PEMERINTAH REPTIBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

912021703150t
Pemerintal Republik Indonesia c.q. l-embaga Pengelota da. penyelenggara OSS berdasarkan keteduar pasat 24
ayat 0) Perduran Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 renrang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Seca.a
Elektonik, mene$i*an NIB kepada:

CV RAIA MANDIRI GROUP

JL. KELA?APATI DARAT, Kel. KelQapdi, Kec. Bengkalis, Kab.
Bengkalis, Prop. Riau
NPW? 81 9.n5 4-2t9 000
082.3 2949 3377

Emarl clrafamandiriTg@gmail com

Nama KBLI Lihat LaJrpiran
Kode KBLI Lihat Lampiran
Staius Penanamar Modal PMDN

MB nerupsl@ idennias Pelaku Usaha ddd rangka polatssae kegiate tcMaha dan bedar! *lMa o€nj0tante
kegrater usala s6uai kelentuan FErure penmdaB-und&gd
NIB adalah buki [Link] Pen ee ModaliBerusana yeg selatigu n€rupaLo pengesafi Tdd,o Dafld perush@
dat butli [Link]& lapore pcrtina kryajibe l,apo. KeieMgakde di Pcruahaa (WLK?)

OSS [Link] utuI nelatu.t ryaluasi da!/arBu perubahe at.! izjn uaha (izin komersiavop€.sioaal) sesuai ketentu&

Selunih dda yog tqcmtum dal6m NIB dapat terubah sesuai dciga leilmbange kegiate benrsala

l0Oltobcr2019

Inhtuh id dik l@*on doi Sitkn (AS a@ &et atu dd8 pkne$d Kebe@ da tedbelen o@ ddo )[Link]
dohhd in dan &na \eE k$irp@ mridi tarylibs]Mab Flatu taht sepauhn a.
dal,,n Sis@h O:s
 PEMERJNTAH REPTIBLIK INDOI\IESIA

IZINUSAHA
(Izin Usiha Jasa Konstruksi)

PeEerintah Republik lrdouesia c.q. Lembaga pengelola dan penyetenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peratruan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang pelayanan
Periziuan Berusala Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha
Jasa Konstruksi kepada:

Nama Perusahaan : CV RAFA MANDIRI GROUP

Nomor Induk Berusaha : 9120217031s08

Alamat Perusalaan : JL, KELAPAPATI DARAT

Nama KBLI : Lihat Lampiran KBLI

Kode KBLI : Lihat Lampiran KBLI

Lokasi Usaha

- Alamat JL. KELAPAPATI DARAT RT,O2 RW,O7 DESA

KELAPAPATI KEC. BENGKALIS
- Desa,/Kelurahan Kelapapati
- Kecamatan Bengkalis
- Kabupaten^(ota Kab. Bengkalis
- ftovinsi Riau

Izin Usaha Jasa Konstruksi ini Bf,LUM be eku efektif.

l. Dengan telah dimilikinya Izin Usaha berdasarkan komituren Oelum efelrtif) maka perusahaan
dapat melakukan kegiatan s€bagaimana diatur pada pasal 38 pp 2412018;
2. Agar Izin Usaha dapat berlaku efektif Perusahaan wajib melal-ukan :
a. pemenuhan komitrnen prasarana dasar sesuai kebutuhan usaha yaitu Izin Lokasi, Izi!
Lingkungan (IJ'I(LAJPL atau AMDAL) dadatau lzin Mendirikan Bangunan (lMB) dan
SLF kepada DPMPTSP sesuai lokasi proyek;
b- pemenuhan komitmen sesuai prasyarat izin usaha kepada KementeriarL4_embaga/
DPMPTSP sesuai k€wenangannyq
dan/atau
c. pembayaran Penerimaad Negara Bukan Pajak alau Pajak Daerah/Retribusi Daerah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dkeluarkan tanggal : l0 Oktober 2019

 PEMERINTAH REPIJBLIK INDOI\IESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)

