PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUNTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjunto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/SKK/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane, dokter Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Air Manjunto Kabupaten Mukomuko, pada hari Senin tanggal Dua Puluh Tujuh
bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah memeriksa :

Nama : Siti Qhottijah

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sido Makmur Kec. Air Manjunto Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan.

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Menikah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN

Berat Badan : 49 Kg
Tinggi badan : 150 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B”

Air Manjunto, 27 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Osar Pane

Pembina Utama Muda / IV.c
NIP.19880701 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUNTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjunto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. 242 /PKM-AM/SKK/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Air Manjunto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua
Puluh Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah memeriksa :

Nama : Siti Kholizah

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat Domisili Sementara : Desa Tirta Makmur Kec. Air Manjuto Kab. Mukomuko
Alamat : Kelurahan Kisaran Baru Kec. Kota Kisaran Barat
[Link] Provinsi Sumatera Utara

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan.

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan untuk perjalanan pulang ke kampung
halaman (rumah)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN

Berat Badan : 48 Kg
Tinggi badan : 155 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” AB ”

Air Manjunto, 29 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata / III.c
NIP.19880701 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUNTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjunto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. 24 /PKM-AM/SKK/ I /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjunto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggal Sebelas
bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah memeriksa :

Nama : Umi Khusniati

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat :Desa Sido Makmur Kec. Air Manjunto Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan.

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Calon Anggota BPD

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN

Berat Badan : 58Kg

Tinggi badan : 157Cm
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O”

Air Manjunto, 11 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata / III.c
NIP.19880701 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/SKK//2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari .......................
tanggal ...................................... bulan ...................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
memeriksa :

Nama : ............................
Umur : .............. Tahun
Jenis Kelamin : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : Desa .................................,Kec. ..........................,[Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan.

Surat keterangan ini untuk keperluan : .........................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : ............. Kg
Tinggi badan : ............ Cm
Tekanan darah : ......... / ......... mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna / Buta Warna
Golongan darah : ” .......... ”

Air Manjuto, .................................2019

Dokter Pemeriksa
 dr. Osar Pane
Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19710526 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Wisnu Ardiansyah

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Manjunto Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :59 Kg
Tinggi badan : 175 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Eko Parwono

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sido Makmur, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :53 Kg
Tinggi badan : 170 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” A ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

 Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Bayu Adi Pratama

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Selagan Jaya, [Link] Mukomuko, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :50 Kg
Tinggi badan : 159 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Melianda Suswantari

Umur :16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sungai Rengas, Kec. V Koto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :42 Kg
Tinggi badan : 152 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O ”

Air Manjuto, 27 April 2018

 Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Dicki Pranata

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Mekar Jaya, [Link] Terunjam, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :53 Kg
Tinggi badan : 161 Cm
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Galih Sucipto

Umur :18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sido Makmur, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :60 Kg
Tinggi badan : 162 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” A ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Muslim Nugraha

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sinar Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :50 Kg
Tinggi badan : 160 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Ahmad Jummiadi

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sinar Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :56 Kg
Tinggi badan : 171 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Mona Erni Listiani

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Agung Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :44 Kg
Tinggi badan : 156 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

 Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Uswatun Hasanah

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sinar Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :42 Kg
Tinggi badan : 151 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Ani Oktavianingsih

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Agung Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :44Kg
Tinggi badan : 148 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Lailatuz Zahra

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Agung Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :55 Kg
Tinggi badan : 165 Cm
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Gina Oktamela

Umur :16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Lubuk Gedang, [Link] Pinang, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Lomba LK2P-VI Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :48 Kg
Tinggi badan : 150 Cm
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B ”

Air Manjuto, 27 April 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445.06/PKM-AM/SKKI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari
RabutanggalSembilanbulan Januaritahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah memeriksa :

Nama : Theoprius Susanto

Umur : 28
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Pondok Makmur

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Memenuhi persyaratan untuk melamar PPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 68Kg
Tinggi badan : 167 Cm
Tekanan darah : 100 / 70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”B”
 Air Manjuto, 9 Januari2019
Dokter Pemeriksa,

dr. Osar Pane

Pembina TK I / IV b
NIP.19710526 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Selasa tanggal Tujuh
Belasbulan Apriltahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : NURLATIFAH
Umur :18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Silaut

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :45Kg
Tinggi badan : 153,3 Cm
Tekanan darah : 110/70mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O”
 Air Manjuto, 17 April2018
Dokter Pemeriksa,

dr. Osar Pane

Pembina TK I / IV.b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. 118/PKM-AM/TU/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Kamistanggal Dua Puluh
Enambulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Surya Saputra Yoga Utomo

Umur :17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Desa Tirta Mulya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan mendaftar SBMPTN 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :61Kg
Tinggi badan : 177 Cm
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” B”
 Air Manjuto, 26 April2018
Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggal Sepuluh
bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : ISRINA
Umur :36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Agung Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Mendaftar sebagai PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :70 Kg
Tinggi badan : 160 Cm
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O”

Air Manjuto, 10 Februari 2018

 Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggal Sepuluh
bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : TAUFIK ABDUL LATIF

