DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.     Pola Nafas tidak efektif
4.     Gangguan Pertukaran gas
5.     Kurang Pengetahuan
6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator
7.     Resiko Aspirasi
8.     Hipertermia
9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14.  Defisit Volume Cairan
15.  Kelebihan Volume Cairan
16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17.  Resiko Infeksi
18.  Cemas
19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29.  Resiko trauma b/d kejang
30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33.  Diare b/d efek fototerapi
34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38.  PK : Syok Septik
39.  PK : Hipoglikemia
40.  PK : Asidosis
41.  PK : Anemia
42.  PK : sepsis

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif   Respiratory status : Airway suction
Ventilation   Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan   Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency    Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran   Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :   Informasikan pada klien dan
jalan nafas.  Mendemonstrasika keluarga tentang suctioning
n batuk efektif dan   Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
-         Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada   Berikan O2 dengan
suara nafas sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
-         Orthopneu (mampu memfasilitasi suksion
-         Cyanosis mengeluarkan nasotrakeal
-         Kelainan suara nafas sputum, mampu   Gunakan alat yang steril sitiap
(rales, wheezing) bernafas dengan melakukan tindakan
-         Kesulitan berbicara mudah, tidak ada   Anjurkan pasien untuk
-         Batuk, tidak efekotif atau pursed lips) istirahat dan napas dalam
tidak ada  Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan dari
-         Mata melebar nafas yang paten nasotrakeal
-         Produksi sputum (klien tidak merasa   Monitor status oksigen pasien
-         Gelisah tercekik, irama nafas,   Ajarkan keluarga bagaimana
-         Perubahan frekuensi dan frekuensi pernafasan cara melakukan suksion
irama nafas dalam rentang   Hentikan suksion dan berikan
normal, tidak ada oksigen apabila pasien
suara nafas menunjukkan bradikardi,
Faktor-faktor yang
abnormal) peningkatan saturasi O2, dll.
berhubungan:
 Mampu
-         Lingkungan : merokok,
mengidentifikasikan Airway Management
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
dan mencegah factor          Buka jalan nafas, guanakan
yang dapat teknik chin lift atau jaw thrust
-         Fisiologis : disfungsi
menghambat jalan bila perlu
neuromuskular, hiperplasia
nafas          Posisikan pasien untuk
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. memaksimalkan ventilasi
-         Obstruksi jalan nafas :          Identifikasi pasien perlunya
spasme jalan nafas, sekresi pemasangan alat jalan nafas
tertahan, banyaknya mukus, buatan
adanya jalan nafas buatan,          Pasang mayo bila perlu
sekresi bronkus, adanya          Lakukan fisioterapi dada
eksudat di alveolus, adanya jika perlu
benda asing di jalan nafas.          Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas,
 catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila
perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status
O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam   Respiratory status Airway Management
bernafas. : Ventilation          Buka jalan nafas, guanakan
  Respiratory status teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran udara : Airway patency bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi   Vital sign Status          Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
  Mendemonstrasik          Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : an batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
-    Penurunan tekanan suara nafas yang buatan
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada          Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan pertukaran sianosis dan          Lakukan fisioterapi dada
udara per menit dyspneu (mampu jika perlu
-    Menggunakan otot mengeluarkan          Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan sputum, mampu batuk atau suction
-    Nasal flaring bernafas dengan
         Auskultasi suara nafas,
-    Dyspnea mudah, tidak ada
catat adanya suara tambahan
-    Orthopnea pursed lips)
         Lakukan suction pada mayo
-    Perubahan penyimpangan   Menunjukkan
jalan nafas yang          Berikan bronkodilator bila
dada perlu
-    Nafas pendek paten (klien tidak
merasa tercekik,          Berikan pelembab udara
-    Assumption of 3-point
irama nafas, Kassa basah NaCl Lembab
position
frekuensi pernafasan          Atur intake untuk cairan
-    Pernafasan pursed-lip
dalam rentang mengoptimalkan keseimbangan.
-    Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama normal, tidak ada          Monitor respirasi dan status
-    Peningkatan diameter suara nafas O2
anterior-posterior abnormal)
-    Pernafasan rata-   Tanda Tanda vital
rata/minimal dalam rentang Oxygen Therapy
  Bayi : < 25 atau > 60 normal (tekanan   Bersihkan mulut, hidung dan
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 darah, nadi, secret trakea
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pernafasan)   Pertahankan jalan nafas
  Usia > 14 : < 11 atau > 24 yang paten
-    Kedalaman pernafasan   Atur peralatan oksigenasi
  Dewasa volume tidalnya 500   Monitor aliran oksigen
ml saat istirahat   Pertahankan posisi pasien
  Bayi volume tidalnya 6-8   Onservasi adanya tanda
ml/Kg tanda hipoventilasi
 -    Timing rasio   Monitor adanya kecemasan
-    Penurunan kapasitas vital pasien terhadap oksigenasi

Faktor yang berhubungan : Vital sign Monitoring

-          Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, suhu,
-          Deformitas tulang dan RR
-          Kelainan bentuk dinding  Catat adanya fluktuasi
dada tekanan darah
-          Penurunan
energi/kelelahan  Monitor VS saat pasien
-          Perusakan/pelemahan berbaring, duduk, atau berdiri
muskulo-skeletal  Auskultasi TD pada
-          Obesitas kedua lengan dan bandingkan
-          Posisi tubuh  Monitor TD, nadi, RR,
-          Kelelahan otot pernafasan sebelum, selama, dan setelah
-          Hipoventilasi sindrom aktivitas
-          Nyeri
 Monitor kualitas dari nadi
-          Kecemasan
-          Disfungsi Neuromuskuler  Monitor frekuensi dan
-          Kerusakan irama pernapasan
persepsi/kognitif  Monitor suara paru
-          Perlukaan pada jaringan  Monitor pola pernapasan
syaraf tulang belakang abnormal
-          Imaturitas Neurologis
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation          Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi   Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
tidak adekuat Airway patency bila perlu
  Vital sign Status          Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
-    Penurunan tekanan  Mendemonstrasika          Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi n batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
-    Penurunan pertukaran suara nafas yang buatan
udara per menit bersih, tidak ada          Pasang mayo bila perlu
-    Menggunakan otot sianosis dan dyspneu          Lakukan fisioterapi dada
pernafasan tambahan (mampu jika perlu
-    Nasal flaring mengeluarkan          Keluarkan sekret dengan
-    Dyspnea sputum, mampu batuk atau suction
bernafas dengan
-    Orthopnea mudah, tidak ada          Auskultasi suara nafas,
