SURAT
PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Penanggung Jawab : RUDI PURNOMO
Tempat, Tanggal Lahir : 22 April 1979
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1509042304790002
No. Telepon : +6281274555888
Email : cvrudijayasetosa@[Link]
Alamat : JALAN 28 POROS, Kel. Perintis, Kec. Rimbo Bujang, Kab.
Tebo, Provinsi Jambi
Jabatan : Direktur
Nama Pelaku Usaha : CV RUDI JAYA SETOSA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tebo, 20 Agustus 2021
Penanggung Jawab,
ttd.
(RUDI PURNOMO)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Jl. 11. Dr. Wahidin , Kel. Wirotho Agung, Kec. Rimbo 350 Pergudangan dan
1 52101
Bujang, Kab. Tebo, Provinsi Jambi M² Penyimpanan
Jl. 28 Poros, Kel. Perintis, Kec. Rimbo Bujang, Kab. 100 Perdagangan Besar Mobil
2 45102
Tebo, Provinsi Jambi M² Bekas
Jl. Menggris RT.022 RW.003, Kel. Tirta Kencana, 10 Perkebunan Buah Kelapa
3 01262
Kec. Rimbo Bujang, Kab. Tebo, Provinsi Jambi Ha Sawit
Perdagangan Besar
Jl. 11. Dr. Wahidin , Kel. Wirotho Agung, Kec. Rimbo 100
4 46638 Berbagai Macam Material
Bujang, Kab. Tebo, Provinsi Jambi M²
Bangunan
Jl. 11. Dr. Wahidin , Kel. Wirotho Agung, Kec. Rimbo 350 Perdagangan Besar Pupuk
5 46652
Bujang, Kab. Tebo, Provinsi Jambi M² Dan Produk Agrokimia