Umur :23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sp1,Desa Sinar Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Mendaftar sebagai PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :68 Kg
Tinggi badan : 170 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O ”

Air Manjuto, 10 Februari 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggal Sepuluh
bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : SITI NURCHASANAH

Umur :34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Agung Jaya, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Mendaftar sebagai PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :76 Kg
Tinggi badan : 152,5 Cm
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” A ”

Air Manjuto, 10 Februari 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Yulia Novita Ningrum
Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Rabutanggal Dua puluh
satubulan Marettahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Winarwati,Spd
Umur :34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Paud
Alamat : DesaSinar JayaKec. Air Manjuto, [Link]
Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan
Surat keterangan ini untuk keperluan :Persyaratan untuk PPL (Panitia Pengawasan
Lapangan).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :80Kg
Tinggi badan : 165 Cm
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O”

Air Manjuto, 21 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,
 dr. Osar Pane
Pembina TK I / IV. b
NIP.19710526 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Sembilan
bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : SUHADI
Umur :47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pondok Makmur, Kec. Air Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Mendaftar sebagai PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :62 Kg
Tinggi badan : 161 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” A ”

Air Manjuto, 09 Februari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. /PKM-AM/TU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal Sembilan
bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : FESRAH HAKIKI

Umur :34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sido Makmur

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Persyaratan Mendaftar sebagai PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :54 Kg
Tinggi badan : 165 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna :Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” AB ”

Air Manjuto, 09 Februari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445-101/PKM-AM/TU/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Rabu tanggal Satu bulan
November tahun dua ribu tujuh belas, telah memeriksa :

Nama : Sugino
Umur :49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pondok MakmurKec. Air Manjuto [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Persyaratan Haji.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :80,8Kg
Tinggi badan : 172 Cm
Tekanan darah : 130/90 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” AB ”

Air Manjuto, 01 November 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Rabutanggal 25 bulan
Oktobertahun dua ribu tujuh belas, telah memeriksa :

Nama : M. Yusuf Zaenuri

Umur :27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Selagan JayaKec. Kota [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :PersyaratanMenjadi PANWASCAM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :78Kg
Tinggi badan : 174 Cm
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”B”

Air Manjuto, 25 Oktober2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hariSabtu tanggal Sepuluh
bulan Junitahun Dua ribu tujuh belas, telah memeriksa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kec. Air Manjuto [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :58Kg
Tinggi badan : 157 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O”

Air Manjuto, 10 Juni2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah iniDokter Yulia Novita Ningrum, Dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hariKamis tanggal Tiga
Puluhbulan Novembertahun dua ribu tujuh belas, telah memeriksa :

Nama : Marti Mira, [Link]

Umur :46tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan :Guru ( PNS )
Alamat : Desa Agung JayaKec. Air Manjuto [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Asesment Seleksi Calon Kepala Sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :57Kg
Tinggi badan : 157 Cm
Tekanan darah : 120/80mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah :“ B “

Air Manjuto, 30 November 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Yulia Novita Ningrum

Penata Muda TK I / III b
NIP.19880701 2014112 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445.191/PKM-AM/SKK/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane,dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto kabupaten Mukomuko, pada hariJumat tanggalDua Puluh
Enam bulan Januaritahun dua ribu delapan belas, telah memeriksa :

Nama : Pujianto, [Link]

Umur :48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sido Makmur Kec. Air Manjuto [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Mengikuti Pelatihan Dasar Pekerjaan Sosial (PDPS)
Di Padang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :65Kg
Tinggi badan : 161 Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”B”

Air Manjuto, 26 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Osar Pane

Pembina TK I/ IV.b
NIP.19710526200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Osar Pane dengan Nomor SIP :
503/II/SIP/KPTSP/IX/2016,dokter Pusat Kesehatan MasyarakatKecamatan Air Manjuto
Kabupaten Mukomuko, pada hari Selasa tanggal Sepuluh bulan Julitahun dua ribu delapan
belas, telah memeriksa :

Nama : dr. Yulia Novita Ningrum

Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mangga No.2 Bandar RatuKec. Kota Mukomuko
[Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :Persyaratan Pengajuan SIP.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :46Kg
Tinggi badan : 152 Cm
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”A”

Air Manjuto, 10 Juli 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Osar Pane

Pembina TK.I/ IV.b
NIP.19710526200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK//2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Yulia Novita Ningrum,dokter Pusat Kesehatan
Masyarakatkecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada
hari............tanggal....... ...........bulan..................tahun dua ribu enam belas, telah memeriksa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat keterangan ini untuk keperluan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : Kg
Tinggi badan : Cm
Tekanan darah : mmhg
Buta warna :
Golongan darah : ””

Air Manjuto, ......................2016

Dokter Pemeriksa,

[Link] Novita Ningrum

Penata Muda TK.I / III.b
NIP.19880701201411 2001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

 D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Yulia Novita [Link] Pusat Kesehatan
MasyarakatAir Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari rabu tanggal
satu bulan Februaritahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah memeriksa :