-    Perubahan penyimpangan pursed lips) catat adanya suara tambahan
dada  Menunjukkan jalan          Lakukan suction pada mayo
-    Nafas pendek nafas yang paten          Berikan bronkodilator bila
-    Assumption of 3-point (klien tidak merasa perlu
position tercekik, irama nafas,          Berikan pelembab udara
-    Pernafasan pursed-lip frekuensi pernafasan Kassa basah NaCl Lembab
-    Tahap ekspirasi dalam rentang          Atur intake untuk cairan
berlangsung sangat lama normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
-    Peningkatan diameter suara nafas          Monitor respirasi dan status
anterior-posterior abnormal) O2
-    Pernafasan rata-  Tanda Tanda vital
rata/minimal dalam rentang normal
Terapi Oksigen
  Bayi : < 25 atau > 60 (tekanan darah, nadi,
  Bersihkan mulut, hidung dan
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 pernafasan)
secret trakea
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Pertahankan jalan nafas
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
yang paten
-    Kedalaman pernafasan
  Atur peralatan oksigenasi
  Dewasa volume tidalnya
  Monitor aliran oksigen
500 ml saat istirahat
  Pertahankan posisi pasien
  Bayi volume tidalnya 6-8
  Onservasi adanya tanda
ml/Kg
tanda hipoventilasi
-    Timing rasio
  Monitor adanya kecemasan
-    Penurunan kapasitas vital
pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
Vital sign Monitoring
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding  Monitor TD, nadi, suhu,
dada dan RR
-          Penurunan  Catat adanya fluktuasi
energi/kelelahan tekanan darah
-          Perusakan/pelemahan  Monitor VS saat pasien
muskulo-skeletal berbaring, duduk, atau berdiri
-          Obesitas  Auskultasi TD pada
-          Posisi tubuh kedua lengan dan bandingkan
-          Kelelahan otot
pernafasan  Monitor TD, nadi, RR,
-          Hipoventilasi sindrom sebelum, selama, dan setelah
-          Nyeri aktivitas
-          Kecemasan  Monitor kualitas dari nadi
-          Disfungsi  Monitor frekuensi dan
Neuromuskuler irama pernapasan
-          Kerusakan
persepsi/kognitif
 Monitor suara paru
-          Perlukaan pada jaringan  Monitor pola pernapasan
syaraf tulang belakang abnormal
-          Imaturitas Neurologis  Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

  Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange          Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam   Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau ventilation bila perlu
pengeluaran karbondioksida   Vital Sign Status          Posisikan pasien untuk
di dalam membran kapiler Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
alveoli   Mendemonstrasika          Identifikasi pasien perlunya
n peningkatan pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik : ventilasi dan buatan
 Gangguan penglihatan oksigenasi yang          Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 adekuat          Lakukan fisioterapi dada
 Takikardi   Memelihara jika perlu
 Hiperkapnia kebersihan paru paru          Keluarkan sekret dengan
 Keletihan dan bebas dari tanda batuk atau suction
 somnolen tanda distress
         Auskultasi suara nafas,
 Iritabilitas pernafasan
catat adanya suara tambahan
 Hypoxia    Mendemonstrasika
         Lakukan suction pada mayo
 kebingungan n batuk efektif dan
suara nafas yang          Berika bronkodilator bial
 Dyspnoe perlu
 nasal faring bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu          Barikan pelembab udara
 AGD Normal
(mampu          Atur intake untuk cairan
 sianosis
mengeluarkan mengoptimalkan keseimbangan.
 warna kulit abnormal
sputum, mampu          Monitor respirasi dan status
(pucat, kehitaman)
bernafas dengan O2
 Hipoksemia
 hiperkarbia mudah, tidak ada
 sakit kepala ketika pursed lips) Respiratory Monitoring
bangun    Tanda tanda vital          Monitor rata – rata,
frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal kedalaman, irama dan usaha
nafas abnormal respirasi
         Catat pergerakan
Faktor faktor yang dada,amati kesimetrisan,
berhubungan : penggunaan otot tambahan,
 ketidakseimbangan retraksi otot supraclavicular dan
perfusi ventilasi intercostal
 perubahan membran          Monitor suara nafas, seperti
kapiler-alveolar dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
         Catat lokasi trakea
          Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
         Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
         Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
         auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

  Kowlwdge : Teaching : disease Process
Definisi : disease process 1.    Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau   Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
kurangnya informasi kognitif Behavior tentang proses penyakit yang
sehubungan dengan topic Kriteria Hasil : spesifik
spesifik.   Pasien dan 2.    Jelaskan patofisiologi dari
keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
masalah, ketidakakuratan prognosis dan tepat.
mengikuti instruksi, perilaku program pengobatan 3.    Gambarkan tanda dan gejala
tidak sesuai.   Pasien dan yang biasa muncul pada
keluarga mampu penyakit, dengan cara yang
melaksanakan tepat
Faktor yang berhubungan : prosedur yang 4.    Gambarkan proses penyakit,
keterbatasan kognitif, dijelaskan secara dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap benar 5.    Identifikasi kemungkinan
informasi yang salah,   Pasien dan penyebab, dengna cara yang
kurangnya keinginan untuk keluarga mampu tepat
mencari informasi, tidak menjelaskan kembali 6.    Sediakan informasi pada
mengetahui sumber-sumber apa yang dijelaskan pasien tentang kondisi, dengan
informasi. perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya 7.    Hindari harapan yang
kosong
8.    Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9.    Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi
 atau penanganan
11.  Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :

ventilator   Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage   Monitor adanya kelelahan
Definisi : ketidakmampuan   Respiratory Status : dari otot pernafasan
untuk mengatur pada Ventilatory   Monitor adanya kegagalan
tekanan terendah dukungan   Vital Sign respirasi
ventilasi mekanik saat Kriteria Hasil :   Lakukanpengaturan monitor
menjelang dan  Mendemonstrasika ventilasi secara rutin
memperpanjang proses n batuk efektif dan   Monitro adanya penurunan
penyapihan. suara nafas yang dan peningkatan tekanan
bersih, tidak ada inspirasi
Batasan karakteristik: sianosis dan dyspneu   Monitor hasil pembacaan
[Link] (mampu ventilator dan suara nafas
[Link] gas darah arteri mengeluarkan   Gunakan tehnik aseptic
dari batas normal. sputum, mampu   Hentikan selang NGT sampai
[Link] frekuensi bernafas dengan suction dan 30-60 menit
pernafasan secara mudah, tidak ada sebelum fisioterapi dada
significant dari batas normal pursed lips)   Tingkatkan intake dan cairan
[Link] tekanan  Tanda tanda vital adekuat
darah dari batas normal (20 dalam rentang normal
mmHg). Mechanicai ventilation
[Link] denyut weaning
jantung dari batas normal   Monitro kapasitas vital,
(20x/menit) kekuatan inspirasi
[Link] abdomen   Pastikan pasien bebas dari
paradoks tanda tanda infeksi sebelum
f. Adanya bunyi nafas, dilepas
terdengar sekresi jalan   Monitor status cairan dan
nafas. elektrolit yang adekuat
[Link]   Suktion jalan nafas
[Link] tingkat   Konsulkan ke fisioterapi dada
kesadaran   Gunakan tehnik relaksasi
 i.  Nafas dangkal.
