PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /763 / PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI NGATMONAH

TTL : Purwodadi, 12-06-1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mahang rt 014/ rw 004 kel mendawai kec. sukamara
Keperluan : Pembuatan VISA

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 06 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

dr. VINA EKA W

TB : 152 cm
BB : 62 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / 3646 / PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUNDARI
TTL : BLORA,08-11-1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kartamulia Rt 005 Rw 002
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Perasyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Oktpber 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 159 cm
BB : 56 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /967/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD ANSORI

TTL : Sukamara, 01 - 07 - 1965
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 003/001 Kel. Padang Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 02 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 60 kg
TD : 110/80 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /940/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ILHAM MAULANA

TTL : Brebes, 08 – 08 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Letnan Ope Rt/Rw : 007/002 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SKCK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 50 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /935/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRWANSYAH
TTL : Sukamara, 07 – 07 - 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl .CAKRA ADIWIJAYA Rt/Rw : 001/001
Keperluan : Perasyaratan untuk melamar pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 163 cm
BB : 45 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /933/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAINUDIN
TTL : Kuala Jelai, 28 – 07 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl .AhmidiRt/Rw : 09/03
Keperluan : Perasyaratan untuk melamar pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 165 cm
BB : 57 kg
TD : 130/80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /934 PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARIA
TTL : Sukamara,19-12-1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Setia yakin Rt/Rw : 05/02 Kelurahan Mendawai,Sukamara
Keperluan : Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 157 cm
BB : 58kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /936 PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHRUDIN
TTL : Sukamara, 08 – 05 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : [Link] Sedawak Rt/Rw 002/00 [Link] Sedawak Kec. Sukamara
Keperluan : Persyaratan Membuat SKCK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 103 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /905/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDIKA MAULANA

TTL : Pangkalan Muntai, 13 – 03 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Epong Rt/Rw 005/002 Desa Pangkalan Muntai
Keperluan : Persyaratan Membuat SKCK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 156 cm
BB : 52 kg
TD : 120/70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /903/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOHAMAD SUHARMINTO

TTL : Demak, 22 – 05 - 1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cangkring Rt/Rw 003/001 Mulyorejo Kec. Demak
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 169 cm
BB : 52 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /902/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAHYU DIANSYAH

TTL : Kumai, 11 – 07 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Rauk Sawa Rt/Rw 008/002 Desa Pangkalan Muntai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 68,5 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /901/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMADIN
TTL : Pulau Nibung, 29 – 05 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sukarman Abdul Gani Rt/Rw 002/00 Pulau Nibung
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Calon Kepala Sekolah
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 183 cm
BB : 70 kg
TD : 120/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /901/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SLAMET SUPRIYANTO

TTL : Sukoharjo, 24 – 05 - 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Makmur Jalil [Link] Rt/Rw 014/004 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 58 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /899/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SINTA
TTL : Lawang Uru , 02 – 09 – 1970
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sukaraja Rt/Rw 001/- Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar sebagai Calon Kepala
Sekolah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 145 cm
BB : 59 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /893/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JUMIATI
TTL : Sukamara, 04 – 08 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Pelita Rt/Rw 13/004 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SKCK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 150 cm
BB : 49 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /891/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR KHOLIQ

TTL : Purworejo, 07 – 11 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Karta Mulia Rt/Rw 03/01 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 164 cm
BB : 67 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /890/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PUTRI INDRIYANI

TTL : Wonosobo, 28 – 08 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Karta Mulia Rt/Rw 03/01 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 165 cm
BB : 75 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /887/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALDIANUR
TTL : Sukamara , 07 – 12 – 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw 03/01 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengurus Gajih

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 167 cm
BB : 51 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /879/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HEKRON SANTOSO

TTL : Sukamara, 12 – 06 - 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Makmur Jalil Gg. Jabon RT/RW: 014 / 004 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan sebagai Calon Kepala Sekolah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 160 cm
BB : 68 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /878/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NORHETY
TTL : Pulau Telo, 24 – 06 - 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Makmur Jalil Gg. Jaban RT/RW: 014 / 004 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan sebagai Calon Kepala Sekolah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 148 cm
BB : 61,2 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /877/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADE PRATAMA

TTL : Sukamara , 18 – 03 – 2003
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Jl. Ali Ahmad RT/RW: 009 / 003 Ke. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 163 cm
BB : 46,1 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /876/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PENI ASTUTI

