi
ketidakmampuan selama 1x7 jam di N: 80x/mnt  Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan. harapkan nutrisi klien S: 36,5˚C-37,5˚C  Identifikasi intoleransi klien
terpenuhi RR: 20x/mnt makanan 2. Mengetahui kondisi klien yang
Spo2: 95-99%  Identifikasi kebutuhan menghambat masuknya
2. Nutrisi klien kalori dan jenis nutrient makanan
terpenuhi  Identifikasi perlunya 3. Oral hygien memberikan rasa
penggunaan selang nyaman pada mulut
nasogastrik 4. Mencukupi kebutuhan nutrisi
 Monitor asupan cairan klien
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Berikan minuman tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
bentuk cair
3. Edukasi
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
3. Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan 1. TTV Normal 1. Observasi
verbal berhubungan tindakan keperawatan TD: 120/80 mmHg  Monitor kecepatan, tekanan,
dengan gangguan selama 1x7 jam N: 80x/mnt kuantitas, volume bicara
1. Mengetahui tingkat ansietas
pendengaran. diharapkan komunikasi S: 36,5˚C-37,5˚C  Monitor proses kognitif, anatomis,
klien
verbal membaik RR: 20x/mnt dan fisiologis yang berkaitan
2. Klien mau mengungkapkan
Spo2: 95-99% dengan bicara
perasaannya
2. Klien bisa  Monitor kondisi yang menganggu
3. Klien mengerti akan kondisinya
berbicara bicara
prosedur yang akan di jalani,
dengan baik 2. Terapeutik
dan menerima hasil dari
 Gunakan metode Komunikasi
tindakan yang di ambil
alternative (mis: menulis, berkedip,
4. Dukungan keluarga akan sangat
papan Komunikasi dengan gambar
membantu klien
dan huruf, isyarat tangan, dan
computer)
 Sesuaikan gaya Komunikasi dengan
kebutuhan (mis: berdiri di depan
pasien, dengarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan
Komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien.
 Ulangi apa yang disampaikan
pasien
3. Edukasi
 Anjurkan berbicara perlahan
 Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1. Senin, 1. Cek TTV klien aliffah Senin, 1 DS: - Aliffah
29/11/2021 2. Memeeriksa tanda primer sekunder 29/11/2021
09.00 penurunan curah jantung 13.00 DO:
3. Monitor intake dan output cairan Ku: Lemah
4. Monitor EKG 12 sadapan Kesadaran: Apatis
5. Posisikan klien semi fowler atau fowler TD: 165/63mmHg
6. Berikan diet jantung (Batasi asupan kafein, N: 97x/mnt
natrium, kolestrol, dan makanan tinggi S: 36,6˚C
lemak) RR:20x/mnt
7. Anjurkan keluarga mengukur intake output sPo2: 99%
setiap hari CRT > 2 detik, akral dingin, Edema, turgor kulit
8. Menganjurkan minum obat teratur menurun, tekanan darah meningkat bunyi s4 jantung
9. Memberikan terapi yang sudah di murmur, gambaran EKG adanya iskemik
rencanakan oleh dokter A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (1,3,4.5,6,9)

2. Senin, 1. Identifikasi status nutrisi Aliffah Senin, 2. DS: -

29/11/2021 2. Identifikasi intoleransi makanan 29/11/2021 DO:
09.00 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis 13.00 Ku: Lemah
nutrient Kesadaran: Apatis
4. Monitor asupan cairan TD: 165/63mmHg
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium N: 97x/mnt
6. Lakukan oral hygiene S: 36,6˚C
7. Berikan susu tinggi kalori dan tinggi protein RR:20x/mnt
8. Berikan suplemen makanan bentuk cair sPo2: 99%
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Klien hanya minum susu dari rs dengan takaran
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient 200cc/4 jam, klien minum lewat NGT, NGT di tutup
yang dibutuhkan setelah makan 2 jam kemudian di buka kembali untuk
observasi cairan, cairan lambung berwarna hijau
lumut, Bising usus menurun, klien tidak mampu
mengunyah makanan, mukosa pucat, klien diit d5
3x100cc, klien belum bab
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilnjutkan (4,6,7,8,9)
3. Senin, 1. Monitor kecepatan, kuantitas, volume bicara Aliffah Senin, 3. DS: - Aliffah
29/11/2021 2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan 29/11/2021
 09.00 fisiologis yang berkaitan dengan bicara 13.00
3. Monitor kondisi yang menganggu bicara DO:
4. Gunakan metode Komunikasi alternative Ku: Lemah
(berkedip, isyarat tangan) Kesadaran: Apatis
5. Sesuaikan gaya Komunikasi dengan TD: 165/63mmHg
kebutuhan (mis: berdiri di depan pasien, N: 97x/mnt
dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu S: 36,6˚C
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah RR:20x/mnt
dengan perlahan sambil menghindari sPo2: 99%
teriakan, gunakan Komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga untuk memahami Klien tidak berbicara sama sekali, klien tidak bisa
ucapan pasien. menyebutkan kata dengan benar
6. Ulangi apa yang disampaikan pasien A: Masalah Belum Teratasi
7. Anjurkan berbicara perlahan P: Intervensi Dilanjutkan (4,5,6,7)