[Link] Airway management
[Link] sedikit meningkat          Buka jalan nafas, guanakan
<20mmHg teknik chin lift atau jaw thrust
[Link] frekuensi bila perlu
pernafasan<5 x/menit          Posisikan pasien untuk
[Link] nadi sedikit memaksimalkan ventilasi
meningkat < 20x/menit          Identifikasi pasien perlunya
[Link], sianosis pemasangan alat jalan nafas
[Link], diaporesis, buatan
mata melebar          Pasang mayo bila perlu
[Link]          Lakukan fisioterapi dada
[Link] jika perlu
[Link], kelelahan
         Keluarkan sekret dengan
[Link] nyaman untuk
batuk atau suction
bernafas
         Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Faktor faktor yang
         Lakukan suction pada mayo
berhubungan:
Psikologi          Berikan bronkodilator bial
[Link] merasa tidak efektif perlu
untukpenyapihan          Berikan pelembab
[Link] berdaya udara(kassa Nacl lembab)
[Link], putus asa, takut          Atur intake untuk cairan
[Link] pengetahuan mengoptimalkan keseimbangan.
[Link] motivasi          Monitor respirasi dan status
f. penurunan harga diri O2
Situasional
[Link] masalah tidak
terkontrol
[Link] usaha penyapihan
tidak berhasil
[Link] yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
[Link] selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
[Link]
dukungan sosial
Fisiologi
a.    nutrisi yang tidak adekuat
b.    gangguan pola tidur
c.    ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d.    bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

  Respiratory Status : Aspiration precaution
 Definisi : Resiko masuknya Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
sekret sekret gastrointestinal   Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
, oropharingeal, benda-   Swallowing Status menelan
benda padat, atau cairan Kriteria Hasil :   Monitor status paru
kedalam tracheobronkhial   Klien dapat   Pelihara jalan nafas
bernafas dengan   Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : mudah, tidak irama, diperlukan
-          peningkatan tekanan frekuensi pernafasan   Cek nasogastrik sebelum
dalam lambung normal makan
-          selang makanan   Pasien mampu   Hindari makan kalau residu
-          situasi yang menelan, mengunyah masih banyak
menghambat tanpa terjadi aspirasi,   Potong makanan kecil kecil
-          elevasi tubuh bagian dan   Haluskan obat
atas mampumelakukan sebelumpemberian
-          penurunan tingkat oral hygiene   Naikkan kepala 30-45 derajat
kesadaran   Jalan nafas paten, setelah makan
-          adanya tracheostomy mudah bernafas, tidak
atau selang endotracheal merasa tercekik dan
-          keperluan pengobatan tidak ada suara nafas
-          adanya kawat pada abnormal
rahang
-          peningkatan residu
lambung
-          menurunnya fungsi
sfingter esofagus
-          gangguan menelan
-          NGT
-          Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
-          Batuk dan gag reflek
-          Penurunan motilitas
gastrointestinal
-          Lambatnya
pengosongan lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :   Monitor suhu sesering
diatas rentang normal   Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal   Monitor IWL
Batasan Karakteristik:   Nadi dan RR dalam   Monitor warna dan suhu kulit
         kenaikan suhu tubuh rentang normal   Monitor tekanan darah, nadi
diatas rentang normal   Tidak ada dan RR
         serangan atau konvulsi perubahan warna kulit   Monitor penurunan tingkat
(kejang) dan tidak ada pusing, kesadaran
         kulit kemerahan merasa nyaman   Monitor WBC, Hb, dan Hct
  Monitor intake dan output
         pertambahan RR
  Berikan anti piretik
         takikardi
  Berikan pengobatan untuk
         saat disentuh tangan mengatasi penyebab demam
terasa hangat
   Selimuti pasien
Faktor faktor yang   Lakukan tapid sponge
berhubungan :   Berikan cairan intravena
-          penyakit/ trauma   Kompres pasien pada lipat
-          peningkatan paha dan aksila
metabolisme   Tingkatkan sirkulasi udara
-          aktivitas yang berlebih   Berikan pengobatan untuk
-          pengaruh mencegah terjadinya menggigil
medikasi/anastesi
-         ketidakmampuan/penuru
nan kemampuan untuk Temperature regulation
berkeringat   Monitor suhu minimal tiap 2
-          terpapar dilingkungan jam
panas   Rencanakan monitoring suhu
-          dehidrasi secara kontinyu
-          pakaian yang tidak tepat   Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,   Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang,   Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan   Immune Status   Monitor suhu minimal tiap 2
dingin/panas   Infection status jam
  Risk control   Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan   Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu   Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal.   Monitor warna dan suhu
Faktor factor resiko: kulit
 Perubahan   Monitor tanda-tanda
metabolisme dasar hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan
 Penyakit atau trauma dan nutrisi
yang mempengaruhi   Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
 Pengobatan kehangatan tubuh
pengobatan yang   Ajarkan pada pasien cara
menyebabkan vasokonstriksi mencegah keletihan akibat
dan vasodilatasi panas
 Pakaian yang tidak   Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
sesuai dengan suhu
dan kemungkinan efek
lingkungan
negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan atau   Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
 aktivitas berat dan penanganan emergency
 Dehidrasi yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
 Pemberian obat hipotermi dan penanganan
penenang yang diperlukan
 Paparan dingin atau   Berikan anti piretik jika
hangat/lingkungan yang perlu
panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin   Thermoregulation Temperature regulation
  Thermoregulation :   Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :   Rencanakan monitoring
  Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal   Monitor TD, nadi, dan RR
  Nadi dan RR dalam   Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal   Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh   Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake   Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :   Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan   Adanya untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. peningkatan berat dan nutrisi yang dibutuhkan
badan sesuai dengan pasien.
Batasan karakteristik : tujuan   Anjurkan pasien untuk
-    Berat badan 20 % atau   Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi   Anjurkan pasien untuk
-    Dilaporkan adanya intake badan meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari   Mampu vitamin C
RDA (Recomended Daily mengidentifikasi   Berikan substansi gula
Allowance) kebutuhan nutrisi   Yakinkan diet yang dimakan
-    Membran mukosa dan   Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
konjungtiva pucat tanda malnutrisi mencegah konstipasi
-    Kelemahan otot yang   Tidak terjadi   Berikan makanan yang terpilih
digunakan untuk penurunan berat ( sudah dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah badan yang berarti ahli gizi)
-    Luka, inflamasi pada   Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut membuat catatan makanan
-    Mudah merasa kenyang, harian.