TTL : Sukamara , 06 – 10 – 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Pelita RT/Rw 13 / 04 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 150 cm
BB : 63,8 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /871/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURATMIN
TTL : Natai Sedawak, 06 – 03 - 2077
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Natai Sedawak RT/RW: 002 / 001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Perpamjang SIM B1

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 169 cm
BB : 61 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /872/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURATMIN
TTL : Natai Sedawak, 06 – 03 - 2077
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Natai Sedawak RT/RW: 002 / 001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Perpamjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Mei 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 169 cm
BB : 61 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /867/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : INDRI LAKOMI

TTL : Tangkahen, 27 – 07 - 1979
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelabuhan Rt/Rw : 001/003 Kel. Medawai, Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan Seleksi Calon Kepala Sekolah Kabupaten Sukamara

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 9 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 159 cm
BB : 65 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /873/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YOSEPH DEKA TRIFISHKA

TTL : Kediri, 03 - 02 - 1997
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Suparjanmangun wijaya 27 Rt/Rw 09/12, Mojoroto
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti Seleksi Penerimaan
Pegawai Tugas Belajar Program Studi Diploma IV Pertanahan
STPN Tahun 2020

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 9 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA

TB : 170 cm
BB : 59 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /858/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMAD SETYAWAN NUGROHO

TTL : Sam Magelang , 30 – 11 – 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki –laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Sumber Mukti Rt/Rw 05/02 Tempayung Kobar
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 5 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 60 kg
TD : 120/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /854/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIDUANSYAH
TTL : Palangka, 10 – 05 - 1965
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Akau Rt/Rw : 002/001 Kel. Mendawai Kec Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 564 kg
TD : 130/80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /853/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GITA SAWITRI

TTL : Sukamara, 06 – 09 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Jl. CAW Rt/Rw : 002/001 Kel. Padang Kec Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 64 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /846/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IDA SURYANI

TTL : Kotawaringin barat, 20 – 05 - 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Veteran Rt/Rw : 006/002
Keperluan : Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 154 cm
BB : 63 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /848/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRFAH NURUL SAFARIYAH

TTL : Sukamara, 03 – 06 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Iskandar Rt/Rw : 009/003
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 150 cm
BB : 49 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /851/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD HUSAIRI

TTL : Sungai Pasir, 30 – 05 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wirasasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/RW : 02/01
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 04 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /852/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD HUSAIRI

TTL : Sungai Pasir, 30 – 05 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wirasasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/RW : 02/01
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 04 Mei 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /731/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FLORIAN APRIANTO ISKANDAR

TTL : Sukamara, 01 – 04 - 1999
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Legong Rt/Rw : 08/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamra
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 160 cm
BB : 52 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /715/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURATMANTO SIREGAR, ST

TTL : Yogyakarta, 26 - 04 - 1968
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Amsyar Ahmad No. 87 Rt/Rw : 013/004 [Link]
Kec. Sukamra Kab. Sukamara
Keperluan : Memperpanjang SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 165 cm
BB : 62 kg
TD : 120/70 mmHg
Gol Darah : ( O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /716/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EMY CRHISTIANTI,[Link]

TTL : Semarang, 03 - 05 - 1981
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Makmur jalil Rt/Rw : 013/004 [Link] Kec. Sukamra Kab.
Sukamara
Keperluan : Memperpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 155 cm
BB : 60 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : ( O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /715/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WINARNI
TTL : Sukamara, 10 - 07 - 1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Ali Ahmad Rt/Rw : 10/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamra
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 160 cm
BB : 60 kg
TD : 110/70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /716 PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANANG PURWANTO

TTL : Sukamara, 10 - 05- 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Jl. Ali Ahmad Rt/Rw : 14/04 Kel. Mendawai Kec. Sukamra
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

B

TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /717/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKARMO
TTL : Klaten, 01 - 07 - 1956
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jln. Iskandar RT/RW 10/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 163 cm
BB : 80 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /718/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAFITRI
TTL : Sukamara, 24 - 06 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Iskandar RT/RW 14/04 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 153 cm
BB : 65 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /698/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HASANUDDIN
TTL : Sukamara, 01 – 10 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Transportasi
Alamat : Jl. Keruing RT/RW 014/004 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM A
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 169 cm
BB : 71 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Buta Warna : ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /697/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANITA HANDAYANI

TTL : Sukamara, 01 – 12 - 1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Keruing RT/RW 014/004 Kel. Mendawai Kec. Sukamara

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 157 cm
BB : 64 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : ( B+)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /692/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LOUIS NOPRIT A.