Pemedntah Republik Ildonesia c.q. Lembaga Pengelola dar Penyelenggara OSS berdasarkan
ketertuan Pasal 32 ayat (l) Peraturar Pemerintai Nomor 24 Tahun 2018 teotary pelayanar
Pedzilan Berusaha Teriltegnsi Secara Elektronilq menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Usaha
Jrsa Konstruksi kepada:

Nama Perusahaan : CV RAFA MANDIRI GROUP

Nomor Llduk Berusaha : 9120217031508

Alamat Perusahaan : JL. KELAPAPATI DARAT

Nama KBLI : KONSTRITKSI GEDIJNG PERKANTORAII,I(ONSTRITKSI

GEDUNC KESEHATAN,I(ONSTRUKSI CEDUNG
PENDIDIKAN,KONSTRI'KSI GEDTJNG TEMPAT
HIBURAN DAN [Link]'KSI GEDI'NG
LAINNYA
Kode KBLI i 41012,41015,41016,41018,41019

Lokasi Usaha

- Alamat : JL. KELAPAPATI DARAT RT.02 RW.07 DESA

KELAPAPATI KEC, BENGKALIS
- Desa/Kelurahar i Kelapapati

- Kecamatan : Bengkalis

- Kabupate!/Kota : Kab. Bengkalis

- Provinsi : fuau

Izin Usaha Jasa Konstruksi ini BELUM berlaku efektif.

1. Dengan telahdimilikinya Izin Usaha berdasarkan komihnen @elum efektif) maka perusahaan
dapat melakukan kegiatar sebagaimana diatur pada Pasal 38 PP 2412018:
2. Agar Izin Usaha dapat berlaku efektifPerusahaan wajib melakukan :
a. p€menuhan komihne[ prasarana dasar sesuai kebutu]ran r_rsaha yaitu Izin Lokasi, lzin
Lingkungatr (UKIruPL atau AMDAI) dar/atau Izh Mendirikan Baryunar (lMB) dan
SLF kepada DPMPTSP sesuai lokasi proyek;
b. p€menuhar komitmen sesuai prasyarat izin usaha kepada Kement€rian,/Lembag,
DPMPISP sesuai kewenangannya;
dan/atau
c. pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak atau Pajak Daerah,Retribusi Daerah sesuai
ketenfu an peraturan perundan g-undangan.

nit-el,,,rLrn +rnad.l In nlt'^hAf roto

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAIIA
(Surat lzin Usaha perdagangan)

Pemerintah Republik lndonesia c.q. Lembaga Pengelola dan penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuatr Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentatrg pelayatran
Perizinafl Berusaha Terintegrasi Secara Eletfonik, menerbitkan Izin Usaha berupa Surat Izin
Usaha Perdegangan kepada:

NamaPerusahaan i CV RAIA MANDIRI GROUP

Nomor Induk Berusaha : 9120217031508

Alamat Perusahaar i JL. KELAPAPATI DARAT

NamaKBLI : Lihat Lampiran KBLI

KodeKBLI : Lihat Lampiran KBLI

Barang / Jasa Dagangan : PEPDAGANGAN ECERAN MATERIAL BANGUNAN

Utama

Lokasi Usaha

- Alamat : JL. KELAPAPATI DARAT RT.O2 RW.07 DESA

KXLAPAPATI KEC. BENGKALIS
- Desa/Kelurahan : Kelapapati
- Kecamatan I Bengkalis
- KabupaterrKota : Kab. Bengkalis

- Provinsi : fuau

Surat Izin Usaha Perdagangan ini BELUM bedaku efektif.

L Dengan telah dimilikinya lzin Usaha berdasarkan komitmen (belum efeldf) maka perusahaan
dapat melakukan kegiatan sebagaimana diatur pada Pasal 38 pp 2412018;
2. Agar tzin Usaha dapat berlaku efektifPerusalraan wajib melakukan :
a. pemenuhaa komihnen prasarana dasar sesuai kebutuhan usaha yaitu Izin Lokasi, Izin
Lingkungafl (UKLAIPL atau AMDAL) dan/atau Izin Mendirikar Banguran (IMB) dan
SLF kepada DPMPTSP sesuai lokasi goyek;
b. pemenuhan komibien sesuai prasyarat izin usaha kepada Kementeriadlernbaga./
DPMPISP sesuai kewemngannyq
dan/ata
c. pembayaran Penerimaa[ Negara Bukan Pajak atau Pajak Daerah/Retribusi Daerah sesuai
ketentuan peraturan pdundan g-undangan.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERTISAIIA (NIB)