sesaat setelah mengunyah   Monitor jumlah nutrisi dan
makanan kandungan kalori
-    Dilaporkan atau fakta   Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan   Kaji kemampuan pasien untuk
-    Dilaporkan adanya mendapatkan nutrisi yang
 perubahan sensasi rasa dibutuhkan
-    Perasaan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan   BB pasien dalam batas normal
-    Miskonsepsi   Monitor adanya penurunan
-    Kehilangan BB dengan berat badan
makanan cukup   Monitor tipe dan jumlah
-    Keengganan untuk makan aktivitas yang biasa dilakukan
-    Kram pada abdomen   Monitor interaksi anak atau
-    Tonus otot jelek orangtua selama makan
-    Nyeri abdominal dengan   Monitor lingkungan selama
atau tanpa patologi makan
-    Kurang berminat terhadap   Jadwalkan pengobatan  dan
makanan tindakan tidak selama jam
-    Pembuluh darah kapiler makan
mulai rapuh   Monitor kulit kering dan
-    Diare dan atau steatorrhea perubahan pigmentasi
-    Kehilangan rambut yang   Monitor turgor kulit
cukup banyak (rontok)   Monitor kekeringan, rambut
-    Suara usus hiperaktif kusam, dan mudah patah
-    Kurangnya informasi,   Monitor mual dan muntah
misinformasi   Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Faktor-faktor yang   Monitor makanan kesukaan
berhubungan :   Monitor pertumbuhan dan
Ketidakmampuan perkembangan
pemasukan atau mencerna   Monitor pucat, kemerahan,
makanan atau mengabsorpsi dan kekeringan jaringan
zat-zat gizi berhubungan konjungtiva
dengan faktor biologis,   Monitor kalori dan intake
psikologis atau ekonomi. nuntrisi
  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh   Nutritional Status : Weight Management
b/d masukan berlebihan food and Fluid Intake   Diskusikan bersama pasien
  Nutritional Status : mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake intake makanan, latihan,
melebihi kebutuhan   Weight control peningkatan BB dan penurunan
metabolik tubuh Kriteria Hasil : BB
  Mengerti factor   Diskusikan bersama pasien
yang meningkatkan mengani kondisi medis yang
Batasan karakteristik :
berat badan dapat mempengaruhi BB
-          Lipatan kulit tricep > 25
  Mengidentfifikasi   Diskusikan bersama pasien
mm untuk wanita dan > 15
tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya
mm untuk pria
kontrol klien hidup dan factor herediter yang
-          BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka   Memodifikasi diet dapat mempengaruhi BB
tubuh ideal dalam waktu yang   Diskusikan bersama pasien
-          Makan dengan respon lama untuk mengenai risiko yang
eksternal (misalnya : situasi mengontrol berat berhubungan dengan BB
sosial, sepanjang hari) badan berlebih dan penurunan BB
-          Dilaporkan atau   Penurunan berat   Dorong pasien untuk
diobservasi adanya disfungsi badan 1-2 merubah kebiasaan makan
pola makan (misal : pounds/mgg   Perkirakan BB badan ideal
memasangkan makanan   Menggunakan pasien
dengan aktivitas yang lain) energy untuk aktivitas
-          Tingkat aktivitas yang sehari hari Nutrition Management
menetap   Kaji adanya alergi makanan
-          Konsentrasi intake   Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan pada menjelang untuk menentukan jumlah kalori
malam dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Faktor yang berhubungan :   Anjurkan pasien untuk
Intake yang berlebihan meningkatkan intake Fe
dalam hubungannya   Anjurkan pasien untuk
terhadap kebutuhan meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh vitamin C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

  Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan
BB
  Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume cairan NOC: Fluid management
b/d intake yang kurang dan   Fluid balance          Timbang popok/pembalut
diaporesis   Hydration jika diperlukan
  Nutritional          Pertahankan catatan intake
Definisi : Penurunan cairan Status : Food and dan output yang akurat
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake          Monitor status hidrasi
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : ( kelembaban membran
mengarah ke dehidrasi,   Mempertahankan mukosa, nadi adekuat, tekanan
kehilangan cairan dengan urine output sesuai darah ortostatik ), jika
pengeluaran sodium dengan usia dan BB, diperlukan
BJ urine normal, HT          Monitor vital sign
normal          Monitor masukan
Batasan Karakteristik :
  Tekanan darah, makanan / cairan dan hitung
-    Kelemahan
nadi, suhu tubuh intake kalori harian
-    Haus
dalam batas normal          Lakukan terapi IV
-    Penurunan turgor kulit/lidah
  Tidak ada tanda
-    Membran mukosa/kulit          Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,
kering          Berikan cairan
Elastisitas turgor
-    Peningkatan denyut nadi,          Berikan cairan IV pada
kulit baik, membran
penurunan tekanan darah, suhu ruangan
mukosa lembab,
penurunan volume/tekanan          Dorong masukan oral
tidak ada rasa haus
nadi          Berikan penggantian
yang berlebihan
-    Pengisian vena menurun nesogatrik sesuai output
-    Perubahan status mental          Dorong keluarga untuk
-    Konsentrasi urine membantu pasien makan
meningkat          Tawarkan snack ( jus buah,
-    Temperatur tubuh buah segar )
meningkat
         Kolaborasi dokter jika tanda
-    Hematokrit meninggi
cairan berlebih muncul meburuk
-    Kehilangan berat badan
         Atur kemungkinan tranfusi
seketika (kecuali pada third
spacing)          Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan   Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,   Hydration          Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini   Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake          Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : dan output yang akurat
pengeluaran sodium   Mempertahankan          Monitor status hidrasi
urine output sesuai ( kelembaban membran
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, mukosa, nadi adekuat, tekanan
-    Kelemahan BJ urine normal, HT darah ortostatik ), jika
-    Haus normal diperlukan
 -    Penurunan turgor   Tekanan darah,          Monitor hasil lAb yang
kulit/lidah nadi, suhu tubuh sesuai dengan retensi cairan
-    Membran mukosa/kulit dalam batas normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
kering   Tidak ada tanda          Monitor vital sign
-    Peningkatan denyut nadi, tanda dehidrasi,          Monitor masukan
penurunan tekanan darah, Elastisitas turgor kulit makanan / cairan dan hitung
penurunan volume/tekanan baik, membran intake kalori harian
nadi mukosa lembab, tidak          Kolaborasi pemberian
-    Pengisian vena menurun ada rasa haus yang cairan IV
-    Perubahan status mental berlebihan          Monitor status nutrisi
-    Konsentrasi urine          Berikan cairan
meningkat          Berikan diuretik sesuai
-    Temperatur tubuh
interuksi
meningkat
         Berikan cairan IV pada
-    Hematokrit meninggi
suhu ruangan
-    Kehilangan berat badan
         Dorong masukan oral
seketika (kecuali pada third
spacing)          Berikan penggantian
Faktor-faktor yang nesogatrik sesuai output
berhubungan:          Dorong keluarga untuk
-    Kehilangan volume cairan membantu pasien makan
secara aktif          Tawarkan snack ( jus buah,
-    Kegagalan mekanisme buah segar )
pengaturan          Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

  Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance          Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat   Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :   Hydration          Pertahankan catatan intake
-          Berat badan meningkat dan output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:          Pasang urin kateter jika
-          Asupan berlebihan   Terbebas dari diperlukan
dibanding output edema, efusi,          Monitor hasil lAb yang
-          Tekanan darah berubah, anaskara sesuai dengan retensi cairan
tekanan arteri pulmonalis   Bunyi nafas bersih, (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
berubah, peningkatan CVP tidak ada          Monitor status hemodinamik