TTL : Rantau Asem, 20 – 11 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Kristen Protestan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Marga Sari Ds. Natai Sedawak Kec. Sukamara

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk melanjutkan Pendidikan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 162 cm
BB : 49 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /696/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FAJAR BAKTI

TTL : Pangkalan Bun, 04 – 05 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Ahmidi RT/RW 009/003 Kel. Padang Kec. Sukamara

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 165 cm
BB : 63 kg
TD : 130/ 80 mmHg
Gol Darah : (O )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

or : 812 /695/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEWI SARTIKA

TTL : Pontianak, 21 – 04 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Setya Yakin RT/RW 002/001 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 158 cm
BB : 66 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (B )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /694/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUNG SUBANDONO

TTL : SUKAMARA, 10 – 01 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl Iskandar Rt/Rw : 10/03
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 140/ 80 mmHg
Gol Darah : (B )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /691/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NOFFRIZAL SYARWANI, SP. I

TTL : Sampit, 02 – 05 -1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Jaiz RT/RW 004/001 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 162 cm
BB : 63 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (A )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /690/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUSMANI
TTL : Sukamara, 21 – 04 -1965
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Ahmidin RT/RW 008/003 Kel. Padang Kec. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 170 cm
BB : 65 kg
TD : 130/ 70 mmHg
Gol Darah : (O )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /690/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BRIGITA NOVITA SARI

TTL : Natai Sedawak, 09 - 08 - 2000
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Natai Sedawak RT/RW 001/000, Kabupaten Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 155 cm
BB : 55 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (A )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /691/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDREAS DUSIN

TTL : Bagan Kusik,18 - 10 - 1998
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Natai Sedawak RT/RW 001/000. Kabupaten Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 158 cm
BB : 65 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /686/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSILAWATI
TTL : Sungai Cabang Barat, 12 – 07 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Bangdes Perum Griya Indah II blok A 2/- Natai sedawak
Kec. Sukamara
Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 150 cm
BB : 54,64 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /685/ PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD RIZALDI

TTL : Sukamara, 26 – 08 – 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. AHMIDI Rt/Rw 09/03 Kel. Padamg Kec. Sukamara

Keperluan : Memenuhi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 173 cm
BB : 66,4 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN

Nomor : 812 /750/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUYANTO
TTL : Blitar, 28 – 05 - 1964
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn Bulu RT/RW: 002/008 Modangan, Ngeleguk
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 8 April 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 173 cm
BB : 76,9 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /749/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALBERT PATOHADI

TTL : Lamongan, 30 – 04 - 1979
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gemelem Rt/Rw : 02/002 Banjarrejo, Lamongan Jatim
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 8 April 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 164 cm
BB : 78 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /748/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARNODIN
TTL : Sukamara, 12 – 04 - 1982
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Ds. Natai Sedawak Rt/Rw : 03/002
[Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 162 cm
BB : 55 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /747/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HARINIMIRA AZURA

TTL : Bungur, 08 - 04 -1 992
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : [Link] CPO RT 011 / RW [Link] Mendawai
Keperluan : Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 7 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
F
TB : 152 Cm
BB : 54 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /740/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : SRI HANDAYANI

TTL : Wonogiri, 19 – 02 - 1970
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Sembikuan Rt.03/01 Kec. Permata Kecubung
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 6 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI

NIP. 19780330 201410 2 001
F
TB : 144 Cm
BB : 46 Kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna : ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /745
/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUDHI SISWANTO

TTL : Nganjuk, 10 – 04 - 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds Semantun Rt/Rw : 04/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======== BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 6 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
F
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna : ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /733/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HIDAYAH
TTL : Sanggu, 04 – oktober - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Kartamulia
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
F
TB : 167
Cm
BB : 57 Kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /731/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD SAPURI,SH

TTL : Pangkalanbun, 21 – 06 - 1960
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. mekar Sari rt/Rw : 02/00
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Calon Anggota BPD

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
F
TB : 160 Cm
BB : 67 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /724/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RATNA SARI

TTL : Pontianak, 07 – 03 - 1995
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Cakra Adiwijaya RT/ RW: 07/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 153 Cm
BB : 51 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /723/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SALBIYAH