9120217031508

No. Namr KBLI Kode KBLI

I KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN 4t012
2 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN 4t0t5
3 KONSTRT]KSI GEDUNG PENDIDIKAN 41016
4 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBI]RAN DAN 41018
OLAHRAGA
5 KONSTRI]KSI GEDTINC LAINNYA 41019
6 KONSTRLIKSI JALAN RAYA 42111
1 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG 42112
8 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI 42211
9 KONSTRT'KSI BANGUNAN PENCJOLAHAN, 42212
PENYALI'RAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINIM AlR
LIMBAH DAN DRAINASE
l0 PEMBUAI AN/PENCEBOR,A]\ SUMUR ATR TANAH 42218
ll PEMASANGAN BANGTNAN PRAFABRIKASI UNTUK 42220
KONSTRTIKSI JARINGAN SALURAN IRIGASL
KOMI]NIKASI DAN LIMBAH
t2 KONSTRT}KSI BANGUNAN PRASARANA SLIMBER 42911
DAYA AIR
t3 PENGERI]KAN 42915
14 KONSTRUKSI BANGT]NAN SIPIL LAINNYA YTDL 42919
l5 PEFDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM 47112
BARANG YANG UTAMANYA MAKANAN, MINUMAN
ATAU TEMBAXAU BIJ'KAN DI
SUPERMARKETA4INIMARKET (TRADISIONAI)
16 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN 47411
PERLENGI'APANNYA
11 PERDAGANGAI,{ ECERAN ALAT TELEKOMUNIKASI 47414
l8 PERDAGANGAII ECERAN MESIN KANTOR 4741s
t9 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS PEMLATAN 47420
AUDIO DAN VIDEO DI TOKO
20 PERDAGANGA],I ECERAN TEKSTIL 47511
)t PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI NI{CAM 41s28
MATEzuAI BAIIGI'NAN
22 PERDAGANGAN ECERAN K}IUSUS KARPET, 47 530
PERMADANI DAN PENUTUP DINDING DAN LANTAI
DI TOKO
23 PERDAGANGAN ECERAN FT]RNITUR 41591
 24 pERDAGANddttstgplN tEfr liXfih tilfM' ""' 47592
RUMAH TANGGA DAN PERALATAN PENERANGAN
DAN PERLENGKAPANNYA
25 PERDAGANGAN ECERAN ALAT MUSIK 47 591
26 PERDAGANGAN ECERAN PERAIATAN DAN 47599
PERLENGKAPAN RUMAH TANOGA LAINNYA DAIAM
STIBGOLONGAN 4759
21 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENI'LIS DAN 416t1
GAMBAR
2A PERDAGANGAN ECERAN TTASIL PENCETAKAN DAN 47612
PENERBITAN
29 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS PERAIATAN 47630
OLAHRAGA DI TOKO
30 PERDAGANGAN ECERAN KHUSUS AIAT 41640
PERMAINAN DAN MAINAN A}IAK-ANAK DI TOKO
31 PERDAGANGAN ECERAN PAKAIAN 4711t
32 PERDAGANGAN ECERAN BAI1AN KIMIA 47121
33 PERDAGANGAN ECERAN ITEWAN TERNAK 411s2
34 PERDAGANGAN ECERAN PAKAN 47754
IERNAKruNGGAS/IKAN DAN I{EWAN PIARAAN

Dengal ketetrtuar bahwa NIB teNebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang
tercantum dalam lampfuan ini
 w
PEMERINTAH REPt]BLIK II{DOI\TESIA

PEI\IDAF,TARAN KEPESERTAAN BPJS KESEIIATAN

NamaPerusahaao : CV RAFA MANDIRI GROUP

Nomor Irduk Berusaha : 9120217031508

Telah tercafat sebagai data poteNi dalam prograh jaminan kesehatan - BplS Kesehatan.

