FORUM KOORDINASI
TARUNA SIAGA BENCANA
(TAGANA)
KABUPATEN SUMENEP
JL. ASOKA NO. 10 TELP. (0328) 662268
SUMENEP
Sumenep, 24 November 2021
Nomer : 360/ /16.38/TGN/SMP/XI/2021 Kepada
Sifat : Segera Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Laporan Bencana Alam Rumah Roboh SUMENEP
Dengan hormat kami sampaikan bahwa telah terjadi Bencana Alam Angin Kencang dan
Hujan Deras yang mengakibatkan satu Rumah Roboh milik Warga Desa Pabian Kecamatan
Kota Kabupaten Sumenep pada hari Selasa Tanggal 23 November 2021 Jam 15.00 WIB, yang
mengakibatkan kerugian pada Sebagian Rumah Warga tersebut sekitar Rp. 150. 000.000.
1. Data korban
Nama : RIRIN WATI
Alamat : Jl. Slamet Riadi RT.004 RW.002 Desa Pabian Kecamatan Kota
Kabupaten Sumenep
2. Personil Yang Terlibat : Tagana Kota, Kepala Desa beserta perangkat, Koramil Kota, Polsek
Kota, dan Masyarakat.
3. Personil Pelapor
:
1.
No Nama Tanda Tangan
1 Hermanto.
2 Rosihan Nur Hidayat.
3 Akramal Ashyar.
4 A. Fausi.
5. Heriyanto
Demikian inilaporan yang saya sampaikan mohon menjadikan maklum.
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Pabian Camat Kota Sumenep
___________________________ HERU SANTOSO, S,STP, MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19820509 200012 1 004
Tembusan :
Yth. 1. Bapak Kepala Dinas Sosial Kab. Sumenep
2. Bapak Kepala Badan Penaggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kab. Sumenep
3. Bapak Camat Kota
4. Arsip