TTL : Sei Cabang Barat, 05 – 04 - 1992

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl Diponegoro RT.008 RW.00 Sungai Cabang Barat Kec. Pantai Lunci
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 159 Cm
BB : 68 Kg
TD : 90 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /710/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANAH HARYANTI

TTL : SukamDemak, 28 – 02 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Ngudi Luhur Rt.002
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 155 Cm
BB : 58 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /710/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANAH HARYANTI

TTL : SukamDemak, 28 – 02 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Ngudi Luhur Rt.002
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 April 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 155 Cm
BB : 58 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 711 /710/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BAYU CANDRA ADI PRANATA

TTL : Demak, 05 – 02 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Iskandar Rt/Rw : 008/003 Kel. Mendawai
Keperluan : Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /707/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANGGA SARI PUJI ASTUTI

TTL : Jakarta, 30 – 03 - 1978
Agama : kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Tjilik Riwut Rt/Rw : 001/-
Keperluan : Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (B)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /704/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FARIDA ALITA

TTL : Pulau Nibung, 18 – 11 - 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Sukarman Abdul Gani Rt/Rw : 02/-
Keperluan : Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 152 cm
BB : 58 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (A )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /692/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURUL FAJRI

TTL : Kuningan, 12 – 04 - 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JlAnggrek IV n. 13 RT/RW 020/004 Natai sedawak Sukamara
Keperluan : Untuk Pendampingan Perhutanan Sosial
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 168 cm
BB : 68 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /691/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NAZMI KUSNAEDI

TTL :Cianjur, 01 – 11 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tenaga kontrak BAKTI RIMBAWAN
Alamat : KP Nangewer RT/RW 007/001 Kec Pagelaran
Keperluan : Untuk Pendampingan Perhutanan Sosial
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 166 cm
BB : 53 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A- )
Buta Warna: ( - )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /690/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMAD RAIPANI

TTL : Ktw. Timur, 31 – 12 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jais RT/RW 003/001 Kel. Mnedawai Jelai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Untuk Pendampingan Perhutanan Sosial
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /688/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD FIRDAUS

TTL : Kuala Jelai, 10 Agustus 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sukarman Abdul Gani RT/RW 2/- Pulau Nibung
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 19 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 160 cm
BB : 63 kg
TD : 110 / 70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : ( -
)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /672/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ETTA
TTL : Palangka Raya, 15 – 04 - 1975
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pudu Rt/RW : 01/00 [Link] Rundun Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 153 cm
BB : 50 kg
TD : 110 / 70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : ( O)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /671/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TUTWURI HANDAYANI

TTL : Padang, 26 – 03 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelita Rt/RW : 13/14
Kec. Sukamara [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 155 cm
BB : 53 kg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /669/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD ZARLAN

TTL : Sukaraja, 03 – 01 - 1986
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Patih Garua RT/RW: 001/00 Sukaraja Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti PILKADES
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 16 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

BB : 68 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /658/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIDIK SETIAWAN

TTL : Banyumas, 22 – 10 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Teluk Kaseh RT/RW: 003/002 Teluk Kaseh, Teluk Keramat
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 16 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 165 cm
BB : 66 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /658PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ICHWAN ZUHRI

TTL : Medan, 30 – 05 - 1962
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tuamang No 204-C Medan Sidorejo Hilir
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 16 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 167 cm
BB : 90 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /663/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TITAE
TTL : Batu Nyiwuh, 29 – 03 - 1984
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : [Link] Rundun Rt/Rw : 01/- Pudu
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 16 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 155 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /653/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RELLY TRI BUDIARTO

TTL : Sidoarjo, 06 – 11 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Makmur Jalil Rt/RW : 013/004 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Anggota POLRI
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 172 cm
BB : 66 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /648/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RENANDA PRAMESTI AL ZAHRO

TTL : Pemalang, 13 – 03 - 2003
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl [Link] [Link].14 Pulau Nibung Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 157 cm
BB : 53 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /644/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARETI
TTL : Pangkalan Bun, 13 – 03 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : [Link] Jalil Rt/Rw. 013/004 Kelurahan Mendawai Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 150 cm
BB : 41 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /635/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEWI WAHYUNI

TTL : Sukamara, 22 – 02 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Setia Yakin Rt/Rw : 01/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

[Link] YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 155 cm
BB : 103 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /634/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD IRAWAN