Dik€tua*atr tanggat ; l0 Oktober 2019

Dokunen ini dikeluatk/rn dari Sistem OSS otds dasar dota doti Wldku usoha. Kebenaron dan
keabsahon otas dota menjadi ta ggung.i<rwab peloku usaha sepenuhnya.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI DAN MENYf,LESAIKAN PE,RIZINAN PRASARANA TJSAIIA

Nama Perusahaan RAFA MANDIRI GROL]P

Nomor Induk Berusaha 9120217031508

Menyatakan
l. Telah Menerima :

a. Nomor Induk Berusaha

b. Pendaftaran BPJS Kesehatafl
c. Petrdaftaran BPJS Ketenagaked aan
2. Berjanji untuk mematuhi ketentuan serta memenuhi persyaratatr perizinan yaflg
menyangkut prasaBna usaha di bawah ini :

No Nama Perizhatr

l.) Izin Lokasi utrtuk tempat kegiatan berusaha diluar Rencana Detail Tata Ruang
(RDTR), kawasan-kawasan ekonomi, dan dalarn RDTR yang tidak memiliki peta
digital
2) Analisis Mengerai Dampak Lingkmgan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungar Hidup dan Upaya Pema auan Lingkmgan Hidup (UKL-UPL) atau
Surat Pemyataan Kesanggupal Pengelolaan dan Pemantauatr Lingkungan Hidup
(SPPL)

3. Setuju untuk membayar biaya Perizinan Bemsaha yang ditimbulkan dengan besaran dan
batas wallu yang ditentukatr sesuai ketentuan peratuan [Link].
Demikian Suat Pgmyataan Kesediaan Mematuhi dan Menyelesaikan Perizinan Prasarana Usaha
kami buat deogan sesungguhnya.
[Link], 2019 Oktober 10
Yang Menyatakan

MUHAMMAD SYAHRANI

Dokuneh tui dikeludt*dn dari Sistem OSS atas dasdr [Link] pelaku sdha. Kebenaran dan
keabsahan atas data yang ditdnpilkah ddlam dokumen ini .lah datq yqng te$impah dalant
Sisten OSS menjadi tanggungjdwab pelaku usoha sepenuhnyd
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN
Pemeritrtafi Republik Indonesia c.q. l,embaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayal (2) [Link] Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanatr
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektrodk, menerbitkan lzin Lingl:ungan kepada:

Nama Perusaham : CV RAFA MANDIRI CROTP

Nomor Indrrk Berusaha : 9120217031508

Lokasi Yang Dimohon

- Alamat : JL. KELAPAPATI DARAT RT.02 RW.07 DESA

KELAPAPATI KEC, BENGKAIIS
- Desa,Keluanhan : Kelapapati

- Kecamatan : Bengkalis

- Kabupaten/Kota : Kab. Bengkalis

- Provinsi : Riau

- Luas Laha[ : OHa

- Rercana Kegiatan - PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTE& MESIN,

FURNITUR, MEUBILER, ATK, PAKAIAN, DLL

- Koordinaf , -5 .106127 4, 85.9206439

Izin Lingkugal ini berlaku efektif setelah perusahaan yang bersangkutan telah melala*an
pemenuhan komitmen prasarana dao komitmen sesuai prasyarat izin lingkungan ini dan
melalo*an pernbayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak atau Pajak Daerab/Retribusi Daerah
se$ai ketetrtuan perafurar perundang-mdmgan.

Dikeluarkan tanggal : 10 Oktober 2019

EIfiEI
ffi
Dohlnen ini dikeluafkan dari Sisten OSS dtas dasot data dafi pelaht usaho. Kebenamn dan [Link]
otds data yang ditampilkah dalam dokumen ini don dato ydng te$impan dalan Sistetn OS\ nenjadi
k ngt ungJov,db pelaku usaha sepenuhnta.
,

PEMERINTAH REPUBLIK II\DOI\IESIA

IZIN LINGKUNGAN
Pemerintah Republik Indonesia c-q. Lembaga Pengelola dan Penyelergfp.a OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat (2) P€ratural Peinednlah Nomor 24 Tahun 2018 terfang Pelayanatr
Perizinan Berusaha Terintegasi Secaa Elekhonik, menerbi&an Izin Lingkungan kepada:

NainaPeTusalaa : CV RAFA MANDIRI GROT,P

Nomor Induk Berusalra : 9120217031508

Lokasi Yang Dmohon

- Alanat : ]L. KELAPAPATI DARAT RT.O2 Rw.O7 DESA

KXLAPAPATI KEC. BENGKALIS
- Desa/Keluarahan : Kelapapati

- Kecamatan : Bengkalis

- Kabupaten/Kota : Kab. B€ngkalis

- hovimi : Riau

- Luas Lahan : oHa

- RencanaKegiatar : - JALAN RAYAe IRIGASI, DRAINASE, SDA,
BANGI-INAN SIPIL LAINNYA

- Koordinat : -4.1658177.124.'1320065

Izin LingkungaD ini berlaku efektif setelah perusahaan yang bersangLrrtan telah Belakukan
pemenuhan komianen prasarana dan kolnitmm sesuai prasyarat izin lingll$gan ini dan
meiakukan pembayaran Pelerimaa[ Negara Bukan Pajak atau Pajak Daerah,&etiibusi Daerah
sesuai ketentuan pcraturan perundang-undangan.

Dikeluarkan tanggal : l0 Oktober 2019

EHE
f,dif+:
ElfdE
l)ohmen i i dikehar*an doti Sistem OSS atas [Link] dan pelaht usaha Kehehoran &rn kcabsahan
atas datq yang ditq pilkan dalam do*ur en ini dan data yang reninpn dalan Sisten OS nenjadi
tanssuns javab wlatu saha sepenuh4n.
 PEMERINTAH REPT]BLIK INDONIESIA

IZIN LINGKUNGAN
Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lernbaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarlan
ketentuai| Pasal 32 ayx (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Serara Elekhonik, menerbitka. Izi[ Linglorngan kepada:

[Link] : CV RAFA MANDIRI GROUP

Nomor Induk Berusala : 9120217031508

Lokasi Yang Dimohon

- Alalnat : JL, KELAPAPATI DARAT RT,O2 RW.O7 DESA

KELAPAPATI KEC. BENGKALIS
- Desa/Keluarahan : Kelapapai
- Kecamatan : Bengkalis

- Kabupaten/Kota : Kab. Beogkalis

- Provinsi : Riau

- Luas Lahan : 0 IIa

- Rencana Kegiatan : - BANGUNAN KANTOR, PENDIDIKAN, KESEIIATAN,
KOMERSIL. GEDLNG LAINNYA

- Koordinat : -6.4582626, 107.5163313

Izin Lirgkmgan ini berlaku efektif s€telah perusahaa[ yang bersangl-utan telah melalorkan
pemenuhan komituen prasarana dan komitmen sesuai prasyarat izin liogkurgan ini dan
melakukan pembayamn Penerimaa[ Negara Bukan Pajak atau Pajak Daerah,/Retribusi Daerah
sesui ketentuan peratura perundang-undangar-

Dikeluarkantanggal : 10Oktober20t9

EI}IE
nel*{:
EIilE
Dohtmen ini dikeluqrkan dati Sixten OSS atas .l$ar data dlri peldht utar@. Kebenamn don keabsahan
atds data )ang ditanpil kan dalm, dohwen iti dlrn data yong tersimlnn dalarfi Sslem OSI rnenjadi
langLungJowdb pelaku saha sepenrrhn!\a.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI
Pemeritrtah Republik lndonesia c.q. Lembaga Pengelola dan penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 32 ayat Q) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahutr 2018 tentang pelayarun
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secea Elektronilq menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Perusahaan CV RAFA MANDIRI GROUP

Nomor Induk Berusaha 912021103 t s08

Lokasi Yang Dimohon

- Alamat ]L. KELAPAPATI DARAT RT,O2 RW.O7 DESA

KELAPAPATI KEC. BENGKALIS
- Desa,Kelurahan Kelapapati
- Kecamatan Bengkalis
- Kabupaten/Kota Kab. Bengkalis
- Provinsi fuau
- Luas Lahm 0Ha
- Rencana Kegiatan - BANGUNAN KANTOR PENDIDIKAN, KESE}IATAN,
KOMERSIL, GEDI-ING LAINNYA
- JALAN RAYA, IR]GASI, DRAINASE, SDA,
BANGTJNAN SIPIL LATNNYA
. PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER, MESIN,
FURMTU& MEUBILE& ATK, PAKAIA\ DLL

