PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAOSAN
Jln Raya Sarangan No 138 Telp (0351 ) 888 017
Email: [Link]@gmail .com
MAGETAN 63361
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
BENDA TAJAM
NO PERNYATAAN PONED GIGI KIA KIA UGD UGD LAB
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Tidak recapping
jarum suntik bekas
pakai
2 Limbah tajam
(jarum suntik,
pecahan ampul,
dll) dimasukkan ke
dalam safety box
3 Safety box jika ¾
penuh ditutup
rapat dan dibuang
ke TPS
4 Tidak terdapat
benda non tajam
di dalam safety
box
TOTAL
Compliance Rate (CR)
OBSERVER
.....................