TTL : Sungai damar, 14 – 09 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelaut
Alamat : Jl Cemara Indah Rt/Rw : 05/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 175 cm
BB : 85 0kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /623/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RICARDO DAGU DEDE

TTL : Sukamara, 06 – 06 - 2002
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Sekuningan Baru RT/RW: 003/001 Balai Riam Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Calon Anggota POLRI

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 169 cm
BB : 64 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /621/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIZKY PRAYUDA

TTL : Singkawang, 16 – 01 - 2003
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW: 007/002 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 178 cm
BB : 90kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /620/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KRISTIANDI
TTL : Sukamara, 02 – 12 - 1997
Agama : Konghucu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW: 007/002 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 175 cm
BB : 86 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /609/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BUDI HARTONO

TTL : Sukamara, 27 – 12 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. M. Saleh RT/RW: 005 / 002 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 157 cm
BB : 56 kg
TD : 120/80mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /619/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KOTIB WIYATNO

TTL : Purworejo, 02 – 01 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Kartamulya
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 160 cm
BB : 45 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B+ )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /610/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. MUHAMMAD ARSYAD

TTL : Tamban, 10 – 03 - 1963
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tjilik Riwut RT/RW : 009/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 9 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 67 kg
TD : 130 / 780 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /609/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FITRIA AMINI

TTL : Sukamara, 14 – 09 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt / Rw : 02/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melengkapi berkas persyaratan ujian
assesment eselon IV KPU Provinsi Kalteng
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 7 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 150 cm
BB : 50 kg
TD : 120/80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /608/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TAUFIK ANWAR

TTL : Sukamara, 23 – 05 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW. 01 / 01 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SKCK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 7 Maret 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 71,7 kg
TD : 120/80mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /594/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MINOYO
TTL : Prabolinggo, 18 – 03 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds Kartamulya, 03 / 01 Kartamulya
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 167 cm
BB : 56 kg
TD : 120/80mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /592/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DYAH DWI HASTUTI

TTL : Kediri, 10 April 1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sumatera RT/RW 01/01 Natai Sedawak Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 151 cm
BB : 60 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /587/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EKA RAMDANI

TTL : Gunung Kidul, 07 – 12 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kartamulya Rt/Rw : 02/01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SKCK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 156 cm
BB : 53 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /566/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JEJEB FARMANA

TTL : Sungai Damar, 14 – 02 - 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. M. Nazir RT.006 RW. 002 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti Jambore Guru
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 3 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 163 cm
BB : 65 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /573/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL AZIZ

TTL : Sukabumi, 27 – 07 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Babakan Jampang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 3 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 62 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /567/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD WADI

TTL : Kartamulya, 01 – 04 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Gandis Hilir RT.005 RW. 001 Kec. Dedai Kab. Sintang Kalbar
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 3 Maret 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 64,1 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /567/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : dr. ABDUL LATIF

TTL : Bone, 02 - 05 - 1970
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pangeran Sukarma Rt/Rw 014 / 004: Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIP

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 3 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 80 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /565/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD FATIH ALAM

TTL : Kulon Progo, 05 – 09 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Jl. Prapat RT/RW: 010/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /564/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARI WASILAH

TTL : Pangkalan Muntai, 05 – 02 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Iskandar RT/RW: 008/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti Jambore Guru

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 2 Maret 2020
Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 58 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /572/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR EFENDI, SH

TTL : Tamiang, 08 – 03 - 1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab./Kota
Alamat : Jl. Ali Ahmad RT/ RW : 009/ 003 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 3 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 168 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /562/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANIS KHAERUNISSA

TTL : Grobogan, 14 – 03 - 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Keruing RT/RW: 014/004 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /561/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARTONO PAIMAN

TTL : Purworejo, 12 – 03 - 1968
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Ds. Kartamulya RT/RW: 003/001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 53 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /560/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD KHOIRI MALIK

TTL : Blitar, 09 – 03 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Peternak
Alamat : Ds. Ngrobyong RT/RW: 002/001 Kel. Jiwut [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 167 cm
BB : 63 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /556/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ZULKIPLI
TTL : Sukamara, 15 – 03 - 1970
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Setia Yakin RT/RW: 004/002 Kel. Mendawai [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /556/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SANDI WIDODO