- Koorditrat -6.4582626, 107.51 633 t3

Izin Lokasi ini berlaku efektifsetelah perusahaan yarlg bersangkutan telah melakukan pemenuhan
komitmen dan/atau melakuka[ pembayaran Penerimaan Negara Bukan pajak atau pajak
DaErah,Retribusi Daerah sesuai ketentuan pemturan perundang-undangatr.

Dikeluarkantanggal : 10Oktober2ol9

E]ifiEI
Hffi
Dofunen ini dikeludrkan dari Sistem OSS atds dasar data dari pelaht usaha. Kebenamn dan keabsahan
atds ddta yang ditonpilkan dalan dokunen ini ddn Aatu yong tersimlx delan Sisten OSS nenjadi
longguhg iab oh p?loku taaha sepenuhnyo.
 NOTIFIKASI PERIZINAN DAN FASILITAS
NOMOR INDUK BERUSAEA (NIB) NAMA PERUSAIIAAN

9r2s217031508 RAFA MANDIRI [Link]

Berdasarkall Nomor Induk B€rusaha (NIB) perusatEan Saudara de1 data yang disampaikan melalui
Online Single Subnitsio, fOSS), berikut adatah informasi perizinan perusahaan Saudara :

I. PENDAFTARAN
O Nomor Induk Berusaha
2. KOMITMEN PEMENIIEAN PERSYARATAN PER]ZINAN PRASARANA USAHA
,/ tzjoLokasi
- Provnsr Riau. Kab Benglalrs
v/ Perzrnan Linekunsan TSPPL)
- Provrnsi Riarl Kab Bengkalis
3. PERIZINAN USAIIA
y/ Izin Us$a Jasa Konstruksi
4. KO]\dITMf,N PEIIIENUHAN PEruZINAN KOMERSIAI/OPERASIONAL
5. PERIZINAN KOMERSIAI/OPERASIONAL
6. [Link]
Informasi bertanda :

- cir.*/rsr 1
O l rn6ppuLan penzinan yang telah drrerbiLkar\
- checkltst tY ) merupalan peflznafl yang harus diselesail@n dar/atau komitnen yang harus dipenuhi
dalam jaiuka waktu tertentu, serta

- clectllsr (O) merupakan fasilitas yang berhak drdapatkan berdasa*an kitena dan persyaratan sesuar
peraturan perurdarg-undangan.
B€rdasarkan Perai[an Pemerintah Nomor 24 Tahm 2018 te ang pelayan n perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektrorik, apabila komitmen kepatuhan sebagaimana tercantum pada butir 2, 4, dan 5
tidak dipenuhi sampai batas waktu yang ditenhrkan, maka kepada perusaluan Saudara dapat diberikan
sad<si berupa pernbek_uan NIB yang telah diterbitkan sampai dengar p€ncabutan Izin Usaha.
Dikeluarkan tanggal '-

Dohlnen ini [Link] Sisten OS9 atas dasar [Link] dan pelatu usaha Kebenatal
dan keansahan atas data yng ditanpilkon dalam dokunen ini dan data yang krsi pan
dalm Sistem OSS t tenjadi bnegng jowah wlaku usaha seperuhnJ,a
 PEMERINTAH REPUBLIK IIIDONESIA

PENDAFTARAII KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Narna Perusahaan : CV RAFA MANDIRI GROIIP

Nomor Induk Berusaha : 9120217031508

Telal tercatat sebagai data potensi kepeserlaan BPJS Kete[agakerjaatr sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 201 1 .

Dkelua*an tanggal : l0 Oktober 2019

Dohmeh ini dikeludtkah dati Sislem OSS da,t dasdr data dan pelaku rcahd Kebenara .lan
keabsahan otas data menjadi lon$yngj@rab pelal usahd sepenuhnya.