-          Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
-          Perubahan pada pola   Terbebas dari PCWP
nafas, dyspnoe/sesak nafas, distensi vena          Monitor vital sign
orthopnoe, suara nafas jugularis, reflek          Monitor indikasi retensi /
abnormal (Rales atau hepatojugular (+) kelebihan cairan (cracles, CVP ,
crakles), kongestikemacetan   Memelihara edema, distensi vena leher,
paru, pleural effusion tekanan vena sentral, asites)
-          Hb dan hematokrit tekanan kapiler paru,          Kaji lokasi dan luas edema
menurun, perubahan output jantung dan
         Monitor masukan
elektrolit, khususnya vital sign dalam batas
makanan / cairan dan hitung
 perubahan berat jenis normal intake kalori harian
-          Suara jantung SIII   Terbebas dari          Monitor status nutrisi
-          Reflek hepatojugular kelelahan, kecemasan          Berikan diuretik sesuai
positif atau kebingungan interuksi
-          Oliguria, azotemia   Menjelaskanindikat          Batasi masukan cairan
-          Perubahan status or kelebihan cairan pada keadaan hiponatrermi
mental, kegelisahan, dilusi dengan serum Na < 130
kecemasan mEq/l
         Kolaborasi dokter jika tanda
Faktor-faktor yang cairan berlebih muncul
berhubungan : memburuk
-          Mekanisme pengaturan
melemah Fluid Monitoring
-          Asupan cairan          Tentukan riwayat jumlah
berlebihan dan tipe intake cairan dan
-          Asupan natrium eliminaSi
berlebihan          Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan elektrolit
urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP, HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun,   Immune Status Infection Control (Kontrol
aspek kronis penyakit.   Knowledge : infeksi)
Infection control          Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko   Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
   Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
-          Prosedur Infasif infeksi          Instruksikan pada
-          Ketidakcukupan   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk proses penularan tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung
-          Trauma mempengaruhi meninggalkan pasien
-          Kerusakan jaringan dan penularan serta          Gunakan sabun
peningkatan paparan penatalaksanaannya antimikrobia untuk cuci tangan
lingkungan ,          Cuci tangan setiap sebelum
-          Ruptur membran amnion   Menunjukkan dan sesudah tindakan
-          Agen farmasi kemampuan untuk kperawtan
(imunosupresan) mencegah timbulnya          Gunakan baju, sarung
-          Malnutrisi infeksi tangan sebagai alat pelindung
-          Peningkatan paparan   Jumlah leukosit          Pertahankan lingkungan
lingkungan patogen dalam batas normal aseptik selama pemasangan
-          Imonusupresi   Menunjukkan alat
-          Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat
         Ganti letak IV perifer dan
buatan line central dan dressing sesuai
-          Tidak adekuat pertahanan dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,          Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) kandung kencing
-          Tidak adekuat pertahanan
         Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak utuh,
         Berikan terapi antibiotik bila
trauma jaringan, penurunan
perlu
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) Infection Protection (proteksi
-          Penyakit kronik terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
          Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko   Knowledge : infeksi)
masuknya organisme Infection control          Bersihkan lingkungan
patogen   Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :   Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
-          Prosedur Infasif tanda dan gejala perlu
-          Ketidakcukupan infeksi          Instruksikan pada
pengetahuan untuk   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan proses penularan tangan saat berkunjung dan
patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung
-          Trauma mempengaruhi meninggalkan pasien
-          Kerusakan jaringan dan penularan serta          Gunakan sabun
peningkatan paparan penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci tangan
lingkungan   Menunjukkan          Cuci tangan setiap sebelum
-          Ruptur membran kemampuan untuk dan sesudah tindakan
amnion mencegah timbulnya kperawtan
-          Agen farmasi infeksi
         Gunakan baju, sarung
(imunosupresan)   Jumlah leukosit
tangan sebagai alat pelindung
-          Malnutrisi dalam batas normal
         Pertahankan lingkungan
-          Peningkatan paparan   Menunjukkan
aseptik selama pemasangan
lingkungan patogen perilaku hidup sehat
alat
-          Imonusupresi          Ganti letak IV perifer dan
-          Ketidakadekuatan imum line central dan dressing sesuai
buatan dengan petunjuk umum
-          Tidak adekuat
         Gunakan kateter intermiten
pertahanan sekunder
untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia,
kandung kencing
penekanan respon inflamasi)
         Tingktkan intake nutrisi
-          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer          Berikan terapi antibiotik bila
(kulit tidak utuh, trauma perlu
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, Infection Protection (proteksi
perubahan sekresi pH, terhadap infeksi)
 perubahan peristaltik)          Monitor tanda dan gejala
-          Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan   Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi   Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :          Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas   Klien mampu menenangkan
dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan          Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik cemas          Jelaskan semua prosedur dan apa
atau tidak diketahui oleh individu); yang dirasakan selama prosedur
  Mengidentifikasi,
perasaan keprihatinan          Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasi mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini          Berikan informasi faktual
merupakan peringatan adanya untuk mengontol
mengenai diagnosis, tindakan
ancaman yang akan datang dan cemas
prognosis
memungkinkan individu untuk   Vital sign dalam          Dorong keluarga untuk menemani
 mengambil langkah untuk batas normal anak
menyetujui terhadap tindakan   Postur tubuh,          Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan ekspresi wajah, bahasa          Dengarkan dengan penuh
        Gelisah tubuh dan tingkat perhatian
        Insomnia aktivitas menunjukkan          Identifikasi tingkat kecemasan
        Resah berkurangnya          Bantu pasien mengenal situasi
        Ketakutan kecemasan yang menimbulkan kecemasan
        Sedih          Dorong pasien untuk
        Fokus pada diri mengungkapkan perasaan, ketakutan,
        Kekhawatiran persepsi
        Cemas          Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
         Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d          Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
vasokonstriksi,          Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
         Vital Sign Status   Catat adanya disritmia
hipertrofi/rigiditas
jantung
ventrikuler, iskemia miokard   Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
  Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
  Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
         Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
         Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
         Pasang urin kateter jika
diperlukan
         Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan
         Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
         Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
         Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
         Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
         Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
         Kaji lokasi dan luas edema
         Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
         Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai  program
         Monitor status nutrisi
         Berikan cairan
         Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
         Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
         Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
         Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
         Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
         Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan elektrolit
urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP<HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
         Catat monitor warna, jumlah
dan
         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri cairan sesuai
keperluan
         Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
         Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
 berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,          Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
dilatasi, hipertrofi atau          Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup          Vital Sign Status   Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
  Tanda Vital dalam   Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac putput
(Tekanan darah, Nadi,   Monitor status kardiovaskuler
respirasi)   Monitor status pernafasan
  Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan   Monitor abdomen sebagai
  Tidak ada edema indicator penurunan perfusi
paru, perifer, dan   Monitor balance cairan
tidak ada asites   Monitor adanya perubahan
  Tidak ada tekanan darah
penurunan kesadaran   Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
 kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d menurunnya curah   Circulation status Peripheral Sensation
jantung, hipoksemia   Tissue Prefusion : Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan cerebral sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau Kriteria Hasil :   Monitor adanya daerah
emboli a.    mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
n status sirkulasi yang terhadap
Definisi : ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian   Tekanan systole   Monitor adanya paretese
oksigen dalam kegagalan dandiastole dalam   Instruksikan keluarga untuk
memberi makan jaringan rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
pada tingkat kapiler diharapkan atau laserasi
Batasan karakteristik :   Tidak ada   Gunakan sarun tangan untuk
Renal ortostatikhipertensi proteksi
-          Perubahan tekanan   Tidak ada tanda   Batasi gerakan pada kepala,
darah di luar batas tanda peningkatan leher dan punggung
parameter tekanan intrakranial   Monitor kemampuan BAB
-          Hematuria (tidak lebih dari 15   Kolaborasi pemberian
-          Oliguri/anuria mmHg) analgetik
-          Elevasi/penurunan b.    mendemonstrasika   Monitor adanya
BUN/rasio kreatinin n kemampuan kognitif tromboplebitis
Gastro Intestinal  yang ditandai dengan:   Diskusikan menganai
-          Secara usus hipoaktif   berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
atau tidak ada dengan jelas dan
-          Nausea sesuai dengan
-          Distensi abdomen kemampuan
-          Nyeri abdomen atau   menunjukkan
tidak terasa lunak perhatian, konsentrasi
(tenderness) dan orientasi
Peripheral    memproses
-          Edema informasi
-          Tanda Homan positif   membuat
-          Perubahan karakteristik keputusan dengan
kulit (rambut, kuku, benar
air/kelembaban) c.    menunjukkan
-          Denyut nadi lemah atau fungsi sensori motori
tidak ada cranial yang utuh :
-          Diskolorisasi kulit tingkat kesadaran
-          Perubahan suhu kulit mambaik, tidak ada
-          Perubahan sensasi gerakan gerakan
-          Kebiru-biruan involunter
-          Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
-          Bruit
-          Terlambat sembuh
-          Pulsasi arterial
berkurang
-          Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
-          Abnormalitas bicara
-          Kelemahan ekstremitas
atau paralis
-          Perubahan status
mental
-          Perubahan pada respon
motorik
 -          Perubahan reaksi pupil
-          Kesulitan untuk menelan
-          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
-          Penggunaan otot
pernafasan tambahan
-          Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
-          Abnormal gas darah
arteri
-          Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
-          Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Hipovolemia
-          Hipervolemia
-          Aliran arteri terputus
-          Exchange problems
-          Aliran vena terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
-          Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
-          Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
-          Keracunan enzim
-          Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
-          Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,   Energy Energy Management
ketidakmampuan memenuhi conservation   Observasi adanya
metabolisme otot rangka,   Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia,   Berpartisipasi   Dorong anal untuk
dyspneu dan status nutrisi dalam aktivitas fisik mengungkapkan perasaan
 yang buruk selama sakit tanpa disertai terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan   Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d darah, nadi dan RR menyebabkan kelelahan
fatigue   Mampu melakukan   Monitor nutrisi  dan sumber
Definisi : Ketidakcukupan aktivitas sehari hari energi tangadekuat
energu secara fisiologis (ADLs) secara mandiri   Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
maupun psikologis untuk
secara berlebihan
meneruskan atau   Monitor respon kardivaskuler 
menyelesaikan aktifitas yang terhadap aktivitas
diminta atau aktifitas sehari   Monitor pola tidur dan
hari. lamanya tidur/istirahat pasien

Batasan karakteristik : Activity Therapy

a.    melaporkan secara   Kolaborasikan dengan
verbal adanya kelelahan Tenaga Rehabilitasi Medik
atau kelemahan. dalammerencanakan progran
b.    Respon abnormal dari terapi yang tepat.
tekanan darah atau nadi   Bantu klien untuk
terhadap aktifitas mengidentifikasi aktivitas yang
c.    Perubahan EKG yang mampu dilakukan
menunjukkan aritmia atau   Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia konsisten yangsesuai dengan
d.    Adanya dyspneu atau kemampuan fisik, psikologi dan
ketidaknyamanan saat social
beraktivitas.   Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
Faktor factor yang diperlukan untuk aktivitas yang
berhubungan : diinginkan
         Tirah Baring atau   Bantu untuk mendpatkan alat
imobilisasi bantuan aktivitas seperti kursi
         Kelemahan menyeluruh roda, krek
         Ketidakseimbangan   Bantu untu mengidentifikasi
antara suplei oksigen aktivitas yang disukai
dengan kebutuhan   Bantu klien untuk membuat
         Gaya hidup yang jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
dipertahankan.
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik   Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living (ADLs)   Monitor kemempuan klien
 Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan   Klien terbebas dari mandiri.
untuk melakukan ADL pada bau badan   Monitor kebutuhan klien untuk
diri   Menyatakan alat-alat bantu untuk kebersihan
kenyamanan terhadap diri, berpakaian, berhias,
Batasan karakteristik : kemampuan untuk toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs   Sediakan bantuan sampai
mandi, ketidakmampuan   Dapat melakukan klien mampu secara utuh untuk
untuk berpakaian, ADLS dengan melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk bantuan   Dorong klien untuk melakukan
makan, ketidakmampuan aktivitas sehari-hari yang normal
untuk toileting sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Faktor yang berhubungan :   Dorong untuk melakukan
kelemahan, kerusakan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, bantuan ketika klien tidak
kerusakan neuromuskular/ mampu melakukannya.