TTL : Sukamara, 11 – 09 - 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Legong RT/RW: 008/003 Kel. Mendawai [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 94 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /555/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DARTI
TTL : Pacitan, 17 – 03 - 1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds. Katramulya RT/RW: 006/002 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 72 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /554/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIDIK SANTOSO

TTL : Malang, 11 – 01 - 1976
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tjilik Riwut RT/RW: 001/00 Ds. Natai Sedawak [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 172 cm
BB : 67 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /553/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SODIK DWI WAHYUDI

TTL : Jember, 17 – 01 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Inpres No.1 RT/RW: 001/002 Petarikan [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Panwas [Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 80 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B+ )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /552/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EDI PRAYITNO

TTL : Perapau, 07 – 04 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Geneng RT/RW: 006/001 Kec. Mijen Kab. Demak Jateng
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 163 cm
BB : 83 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /536/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NELI SUSANTI

TTL : Kuala Jelai, 10 – 06 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 01/01 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 29 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 150 cm
BB : 45 kg
TD : 100 / 60 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /548/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PAINAH
TTL : Naruan, 06 – 06 - 1956
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Natai Sedawak Rt/Rw : 002/00 Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 145 cm
BB : 58 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /545/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARI YONO

TTL : Sungai Pasir, 14 – 02 - 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Transportasi
Alamat : Jl. [Link] Bahrudin Rt/Rw : 06/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 50 kg
TD : 110 / 00 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /544/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALFIANDI
TTL : Pematang Sei Baru, 25 – 01 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V 0/0, Pematang Sei Baru Tanjung Balai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 169 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /537/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. MIHING, [Link]. SD

TTL : Pialang Munduk, 18 – 02 - 1963
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cemara Indah RT/RW: 004/00 Desa Sungai Damar Kec. Pantai
Lunci Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 162 cm
BB : 56 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /536/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CAHYONO
TTL : Sukamara, 18 – 08 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Wonosari I Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Polisi

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 64 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /535/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HAMDANIAH
TTL : [Link], 28 – 10 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Tjilik Riwut Rt/Rw: 08/03
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 144 cm
BB : 75 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /530/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SYAHNI HERMANTO

TTL : Sukamara, 20 – 09 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 02/01
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

.
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 167 cm
BB : 64 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /532/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BRANTA PANCA JAYA

TTL : Barabai, 29 – 02 - 1968
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl M. Matsah Rt/Rw : 14/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yangxz telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 61 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /516/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HENRY YOSTIENS

TTL : Sukamara, 16 – 09 -1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Setia Yakin Rt/Rw :02 /01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Pendaftaran Calon Anggota PPS
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yangxz telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 174 cm
BB : 75 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /509/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ZAINI

TTL : Sungai Damar, 10 – 05 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Setya Yakin RT.001 RW. 003 Kal. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 164 cm
BB : 52 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /508/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KUNTARI
TTL : Pati, 15 – 06 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Desa Pudu Rundun RT.001 RW. 00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota Panitia
Pemungutan Suara ( PPS)
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 63 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /507/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NANTO M. SEPTIAWAN

TTL : Klaten, 14 – 09 - 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Iskandar RT.012 RW. 004 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota Panitia
Pemungutan Suara ( PPS)
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 185 cm
BB : 100 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /506/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUSI SUSIANI

TTL : Guru Agung, 07 – 11 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Kartamulya RT.003 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Panitia Pemungutan Suara
( PPS)
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut
diatas dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 151 cm
BB : 55 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B+ )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

or : 812 /505/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YOPIE FAJAR WIDYANTO

TTL : Pontianak, 10 – 11 - 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. CAW RT/RW: 03/001 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 167 cm
BB : 72 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /504/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIJAL FAHLEVI

TTL : Sukamara, 12 - 06 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sukarman Abdul Gani Kec. Jelai Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar POLRI
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 70,1 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /502/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YENI
TTL : Maliku Lama, 03 – 03 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honor
Alamat : Desa Kartamulya RT/RW : 002/ 001 Desa Kartamulya
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Panitia Pemungutan Suara
( PPS)
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 67 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /491/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD JUNAIDI

TTL : Sukamara, 12 – 06 - 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : [Link] Rt/Rw : 09/03 [Link]
Keperluan : Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 24 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 172 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /476/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RINI ISMIYARNI

