RSIA BUNDA SEJAHTERA
Jl. Raya Puri Agung No. 3 Pondok Makmur
No. Telp : (021) 592 5889
No. Fax : (021) 592 5876
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT JALAN
No. NPWP :
No. Kwitansi : KWJ2019-001712 Dokter : dr. DEWI DARMAWATI, Sp.A
No. Reg /[Link] : OP20190323-0017 / 00-02-93-92 Penjamin Bayar : PASIEN
Sudah Terima Dari : VEZHIA QANIA ADEEVA
Nama Pasien : VEZHIA QANIA ADEEVA
Keterangan Qty Jumlah Discount Total
Untuk Pembayaran
Transaksi Rawat Jalan
1 Administrasi Pasien Lama - dr. DEWI DARMAWATI, Sp.A 1.00 10,000.00 0.00 10,000.00
2 Konsultasi Dokter Spesialis - dr. DEWI DARMAWATI, Sp.A 1.00 100,000.00 0.00 100,000.00
COPY
Total Transaksi Rawat Jalan : 110,000.00
Transaksi Penunjang Medis
FARMASI
1 Resep Farmasi - dr. DEWI DARMAWATI, Sp.A 1.00 8,168.00 0.00 8,168.00
Total Transaksi Penunjang Medis : 8,168.00
Total Transaksi : 118,168.00
Excess Claim : (32.00)
Pembulatan : 32.00
Discount : 0.00
TUNAI 118,200.00
Total Pembayaran : 118,200.00
Terbilang : # SERATUS DELAPAN BELAS RIBU DUA RATUS RUPIAH #
Tangerang, 23-March-2019
Tanggal dan Jam Cetak: 23-Mar-2019 13:11
Terima Kasih dan Semoga Lekas Sembuh
* Barang yang sudah dibeli tidak dapat dikembalikan ( Irayana Selfira )