4. Rabu, 1. Cek TTV klien Aliffah Rabu, 4. S: - aliffah

1-12-21 2. Membantu memandikan, membersihkan 1-12-21 O:
09.00 BAB klien 09.00 Ku: Lemah
3. Monitor intake dan output cairan Kesadaran: Apatis
4. Monitor EKG 12 sadapan
5. Posisikan klien semi fowler atau fowler TD: 168/84mmHg
6. Berikan diet jantung (Batasi asupan kafein, N: 85x/mnt
natrium, kolestrol, dan makanan tinggi S: 36,5˚C
lemak) RR:20x/mnt
7. Menganjurkan minum obat teratur SPO2: 99%
8. Memberikan terapi yang sudah di CRT > 2 detik, akral dingin, Edema, turgor kulit
rencanakan oleh dokter menurun, tekanan darah meningkat bunyi s4 jantung
murmur, gambaran EKG adanya iskemik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (1-7)
5. Rabu, 1. Monitor asupan cairan Aliffah Rabu, 5 DS: Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bab
1-11-2021 2. Lakukan oral hygiene 1-11-2021 kemarin bab warna hitam, hari ini bab lagi konsistensi
09.00 3. Berikan susu tinggi kalori dan tinggi protein 13.00 lembek sedikit cair warna kuning kecoklatan.
4. Berikan suplemen makanan atau vitamin
bentuk cair/inj O:
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Ku: Lemah
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient Kesadaran: Apatis
yang dibutuhkan TD: 165/84mmHg
N: 85x/mnt
S: 36,5˚C
RR:20x/mnt
 SPO2: 99%
Klien minum susu dari rs dengan jumlah 200cc/4 jam,
NGT di tutup setelah makan 2 jam kemudian di buka
kembali untuk observasi cairan, cairan lambung
berwarna hijau lumut. Klien mendapatkan infuse d5
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilnjutkan (1,2,3,4,5)
6. Rabu, 1. Gunakan metode Komunikasi alternative Aliffah Rabu, 6. DS: -
1-11-2021 (berkedip, isyarat tangan) 1-11-2021
09.00 2. Sesuaikan gaya Komunikasi dengan 13.00 DO:
kebutuhan (mis: berdiri di depan pasien, Ku: Lemah
dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu Kesadaran: Composmentis
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah TD: 136/84mmHg
dengan perlahan sambil menghindari N: 85x/mnt
teriakan, gunakan Komunikasi tertulis, atau S: 36,5˚C
meminta bantuan keluarga untuk memahami RR:20x/mnt
ucapan pasien. SPO2: 99%
3. Ulangi apa yang disampaikan pasien
4. Anjurkan berbicara perlahan Klien tidak berbicara sama sekali, klien membuka
mata bila di panggil, klien menoleh ke sumber suara
bila di panggil dan diajak bicara
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan (1,2,3,4)
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

1/11/2 S: -
1 O:
Penurunan curah jantung berhubungan dengan kondisi klinis Ku: Lemah
HHD Kesadaran: Apatis

TD: 168/84mmHg
N: 85x/mnt
S: 36,5˚C
RR:20x/mnt
SPO2: 99%
CRT > 2 detik, akral dingin, Edema, turgor kulit menurun, tekanan darah
meningkat bunyi s4 jantung murmur, gambaran EKG adanya iskemik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (1-7)
1/11/2 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan DS: Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bab kemarin bab warna hitam,
1 mengunyah makanan. hari ini bab lagi konsistensi lembek sedikit cair warna kuning kecoklatan.

O:
Ku: Lemah
Kesadaran: Apatis
TD: 165/84mmHg
N: 85x/mnt
S: 36,5˚C
RR:20x/mnt
SPO2: 99%
Klien minum susu dari rs dengan jumlah 200cc/4 jam, NGT di tutup setelah
makan 2 jam kemudian di buka kembali untuk observasi cairan, cairan lambung
berwarna hijau lumut. Klien mendapatkan infuse d5
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilnjutkan (1,2,3,4,5)
1/11/2 DS: -
1
Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi serebral. DO:
Ku: Lemah
Kesadaran: Composmentis
TD: 136/84mmHg
N: 85x/mnt
 S: 36,5˚C
RR:20x/mnt
SPO2: 99%

Klien tidak berbicara sama sekali, klien membuka mata bila di panggil, klien
menoleh ke sumber suara bila di panggil dan diajak bicara
A: Masalah Teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan (1,2,3,4)