PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
DEMAM THYPOID
1. Pengertian (Definisi Asuhan keperawatan pada pasien dengan Demam
Thypoid
2. AsesmenKeperawatan 1. Pengkajian Fisik
2. Pengkajian pola eliminasi,
3. Pengkajian pola seksual/ reproduksi
4. Pengkajian kebutuhan edukasi
5. Pengkajian nutrisi / skrining gizi
6. Pengkajian nyeri
7. Pengkajian aktivitas dan istirahat
8. Pengkajian responemosi dan koghnitif
9. Pengkajian risiko decubitus
10. Pengkajian risiko jatuh
11. Pengkajian fungsional
12. Pengkajian lain (sosio, ekonomi, spiritual, psikologi)
3. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
2. Termoregulasi tidak efektif (D. 0149)
3. Hipertermia (D.0130)
4. Konstipasi (D. 0049)
5. Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
6. Resiko Hipovolemia (D. 0034)
7. Resiko Defisit Nutrisi (D. 0032)
4. KriteriaEvaluasi/Nursing 1. Nyeri akut (D.0077)
Outcome Tingkat Nyeri (L.08066)
Ekspektasi : Tingkat Nyeri Menurun
Kriteria Hasil :
Keluhan Nyeri Menurun
Meringis Menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi Nadi Membaik
Pola nafas membaik
Tekanan darah membaik
2. Termoregulasi tidak efektif (D. 0149)
Termoregulasi (L.14134)
Ekspektasi : Termoregulasi Membaik
Menggigil menurun
Kulit merah menurun
Pucat menurun
Suhu Tubuh Membaik
Suhu Kulit Membaik
3. Hipertermia (D.0130)
Termoregulasi (L14134)
Ekpektasi : Termoregulasi Membaik
Kriteria Hasil :
Menggigil menurun
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik
Pengisian kapiler membaik
4. Konstipasi (D.0049)
Eleminasi fekal (L. 04033)
Ekspektasi : Eliminasi Fekal Membaik
Kriteria Hasil :
Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
Mengejan saat defekasi menurun
Distensi Abdomen menurun
Teraba massa pada rektal menurun
Nyeri abdomen menurun
Kram abdomen menurun
Konsistensi feses membaik
Frekuensi defekasi membaik
Peristaltik usus membaik
5. Penurunan Kapasitas Adaptif intracranial (D.0066)
Kapasitas adaptif intracranial (L.06049)
Perfusi serebral meningkat (L.02014)
Status neurologis membaik ( L.06053)
Ekspektasi : Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat
Perfusi serebral meningkat
Status neurologis membaik
Tingkat Kesadaran meningkat
Sakit kepala menurun
Gelisah menurun
Tekanan darah membaik
Tekanan Nadi membaik
Respon pupil membaik
6. Resiko Hipovolemia (D.0034)
Status Cairan
Keseimbangan Cairan
Ekspektasi : Status Cairan Membaik (L.03028)
Keseimbangan cairan meningkat (L. 03020)
Kriteria Hasil :
Pengisian vena meningkat
Membran mukosa membaik
Asupan cairan meningkat
Haluaran urine meningkat
Kelembaban membran mukosa meningkat
Asupan makanan meningkat
Edema menurun
Dehidrasi menurun
Tekanan darah membaik
Denyut nadi radial membaik
Mata cekung membaik
Turgor kulit meningkat/membaik
7. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Status nutrisi
Ekspektasi : Status Nutrisi membaik (L. 03030)
Kriteria Hasil :
Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
Kekuatan otot pengunyah meningkat
Kekuatan otot menelan meningkat
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan
nutrisi meningkat.
Pengetahuan tentang pilihan makanan yang
sehat meningkat
Pengetahuan tentang piliham minuman yang
sehat meningkat.
Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi
yang tepat meningkat
Penyiapan dan penyimpanan makanan yang
aman meningkat
Penyiapan dan penyimpanan minuman yang
aman meningkat
Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan meningkat.
Perasaan cepat kenyang menurun.
