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Surat Perjalanan Dinas Pengiriman Limbah B3

Surat tugas ini menugaskan 3 pegawai yaitu Budiyarti, Sumarti dan Wildan Rizki Pratama untuk melakukan pengiriman limbah B3 ke Puskesmas Pagerbarang selama 2 hari kerja tanggal 5-26 Juni 2021 dari Puskesmas Lebaksiu.

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TIE IZUMARTI
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Surat Perjalanan Dinas Pengiriman Limbah B3

Surat tugas ini menugaskan 3 pegawai yaitu Budiyarti, Sumarti dan Wildan Rizki Pratama untuk melakukan pengiriman limbah B3 ke Puskesmas Pagerbarang selama 2 hari kerja tanggal 5-26 Juni 2021 dari Puskesmas Lebaksiu.

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PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS


( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan [Link]


2. Nama Pegawai yang diperintah Sumarti /NIP : 12 01 077917
3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Sanitarian
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman Limbah B3
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Puskesmas Pagerbarang
7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( 2 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 5 , 26 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 5 , 26 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran [Link].[Link].[Link]

10. Keterangan Lain-lain [Link].0213.[Link].01.0003

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 4 Juni 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

[Link] Setiaji,[Link]
( Totok Sugiarto,[Link] )
NIP. 19700605 200501 1 021
I SPD No. : 094/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :

Ke
: Desa Kajen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, [Link]


NIP.19670831 199002 2 003
II Tiba di : Desa Kajen Berangkat dari : Desa Kajen
Pada Tanggal : 18 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu

Pada Tanggal : 18 Mei 2021


A.n Kepala Desa Kajen A.n Kepala Desa Kajen

III Tiba di : Desa Kajen Berangkat dari : Desa Kajen


Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
A.n Kepala Desa Kajen A.n Kepala Desa Kajen

IV Tiba di : Desa Kajen Berangkat dari : Desa Kajen


Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal :
A.n Kepala Desa Kajen A.n Kepala Desa Kajen

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lebaksiu


Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat komitmen

Agus Nurrudin,[Link],[Link]
NIP.19730817 199403 199403 1 003
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Alamat : [Link] Sitanjung No 44 Lebaksiu No telp (0283) 3466776

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM


NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

3. Nama : Wildan Rizki Pratama


NIP / NRPTT : -
Pangkat/Gol : THL
Jabatan : Staff/Driver

Untuk Dinas : Pengiriman Limbah B3


Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Dua ( 2 ) hari kerja

Tanggal Pelaksanaan : 5 , 26 Juni 2021


Lokasi : Satelit Limba B3 Puskesmas Pagerbarang

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

4 Januari 2016 Lebaksiu, 3 Juni 2021

Kepala Puskesmas Lebaksiu


Kabupaten Tegal

[Link] Sungkono
NIP : 19620715 198911 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Soetomo No. I.C Telp. (0283) 491644
SLAWI

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 05 / / 2021

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Lebaksiu


Nomor : 800 / 05/ ...............2021 Tanggal : 3 Juni 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Budiyarti , SKM


NIP / NRPTT : 19780904 200701 2 01
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III c
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Sumarti
NIP / NRPTT : 12 01 077917
Pangkat/Gol : BLUD
Jabatan : Sanitarian

3. Nama : Wildan Rizki Pratama


NIP / NRPTT : -
Pangkat/Gol : THL
Jabatan : Staff/Driver

Untuk Dinas : Pengiriman Limbah B3


Kegiatan Operasional Kesehatan
Selama : Dua ( 2 ) hari kerja
Tanggal Pelaksanaan :
5 , 26 Kerja
Wilayah Juni Puskesmas
2021
Lokasi : Lebaksiu

Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

anuari 2016 Slawi, 4 Juni 2021

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tegal

Dr. Hendadi Setiaji, M Kes


NIP : 19630530 199011 1 001
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan [Link]
Dari : Petugas Puskesmas Lebaksiu
Tanggal : 5 Juni 2021
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal


Nomor : 800/ 05/ / 2021 Tanggal : 4 Juni 2021 2021 bersama ini kami laporkan
hasil Kegiatan Petugas Puskesmas Lebaksiu ke Desa Puskesmas Pagerbarang dalam rangka
Kegiatan Pengiriman Limbag B3 sebagai berikut :

Pagerbarang 5 Juni 2021


Yang melaporkan

1. Budiyarti .................................

2 Sumarti .................................

2 Wildan R .................................
KESEHATAN
2017

nama petugas , DKK

5,000,000 Lima juta rupiah

Perjalan Dinas Dalam Daerah Petugas dalam


rangka ...................
Puskesmas .................. ke ................... 5,000,000 0 5,000,000
Bulan/tanggal ........................
#REF!

[Link].[Link].2.2.03

Afiati Hary K, [Link], [Link]


terlampir NIP : 197411122006042002

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
19720205 200205 2 003 197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002
TANDA TERIMA UANG : PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal


Nama Kegiatan : Operasional Kesehatan
Lampiran SPD nomor : 094 / / 2021
Tanggal : 4 Juni 2021
Tanggal Pelaksanaan : 5 , 26 Juni 2021
Kode Rekening : [Link].[Link].02.04.01.0003

No. Nama Petugas Gol Lokasi desa Jml hr Biaya Satuan Jumlah Tanda tangan

Puskesmas
1. Budiyarti , SKM III c 2 Rp 33,000 Rp 66,000
Pagerbarang 1. ...................
Puskesmas
2. Sumarti BLUD 2 Rp 33,000 Rp 66,000
Pagerbarang 2. ...................
Puskesmas
3. Wildan R THL 2 Rp 33,000 Rp 66,000
Pagerbarang 3. ...................
Jumlah
Rp 198,000
( Seratus sembilan puluh delapan ribu rupiah )

Slawi,

Bendahara
Pengeluaran Pembantu

Sapartina Setyo Pratiwi,SE


NIP : 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 198,000


Yang dibayarkan semula : Rp 198,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK PPKom

dr. S.A Muraeny Ari Dwi Cayani, [Link] Totok Sugiarto, [Link]
NIP : 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003 NIP: 19700605 200501 1 021
[Link].[Link].02.04.01.0003 [Link].[Link].02.04.01.0003 [Link].[Link].02.04.01.0003
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