Scribd
Unggah
29 tayangan2 halaman

Persetujuan Tindakan Medis RS Prima Medika

Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis Rumah Sakit Umum Prima Medika memberikan informasi tentang persetujuan atau penolakan pasien atau keluarga terhadap tindakan medis tertentu, mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang diajukan, pemberian informasi risiko oleh dokter, dan pernyataan kesediaan pasien atau keluarga untuk menyetujui atau menolak tindakan tersebut.

Diunggah oleh

PrincEzCiezka
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
29 tayangan2 halaman

Persetujuan Tindakan Medis RS Prima Medika

Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis Rumah Sakit Umum Prima Medika memberikan informasi tentang persetujuan atau penolakan pasien atau keluarga terhadap tindakan medis tertentu, mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang diajukan, pemberian informasi risiko oleh dokter, dan pernyataan kesediaan pasien atau keluarga untuk menyetujui atau menolak tindakan tersebut.

Diunggah oleh

PrincEzCiezka
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA

Jln. SOEKARNO HATTA KUTOANYAR TULUNGAGUNG


Telp. 0355-355982

LEMBAR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........ Tahun / Laki-Laki/ Perempuan *)
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa


.......................................................................................................................................**)
Terhadap diri saya sendiri / isteri/ suami/ anak/ ayah / ibu *) saya, dengan :
Nama : ................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......Tahun / Laki – Laki / Perempuan *)
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Dirawat di : .................................................................................................
No RM : .................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan risiko, serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa...............................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap SETUJU/MENOLAK untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Tulungagung, ..............................
Dokter Yang membuat pernyataan

( ……………………..) ( ……………………… )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Perawat Saksi

( …………………….. ) ( …………………….. )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

*) Coret yang tidak perlu


**) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan
RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA
Jln. SOEKARNO HATTA KUTOANYAR TULUNGAGUNG
( …………………….. )
Telp. 0355-355982
Tanda tangan & nama terang

*) Coret yang tidak perlu


**) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

Anda mungkin juga menyukai