KLINIK PRATAMA
AZURA
Jl, Lintas Riau-Sumut KM 38 Balai jaya Kab- Rokan Hilir
STATUS RAWAT INAP
RUANGAN : No. Rekam Medik :
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : ……………………….................................. Tanggal Masuk : ………................................
Bangsa / Suku : ……………………….................................. Pukul : ………................................
Umur : ……………………….................................. Tgl. Pulang : ………................................
Alamat/ Telp : ……………………….................................. Pukul : ………................................
Kelamin : ……………………….................................. Kiriman : ………................................
Pekerjaan : ……………………….................................. Meninggal : ………................................
Agama : ……………………….................................. Pukul : ………................................
Berat Badan :……………………….................................. Lain-lain : ……………….....................
Dokter :………………………………………………… Kamar Rawatan : ……………….....................
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jl Lintas Riau - Sumut KM 38 Balai Jaya Kec. Balai Jaya Kab. Rokan Hilir
HP : 0812- 7097 - 0539
KLINIK PRATAMA
AZURA
Jl, Lintas Riau-Sumut KM 38 Balai jaya Kab- Rokan Hilir
RUANGAN : No. Rekam Medik :
a. data pribadi penderita
Nama Lengkap : ……………………….................................. Tanggal Masuk : ………………................................
Bangsa / Suku : ……………………….................................. Pukul : ………………................................
Umur : ……………………….................................. Tgl. Pulang : ………………................................
Alamat/ Telp : ……………………….................................. Pukul : ………………................................
Kelamin : ……………………….................................. Kiriman : ………………................................
Pekerjaan : ……………………….................................. Meninggal : ………………................................
Agama : ……………………….................................. Pukul : ………………................................
Berat Badan :……………………….................................. Lain-lain : ………………................................
Dokter :………………………………………………………………
DIAGNOSA AKHIR :
(Diisi Oleh Dokter sesudah Pulang)
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama :
2. Telaah :
3. Status Pasien :
Keadaan umum :
Keadaan gizi :
Keadaan penyakit :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Frekuensi denyut nadi :
Frekuensi pernapasan :
Temperatur :
Alamat : Jl Lintas Riau - Sumut KM 38 Balai Jaya Kec. Balai Jaya Kab. Rokan Hilir
HP : 0812- 7097 - 0539
4. pemeriksaan fisik diagnostic :
5. diagnosa sementara :
1.
2.
3.
4.
6. terapi:
7. usul pemeriksaan :
c. FOLLOW – UP HARIAN MEDIK
( diisi oleh dokter )
Tanggal / jam Ringkasan / Temuan Instruksi
FOLLOW – UP HARIAN KEPERAWATAN
(Diisi oleh perawat)
Tanggal / jam Ringkasan / Temuan Nama Paraf
PENGELUARAN HARIAN PERAWAT
Hari/Tanggal Pagi Sore Malam
Pengeluaran IGD
Pengeluaran Perhari
Hari/Tanggal:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hari/Tanggal:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hari/Tanggal:
1
2
3
4
5
6
7
8
Hari/Tanggal:
1
2
3
4
5
6
7
8
Hari/Tanggal:
1
2
3
4
5
6
7
8
KLINIK PRATAMA
AZURA
Jl, Lintas Riau-Sumut KM 38 Balai jaya Kab- Rokan Hilir
F. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Umur/ Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………..
PERSETUJUAN
Untuk melakukan tindakan medis berupa:
1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu saya, dengan:
Nama : ……………………………………………………..
Umur / kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………..
Dirawat di : ……………………………………………………..
No. rekam medis : ……………………………………………………..
Yang bertujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Balai Jaya, ... .............................
Dokter yg merawat Yang memberikan persetujuan
( dr.......................................) ( dr.......................................)
Saksi-saksi
1. ……………. ………………………. …………………………
2. ……………. ………………………. …………………………
Alamat : Jl Lintas Riau - Sumut KM 38 Balai Jaya Kec. Balai Jaya Kab. Rokan Hilir
HP : 0812- 7097 - 0539
D. PERMINTAAN KONSULTASI
Tgl………….……
Yth.
[Link]………………………….
Ahli……………………………
…….
Dengan hormat,
Mohon consult / rawat bersama / ambil alih atas Pasien yang kami rawat :
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan :
Therapy Yang sudah diberikan :
Salam sejawat
(dr……………....)
E. JAWABAN KONSULTASI
Tgl………………..
Yth. Ts.
Dr………………………….
Ahli……………………………
…….
Dengan hormat,
Perihal O.S ini pemeriksaan kami temukan:
Diagnosa :
Therapy :
Salam Sejawat,
(Dr…………………….)
Ahli……………………
FOLOW UP PASIEN
Nama : ..................................................................................
Umur/ JK : ...................................... /…………………………….
Alamat : ..................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................
Kamar Rawatan : ..................................................................................
No Hari/ Jam TD HR RR Input Output Paraf
Tanggal Petugas