Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

1/1
RUMAH SAKIT
NGUDIA HUSADA MADURA
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Indeksing adalah suatu sistem Tabulasi kode penyakit, tindakan,

therapy sesuai tanggal, bulan, tahun keluar morbiditas, jenis kelamin,
PENGERTIAN cara pembayaran, SMF nama Dokter yang melayani baik manual
atau komputer.

1. Terlaksananya tabulasi jenis penyakit/ morbiditas, mortalitas

dan jenis tindakan yang diberikan kepada pasien sesuai
keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan Republik Indonesia nomor 78/Yan-
Med/[Link]/YMU/I/91 tanggal 31 Januari 1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical
TUJUAN
Record Rumah Sakit.
2. Tindisan tabulasi data keadaan morbiditas, mortalitas dan
tindakan pelayanan sebagai bahan laporan rumah sakit sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1410/MENKES/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit Revisi V.
Instalasi Rekam Medis harus tersedia arsip Laporan sesuai Sistem
Pelaporan Rumah Sakit di Indonesia secara lengkap dan tepat waktu
sbb :
1. Data kegiatan rawat Inap
2. Data kegiatan gawat darurat
3. Data kegiatan rawat jalan
KEBIJAKAN
4. Jumlah pasien dirawat dan pulang
5. Jumlah tindakan yang dilakukan
6. Diagnose
7. Komunitas hari dan umpan balik
Bila otopsi tidak dilakukan agar disusun SOPnya.

PROSEDUR Petugas Indeksing menyerahkan :

a. Kartu Indeks pasien Rawat Jalan (RM )
b. Kartu Indeks pasien rawat inap (RM )
c. Kartu Indeks Kematian (RM )
d. Kartu Indeks tindakan, bedah dan therapy (RM )
e. Terminal Komputer PC
f. Kode Wilayah kode SMF
g. Berkas Radiologi
h. Indeks Laboratorium.
Indeksing Rawat Jalan/ Gawat Darurat (Manual)
1. Menerima Rekam Medis Rawat Jalan
2. Menerima rekam medis gawat darurat dari petugas
koding
 3. Mencatat dan paraf nama, nomor rekam medis, umur,
jenis kelamin kedalam semua kode diagnose, kode
tindakan, kode dokter obat kedalam kartu indeks-
indeks penyakit rawat jalan sesuai kolom yang telah
ditentukan.
4. Mencatat kode-kode tindakan kekartu indeks tindakan
dan paraf/ tulis tanggal rekam medis.
5. Membuat rekapitulasi atas kunjungan kasus lama
pengunjung lama per kode diagnose untuk langsung
dituangkan dalam form RL 2b, kolom jumlah
kunjungan per DTD.
6. Membuat rekapitulasi dan kompilasi data bulanan atas
seluruh kartu-kartu indeks setiap tanggal 3 – awal
bulan dari bulan berkenaan.
Menuangkan data-data rekapitulasi dan kompilasi kedalam
formulir RL 2b dan RL 2b.
7. Mengetik laporan (triwulan RL 2b dan RL 2b1)
8. Menyerahkan laporan RL 2b dan RL 2b1 kepada
petugas pelaporan untuk proses selanjutnya.
9. System : Komputer, kode diagnose ICD X kedalam
computer dan Entri Data.
Indeksing Rawat Inap (Manual)
1. Menerima rekam medis dari petugas koding
2. Mencatat nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin
kedalam semua kode diagnosa tindakan, kode wilayah, kode
dokter obat dll kedalam kartu indeks-indeks perawatan, kartu
indeks tindakan, kartu indeks kematian sesuai kode yang ada
dalam format yang telah ditentukan per kode diagnosa dan
tindakan dan penyebab kematian.
3. Membubuhkan paraf pada lembaran IPD bahwa RM telah
selesai diindeks.
4. Menyerahkan rekam medis yang telah selesai diindeks
kepada petugas penyimpanan dengan ekspedisi.
5. Membuat rekapitulasi dan kompilasi bulanan atas seluruh
kartu-kartu indeks.
6. Menuangkan data-data rekapitulasi diagnosa kedalam
formulir RL 2a dan RL 2a1, RL 2.1, RL 2.2,.
7. Mengetik RL 2a, RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3 untuk diserahkan
kepada petugas pelaporan untuk diproses selanjutnya.
Membuat dan mengetik data tindakan medis. Membuat dan
mengetik data distribusi area rawat inap. Menyelesaikan
semua bentuk laporan/ data kepentingan laporan untuk proses
selanjutnya.
Entri Data, buat dengan komputer.

1. Instalasi Rekam Medis

2. Ka. Pokja Pengolahan Rekam Medis
UNIT TEKAIT
3. Petugas Indeksing