otot-otot saraf   Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan : Skin and Mucous   Anjurkan pasien untuk
mobilitas Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada   Integritas kulit yang   Hindari kerutan padaa tempat
epidermis dan dermis baik bisa tidur
dipertahankan   Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik :   Melaporkan adanya tetap bersih dan kering
-          Gangguan pada bagian gangguan sensasi   Mobilisasi pasien (ubah posisi
tubuh atau nyeri pada pasien) setiap dua jam sekali
-          Kerusakan lapisa kulit daerah kulit yang   Monitor kulit akan adanya
(dermis) mengalami gangguan kemerahan
-          Gangguan permukaan   Menunjukkan   Oleskan lotion atau
kulit (epidermis) pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit yang tertekan
Eksternal : dan mencegah   Monitor aktivitas dan
-          Hipertermia atau terjadinya sedera mobilisasi pasien
hipotermia berulang   Monitor status nutrisi pasien
-          Substansi kimia   Mampumelindungi   Memandikan pasien dengan
-          Kelembaban udara kulit dan sabun dan air hangat
-          Faktor mekanik mempertahankan
(misalnya : alat yang dapat kelembaban kulit dan
 menimbulkan luka, tekanan, perawatan alami
restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status
metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
-          Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management

penurunan imunitas Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
  Integritas kulit  Hindari kerutan padaa
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan kering
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
  Tidak ada posisi pasien) setiap dua jam
luka/lesi pada kulit sekali
  Perfusi jaringan  Monitor kulit akan
baik adanya kemerahan
  Menunjukkan
 Oleskan lotion atau
pemahaman dalam
minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan
yang tertekan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
  Mampu  Monitor status nutrisi
melindungi kulit dan pasien
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
   Pain Level, Pain Management
Definisi :   Pain control,   Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak   Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang   Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu   Observasi reaksi nonverbal
atau menggambarkan menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
adanya kerusakan (Asosiasi nonfarmakologi untuk   Gunakan teknik komunikasi
Studi Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
serangan mendadak atau mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari   Melaporkan bahwa   Kaji kultur yang
ringan sampai berat yang nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan dengan menggunakan   Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi manajemen nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang   Mampu mengenali   Evaluasi bersama pasien dan
dari 6 bulan. nyeri (skala, tim kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri
Batasan karakteristik : dan tanda nyeri) masa lampau
-          Laporan secara verbal   Menyatakan rasa   Bantu pasien dan keluarga
atau non verbal nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
-          Fakta dari observasi berkurang dukungan
-          Posisi antalgic untuk   Tanda vital dalam   Kontrol lingkungan yang dapat
menghindari nyeri rentang normal mempengaruhi nyeri seperti
-          Gerakan melindungi suhu ruangan, pencahayaan
-          Tingkah laku berhati-hati dan kebisingan
-          Muka topeng   Kurangi faktor presipitasi nyeri
-          Gangguan tidur (mata   Pilih dan lakukan penanganan
sayu, tampak capek, sulit nyeri (farmakologi, non
atau gerakan kacau, farmakologi dan inter personal)
menyeringai)   Kaji tipe dan sumber nyeri
-          Terfokus pada diri untuk menentukan intervensi
sendiri   Ajarkan tentang teknik non
-          Fokus menyempit farmakologi
(penurunan persepsi waktu,   Berikan analgetik untuk
kerusakan proses berpikir, mengurangi nyeri
penurunan interaksi dengan   Evaluasi keefektifan kontrol
orang dan lingkungan) nyeri
-          Tingkah laku distraksi,   Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan,   Kolaborasikan dengan dokter
menemui orang lain dan/atau jika ada keluhan dan tindakan
aktivitas, aktivitas berulang- nyeri tidak berhasil
ulang)   Monitor penerimaan pasien
-          Respon autonom tentang manajemen nyeri
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, Analgesic Administration
perubahan nafas, nadi dan   Tentukan lokasi, karakteristik,
dilatasi pupil) kualitas, dan derajat nyeri
-          Perubahan autonomic sebelum pemberian obat
dalam tonus otot (mungkin   Cek instruksi dokter tentang
 dalam rentang dari lemah ke jenis obat, dosis, dan frekuensi
kaku)   Cek riwayat alergi
-          Tingkah laku ekspresif   Pilih analgesik yang
(contoh : gelisah, merintih, diperlukan atau kombinasi dari
menangis, waspada, iritabel, analgesik ketika pemberian
nafas panjang/berkeluh lebih dari satu
kesah)   Tentukan pilihan analgesik
-          Perubahan dalam nafsu tergantung tipe dan beratnya
makan dan minum nyeri
  Tentukan analgesik pilihan,
Faktor yang berhubungan : rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, optimal
fisik, psikologis)   Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
  Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
darah cerebral intrakranial)
  Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1.    mendemonstrasika   Set alarm
n status sirkulasi yang   Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
  Tekanan systole   Catat respon pasien terhadap
dandiastole dalam stimuli
rentang yang   Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
  Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi   Monitor jumlah drainage
  Tidk ada tanda cairan serebrospinal
tanda peningkatan   Monitor intake dan output
tekanan intrakranial cairan
(tidak lebih dari 15   Restrain pasien jika perlu
mmHg)   Monitor suhu dan angka
2.    mendemonstrasika WBC
n kemampuan kognitif   Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
  berkomunikasi   Posisikan pasien pada posisi
dengan jelas dan semifowler
sesuai dengan   Minimalkan stimuli dari
kemampuan lingkungan
   menunjukkan
perhatian, konsentrasi Peripheral Sensation
dan orientasi Management (Manajemen
  memproses sensasi perifer)
informasi   Monitor adanya daerah
  membuat tertentu yang hanya peka
keputusan dengan terhadap
benar panas/dingin/tajam/tumpul
3.    menunjukkan   Monitor adanya paretese
fungsi sensori motori   Instruksikan keluarga untuk
cranial yang utuh : mengobservasi kulit jika ada lsi
tingkat kesadaran atau laserasi
mambaik, tidak ada   Gunakan sarun tangan untuk
gerakan gerakan proteksi
involunter   Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya
tromboplebitis
  Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler   Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi :   Mobility Level   Monitoring vital sign
Keterbatasan dalam   Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
  Transfer performance lihat respon pasien saat
kebebasan untuk pergerakan
Kriteria Hasil : latihan
fisik tertentu pada bagian   Klien meningkat   Konsultasikan dengan
tubuh atau satu atau lebih dalam aktivitas fisik terapi fisik tentang rencana
ekstremitas   Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
Batasan karakteristik : peningkatan mobilitas kebutuhan
-          Postur tubuh yang tidak   Memverbalisasikan   Bantu klien untuk
stabil selama melakukan perasaan dalam menggunakan tongkat saat
kegiatan rutin harian meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
-          Keterbatasan dan kemampuan cedera
kemampuan untuk berpindah   Ajarkan pasien atau tenaga
melakukan keterampilan   Memperagakan kesehatan lain tentang teknik
motorik kasar penggunaan alat Bantu ambulasi
-          Keterbatasan untuk mobilisasi (walker)   Kaji kemampuan pasien
kemampuan untuk dalam mobilisasi
melakukan keterampilan   Latih pasien dalam
motorik halus pemenuhan kebutuhan ADLs
-          Tidak ada koordinasi secara mandiri sesuai
atau pergerakan yang kemampuan
tersentak-sentak   Dampingi dan Bantu pasien
-          Keterbatasan ROM saat mobilisasi dan bantu
-          Kesulitan berbalik
(belok) penuhi kebutuhan ADLs ps.