Nama : M. Risky Suhendri

Umur :16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Kota praja Kec. Air Manjuto Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebutSEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat ini untuk keperluan :Persyaratan Mengikuti Lomba Karate.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 50 Kg
Tinggi badan : 164 Cm
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”A”

Air Manjuto, 01 Februari2017

Dokter Pemeriksa,

[Link] Novita Ningrum

Penata Muda TK.I / III.b
NIP.19880701201411 2001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 445./PKM-AM/SKK/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Yulia Novita [Link] Pusat Kesehatan
MasyarakatAir Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari selasa
tanggal tiga belas bulan Desembertahun Dua Ribu Enam Belas, telah memeriksa :

Nama : M. Syaiful Rifa’i

Umur :28Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Agung Jaya [Link] Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebutSEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat ini untuk keperluan :Melengkapi Berkas Sebagai Penyuluh Agama Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan :75 Kg
Tinggi badan : 166Cm
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ” O”

Air Manjuto, 13 Desember 2016

Dokter Pemeriksa

[Link] Novita Ningrum

Penata Muda TK.I / III.b
NIP.19880701201411 2001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/SKK/XII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Yulia Novita [Link] Pusat Kesehatan
MasyarakatAir Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari selasa
tanggal tiga belas bulan Desembertahun Dua Ribu Enam Belas, telah memeriksa :

Nama : Muhammad Anwar Al Ansori

Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kota Praja [Link] Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebutSEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat ini untuk keperluan :Melengkapi Berkas Sebagai Penyuluh Agama Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 57 Kg
Tinggi badan : 168 Cm
Tekanan darah : 90 / 70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O”

Air Manjuto, 13 Desember 2016

Dokter Pemeriksa

[Link] Novita Ningrum

Penata Muda TK.I / III.b
NIP.19880701201411 2001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/TU/IX/2016
Yang bertanda tangan dibawah inidokter Osar Pane,Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Air
Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggaldua puluh
empatbulan Septembertahun 2016, telah memeriksa :

Nama : Ahmad Kismianto

Umur :17tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Selagan Jaya Kec. Kota Mukomuko Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan tersebutSEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan

Surat ini untuk keperluan :PersyaratanKEPAK Siswa SMA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 76 Kg
Tinggi badan : 173 Cm
Tekanan darah : 110 /70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”A”

Air Manjuto, 24 September2016

Dokter Pemeriksa,

[Link] Pane
Pembina / IV.a
NIP.19710526 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/TU/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah inidokter Osar Pane,Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Air
Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Senin tanggal Sebelas bulan
Julitahun 2016, telah memeriksa :
 Nama : Herna Telysmi, [Link]
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Agung Jaya Kec. Air Manjuto Kab. Mukomuko

Dari hasil pemeriksaan kami yang bersangkutan dalam keadaan hamil, usia kehamilan 24-26
minggu dan saat ini dalam keadaan sehat ( layak untuk naik pesawat ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 150 Cm
Tekanan darah : 110 /70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O”

Air Manjuto, 11 Juli 2016

Dokter Pemeriksa

[Link] Pane
Pembina / IV.a
NIP.19710526 200012 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. 05 /PKM-AM/TU/ VI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hariJumat tanggal 29 Juni
Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :
 Nama : Diaur Rizki Fauzi Yanto
Umur :12 Th
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Manjuto Jaya, Kec. Air Manjuto
Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan
Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Mengikuti Lomba O2Sn

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 44 Kg
Tinggi badan : 155,5 Cm
Tekanan darah : 90 /70 mmHg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O”

Air Manjuto, 29 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yulia Novita Ningrum

NIP. 19880701 201411 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445. 06 /PKM-AM/TU/ VI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Yulia Novita Ningrum, dokter Pusat Kesehatan
MasyarakatKecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Jumat tanggal 29 Juni
Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah memeriksa :

Nama : Ria Anggraini

Umur :12 Th
 Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Manjuto Jaya, Kec. Air Manjuto
Dari hasil pemeriksaan tersebut SEHAT/TIDAK SEHAT,untuk Semua jenis pekerjaan
Surat keterangan ini untuk keperluan :Untuk Mengikuti Lomba O2Sn

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 38 Kg
Tinggi badan : 145,5 Cm
Tekanan darah : 90 /60 mmHg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah : ”O ”

Air Manjuto, 29 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yulia Novita Ningrum

NIP. 19880701 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38367

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445./PKM-AM/TU/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah inidokter Osar Pane,Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Air
Manjuto Kecamatan Air Manjuto Kabupaten Mukomuko, pada hari Sabtu tanggal Enam bulan
Apriltahun 2019, telah memeriksa :

Nama : Hamdi Saputra

Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tirta Makmur, [Link] Manjuto, [Link]

Dari hasil pemeriksaan tersebutSEHAT/TIDAK SEHAT,untuk semua jenis pekerjaan

Surat ini untuk keperluan :Syarat mengikuti diklat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KETERANGAN
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 155,5 Cm
Tekanan darah : 100 /70 mmhg
Buta warna : Tidak Buta Warna
Golongan darah :”A”

Air Manjuto, 06 April 2019

Dokter Pemeriksa
 [Link] Pane
Pembina / IV.b
NIP.19710526 200012 1 002