PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR MANJUTO PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38365 Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38365
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 445. /PKM-AM/TU/ / /201 Nomor : 445. /PKM-AM/TU/ / /201
Yang bertanda Tangan di bawah ini memerangkan bahwa : Yang bertanda Tangan di bawah ini memerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, memang benar dalam keadaan sakit dan perlu Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan , memang benar dalam keadaan sakit dan
istirahat selama .................. ( ) hari dari tanggal .........................s/d ....................... perlu istirahat selama .................. ( ) hari dari tanggal .........................s/d .......................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Air Manjuto, 2019 Air Manjuto, 2019
Yang Memeriksa Yang Memeriksa
dr. Yulia Novita Ningrum
NIP : 19880701 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR MANJUTO PUSKESMAS AIR MANJUTO
Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38365 Alamat : Desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto, 38365
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 445. /PKM-AM/TU/ /2019 Nomor : 445. /PKM-AM/TU/ /2019
Yang bertanda Tangan di bawah ini memerangkan bahwa : Yang bertanda Tangan di bawah ini memerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, memang benar dalam keadaan sakit dan perlu Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan , memang benar dalam keadaan sakit dan
istirahat selama .................. ( ) hari dari tanggal ......................... s/d ....................... perlu istirahat selama .................. ( ) hari dari tanggal ......................... s/d .......................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Air Manjuto, 201 Air Manjuto, 201
Yang Memeriksa Yang Memeriksa
dr. Osar Pane dr. Osar Pane
NIP : 19710526 200012 1 002 NIP : 19710526 200012 1 002