Scribd
Unggah
434 tayangan1 halaman

Contoh SPTJM Kebenaran Data Kelahiran

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seseorang adalah anak kandung dari ibunya dan lahir dengan penolong kelahiran tertentu. Pernyataan ini dibuat untuk keperluan penerbitan akta kelahiran, dengan pernyataan bahwa jika dinyatakan tidak benar maka si penandatangan akan diproses secara hukum.

Diunggah oleh

Muhamad Bagus Kurniawan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
434 tayangan1 halaman

Contoh SPTJM Kebenaran Data Kelahiran

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa seseorang adalah anak kandung dari ibunya dan lahir dengan penolong kelahiran tertentu. Pernyataan ini dibuat untuk keperluan penerbitan akta kelahiran, dengan pernyataan bahwa jika dinyatakan tidak benar maka si penandatangan akan diproses secara hukum.

Diunggah oleh

Muhamad Bagus Kurniawan
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini (yang membuat pernyataan ini, harus
terdapat dalam Kartu Keluarga yang sama dengan pemohon akta):
Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

menyatakan bahwa (pemohon akta/yang akan dibuatkan akta kelahirannya):


Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
Anak ke : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

adalah anak kandung dari:


Nama Ibu : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

yang lahir dengan penolong kelahiran:


Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan


apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini mejadi tidak sah.

Karawang, …………………..…

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(…………………….…………..)
NIK. …………………………...
………………………………
Saksi II,

(…………………….…………..)
NIK. …………………………...

Anda mungkin juga menyukai