Nyeri abdomen menurun
Berat badan membaik
Indeks massa tubuh (IMT) Membaik
Frekuensi makan membaik
Nafsu makan membaik
Bising usus membaik
Membran mukosa membaik
5. IntervensiKeperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen nyeri / I.09252
Tindakan
1) Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri.
Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri.
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup.
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan.
Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
2) Terapeutik
Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ([Link],
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri ([Link] ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
3) Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat.
Anjurkan tekhnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
[Link] Tidak Efektif (D.0149)
Regulasi Temperatur / I.15578
Tindakan
1) Observasi
Monitor suhu tubuh sampai stabil (36,5-
37,5)
Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
Monitor dan catat dan gejala hipotermia
atau hipertermia.
2) Terapeutik
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat.
Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
3) Edukasi
Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipireutik
[Link] ((D.0130)
Manajemen Hipertermia/ I.15516
Tindakan
1) Observasi
Identifikasi penyebab Hipertermia
([Link], terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Monitor kompilkasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
Lakukan pendinginan eksternal (selimut
hipotermia atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen, dan aksila)
Hindari pemberian antipirieutik atau
aspirin
Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
[Link] (D.0049)
Manajemen Konstipasi/I.04145
Tindakan
1) Observasi
Periksa tanda dan gejala konstipasi
Periksa pergerakan usus, karakteristik
fese (konsistensi, bentuk, volume, dan
warna)
Identifikasi faktor risiko konstipasi
([Link]-obatan, tirah baring, dan diet
rendah serat)
Monitor tanda dan gejala ruptur usus
dan/atau peritonitis.
2) Terapeutik
Anjurkan diet tinggi serat
Lakukan masase abdomen, jika perlu
Lakukan evakuasi feses secara manual,
jika perlu
Berikan enema atau irigasi, jika perlu
3) Edukasi
Jelaskan etiologi masalah dan alasan
tindakan
Anjurkan peningkatan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
Latih buang air besar secara teratur
Ajarkan cara mengatasi konstipasi
4) Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan frekuensi suara
usus
Kolaborasi penggunaan obat pencahar,
jika perlu
[Link] kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tindakan
1) Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK
([Link], gangguan metabolisme, edema
serebral)
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
([Link] darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
Monitor MAP (Mean arterial pressure)
Monitor CVP (Central Venous Pressure),
jika perlu
Monitor PAWP, jika perlu
Monitor PAP, jika perlu
Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
tersedia
Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
Monitor gelombang ICP
Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Monitor cairan serebro-spinalis
([Link], konsistensi)
2) Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang.
Berikan posisi semifowler
Hindari manuver valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV Hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi anti
konvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis.
jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
[Link] Hipovolemia (D.0034)
Manajemen Hipovolemia
Tindakan
1) Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia
([Link] nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrot
meningkat, haus, lemah).
Monitor intake dan outpute cairan
2) Terapeutik
Hitung kebutuhan cairan
Berikan posisi modified trendelenburg
Berikan asupan cairan oral
3) Edukasi
Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
([Link], Rl)
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
([Link] 2,5%. NaCl 0,4%)
Kolaborasi pemberian produk darah
[Link] Defisit Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Tindakan
1) Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan
Fasilitasi menentukan pedoman diet
([Link] makanan)
Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi.
3) Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Anjurkan diet yang di programkan
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.
6. Informasi dan Edukasi 1. Edukasi program pengobatan (I.13449)
2. Edukasimanajemennyeri (I.13399)
3. Edukasitekhniknapas (I.13460)
4. .Edukasinutrisi (I.13403)
5. Edukasiterapicairan (I. 13463)
6. Edukasiaktifitas dan istirahat (I. 13370)
7. Edukasi proses penyakit(
8. Edukasi Diet (. 13377)
9. Edukasipencegahaninfeksi /I.13414
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan SLKI
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. PenelaahKritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Nurarif, A.H, Hardhi. Yogyakarta.
AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaM
edis dan Nanda, 2015.
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Jakarta. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1), 2018
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI.
[Link] Indonesia
(Edisi 1), 2018
4. Tim Pokja SLKI DPP
[Link] Indonesia
(Edisi 1), 2018