-          Perubahan gaya   Berikan alat Bantu jika klien
berjalan (Misal : penurunan memerlukan.
kecepatan berjalan, kesulitan   Ajarkan pasien bagaimana
memulai jalan, langkah merubah posisi dan berikan
sempit, kaki diseret, bantuan jika diperlukan
goyangan yang berlebihan
pada posisi lateral)
-          Penurunan waktu reaksi
-          Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
-          Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan
gerak
-          Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
-          Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
-          Kerusakan persepsi
sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
-          Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
-          Depresi mood atau
cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
-          Keengganan untuk
memulai gerak
-          Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
 -          Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
   Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
   Safety Behavior : Faal   Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
   Safety Behavior : Falls   Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
   Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif  pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
  Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
  Memasang side rail tempat
tidur
  Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
  Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
  Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan
yang cukup
  Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
  Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
reflek muntah  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya   Pasien   Monitor status paru
secret secret mampumenelan tanpa   Pelihara jalan nafas
gastrointestinal, secret terjadi aspirasi   Lakukan suction jika
secret oropharingeal, benda   Jalan nafas paten dan diperlukan
benda padat atai cairan suara nafas bersih   Cek nasogastrik sebelum
kedalam tracheobronkhial. makan
   Hindari makan kalau
Faktor factor resiko : residu masih banyak
 Peningkatan tekanan   Potong makanan kecil
dalam lambung kecil
  Haluskan obat
 Selang makanan sebelumpemberian
 Situasi yang   Naikkan kepala 30-45
menghambat derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial  Klien terbebas dari lingkungan)
dan ketidaksadaran cedera   Sediakan lingkungan yang
 Klien mampu aman untuk pasien
menjelaskan   Identifikasi kebutuhan
Definsi :
cara/metode keamanan pasien, sesuai
Dalam risiko cedera sebagai untukmencegah dengan kondisi fisik dan
hasil dari interaksi kondisi injury/cedera fungsi kognitif  pasien dan
lingkungan dengan respon  Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor pasien
pertahanan. resiko dari   Menghindarkan lingkungan
lingkungan/perilaku yang berbahaya (misalnya
Faktor resiko : personal memindahkan perabotan)
Eksternal  Mampumemodifikasi   Memasang side rail tempat
-          Mode transpor atau cara gaya hidup tidur
perpindahan untukmencegah injury   Menyediakan tempat tidur
-          Manusia atau penyedia  Menggunakan fasilitas yang nyaman dan bersih
pelayanan kesehatan kesehatan yang ada   Menempatkan saklar lampu
(contoh : agen nosokomial)  Mampu mengenali ditempat yang mudah
-          Pola kepegawaian : perubahan status dijangkau pasien.
kognitif, afektif, dan faktor kesehatan   Membatasi pengunjung
psikomotor   Memberikan penerangan
-          Fisik (contoh : yang cukup
rancangan struktur dan   Menganjurkan keluarga
arahan masyarakat, untuk menemani pasien.
bangunan dan atau   Mengontrol lingkungan dari
perlengkapan) kebisingan
-          Nutrisi (contoh : vitamin   Memindahkan barang-
dan tipe makanan) barang yang dapat
-          Biologikal ( contoh : membahayakan
tingkat imunisasi dalam   Berikan penjelasan pada
masyarakat, pasien dan keluarga atau
mikroorganisme) pengunjung adanya
-          Kimia (polutan, racun, perubahan status kesehatan
obat, agen farmasi, alkohol, dan penyebab penyakit.
kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan
(zat warna kain))
Internal
-          Psikolgik (orientasi
afektif)
-          Mal nutrisi
-          Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
-          Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
-          Disfugsi gabungan
-          Disfungsi efektor
-          Hipoksia jaringan
-          Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
-          Fisik (contoh :
 kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas          Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant   Fasilitasi kontak ibu dengan
         Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
         Breastfeeding   Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :   Dorong orang tua untuk
  Klien dapat meminta perawat untuk
menyusui dengan menemani saat menyusui
efektif sebanyak 8-10 kali/hari
  Memverbalisasikan   Sediakan  kenyamanan dan
tehnik untk mengatasi privasi selama menyusui
masalah menyusui   Monitor kemampuan bayi
  Bayi menandakan untukmenggapai putting
kepuasan menyusu   Dorong ibu untuk tidak
  Ibu menunjukkan membatasi bayi menyusu
harga diri yang positif   Monitor integritas kulit
dengan menyusui sekitar putting
  Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
  Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan
pengisian ASI
  Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
  Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
  Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
  Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
  Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
  Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
  Bowel elimination Diarhea Management
  Fluid Balance   Evaluasi efek samping
  Hydration pengobatan terhadap
  Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance   Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
  Feses berbentuk,   Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
  Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari   Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
  Tidak mengalami   Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
  Menjelaskan   Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan   Observasi turgor kulit secara
  Mempertahankan rutin
turgor kulit   Ukur diare/keluaran BAB
  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
  Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
  Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan
yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi   Endurance Energy Management      
  Concentration   Observasi adanya
  Energy pembatasan klien dalam
conservation melakukan aktivitas
  Nutritional status :   Dorong anal untuk
energy mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
  Memverbalisasika   Kaji adanya factor yang
n peningkatan energi menyebabkan kelelahan
dan merasa lebih   Monitor nutrisi  dan sumber
baik energi tangadekuat
  Menjelaskan   Monitor pasien akan adanya
penggunaan energi kelelahan fisik dan emosi
untuk mengatasi secara berlebihan
kelelahan   Monitor respon kardivaskuler 
terhadap aktivitas
   Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
35 Gangguan pola defeksi : diare NOC: NIC :
b/d proses peradangan pada   Bowel elimination Diarhea Management
dinding usus halus   Fluid Balance   Evaluasi efek samping
  Hydration pengobatan terhadap
  Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance   Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
  Feses berbentuk,   Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
  Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari   Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
  Tidak mengalami   Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
  Menjelaskan   Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan   Observasi turgor kulit secara
  Mempertahankan rutin
turgor kulit   Ukur diare/keluaran BAB
  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
  Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
  Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC:  NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses   Bowel elimination Management
peradangan pada dinding usus   Hydration   Monitor tanda dan gejala
halus, Kriteria Hasil : konstipasi
  Mempertahankan   Monior bising usus
bentuk feses lunak   Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
  Bebas dari   Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan tentang penurunan dan
dan konstipasi peningkatan bising usus
  Mengidentifikasi   Mitor tanda dan gejala ruptur 
indicator untuk usus/peritonitis
mencegah   Jelaskan etiologi dan
konstipasi rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
   Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
  Dukung intake cairan
  Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak   Bowel Continence Bowel Inkontinence care
komplit   Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik
Kriteria Hasil : dan psikologi dari
  BAB teratur, mulai inkontimemsia fekal
dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah
sampai 3-5 hari dan rasional dari tindakan
  Defekasi lunak,  Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
  Penurunan pasien/keluarga
insiden inkontinensia  Diskusikan prosedur dan
usus criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
  Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
  Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
  Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
  Anjurkan pasien untuk cukup
minum
  Dorong pasien untuk cukup
latihan
  Jaga privasi klien
  Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara
rutin
  Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a.    Pantau adanya tanda dan

 dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b.    Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat   Pantau kadar gula darah

dapat menangani sebelum pemberian obat
dan meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
  Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
  Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
  Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2.    Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2.    untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
 a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1.    Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk   Adanya letargi
meminimalkan   Adanya kelemahan
terjadinya anemia   Keletihan
berkelanjutan   Peningkatan pucat
  Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2.    Monitor kadar Hb
3.    Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1.    Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan          Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau          Frekuensi jantung lebih dari
komplikasi yaitu 90 x/mnt
septikemi          Frekuensi  pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2
< 32 torr ( < 4,3 kPa)
         SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2.    Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3.    Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4.    Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.