TTL : Kandangan , 28 – 07 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Letnan Ope RT/RW : 007/002 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Untuk Pendaftaran Anggota Panitia Pemungutan Suara
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 156 cm
BB : 49 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /482/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASTURI
TTL : Petarikan, 05 – 02 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Uti Udin RT/RW : 001/001 Desa Petarikan Kec. Sukamara
Keperluan : Untuk Pendaftaran Anggota Panitia Pemungutan Suara
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 42 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /474/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURMALINA
TTL : Sukamara, 07 – 06 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Ahmidi RT/RW : 012/004 [Link]
Keperluan : Untuk Pendaftaran Anggota Panitia Pemungutan Suara
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 158 cm
BB : 56 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /481/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AGUS TRIYONO

TTL : Bandar Lampung, 06 – 08 - 1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt/Rw : 01/00 Natai Sedawak
Keperluan : Untuk Pendaftaran Menjadi Anggota PPL
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 172 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /477/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMAD RIYADI, [Link]

TTL : Rowodadi, 14 – 08 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Epong RT/RW : 001/001 Desa Pangkalan Muntai
Keperluan : Untuk Pendaftaran Anggota Panitia Pemungutan Suara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya..

Sukamara, 21 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 56 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /478/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAWAN SUGIHARTONO

TTL : Grobogan, 01 – 01 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Raden Nakup RT/RW : 006/002 Desa pangkalan Muntai
Keperluan : Untuk Pendaftaran PANWASLU
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 172 cm
BB : 68 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (- )
Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /467/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RENDI SAPUTRA

TTL : Kuala Jelai, 21 – 04 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Pahlawan Amri Rt/Rw : 003/00 Kuala Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPL
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 73 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /466/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MINTARNI
TTL : Kelampai, 10 – 10 - 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. P. Sukarma Rt/Rw : 014/004 Kel. Padang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 163 cm
BB : 65 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /465/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRMAYANI
TTL : Cabang Barat, 06 – 06 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Datuk Saleh Rt/Rw : 02/00 Sungai Raja Kec. Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 156 cm
BB : 48 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /464/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WIRANTO
TTL : Sungai Raja, 28 – 05 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Datuk Saleh Rt/Rw : 01/00 Sungai Raja Kec. Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 169 cm
BB : 76 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /463/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD SUPARJO RUSTAM

TTL : Sungai Bundung, 29 – 08 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cemara Indah Rt/Rw : 05/00 Sungai Damar Kec. Pantai Lunci
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 163 cm
BB : 58 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /462/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAPTIKA SARI

TTL : Malang, 27 – 10 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : JlSabah Pinang Rt/Rw : 01/00 Natai Sedawak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 156 cm
BB : 47 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /460/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANITA AGUSTINA TALUMEWO

TTL : Po opo, 03 – 08 - 1978
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pendeta
Alamat : Ds Kartamulya Rt/Rw : 001/001 Kec. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Anggota PPS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 71 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /457/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI

TTL : Kartamulya, 22 – 06 - 1996
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Ds Kartamulya Rt/Rw : 001/001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Anggota PPS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 146 cm
BB : 43 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /476/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRVAN
TTL : Natai Sedawak, 02 – 05 - 1997
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Ds Natai Sedawak Rt/Rw : 01/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 162 cm
BB : 65 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /435/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : THOMAS KRISNA PRATAMA

TTL : Sukamara, 18 – 03 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Ds Bangun Jaya Rt/Rw : 11/02
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 19 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 173 cm
BB : 54 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /437/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAID AHMAD AL KHAHFI

TTL : Sukamara, 27 – 06 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Setia Yakin Rt/Rw : 07/02
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Bintara Polisi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 19 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 168 cm
BB : 63 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B+ )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /413/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUDIANSYAH
TTL : Sukamara, 03 – 03 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Transportasi
Alamat : Jl. Tjilim Riwut RT/RW: 008/003 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM A
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 75 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /412/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NANTO MUHAMMAD SETIAWAN

TTL : Klaten, 14 – 09 - 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Iskandar RT/RW: 012/004 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Menjadi Anggota Panwas Kelurahan

/ Desa
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama
tersebut diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 185 cm
BB : 100 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /410/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DERAWATI
TTL : Batu Cangku, 01 – 07 - 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kartamulia
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama
tersebut diatas dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 160 cm
BB : 60 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /426/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDRE EFENDI

TTL : Banjar Negara, 03 Mei 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl .Kartamulya AFD Sungai Rangit RT IV RW V
Karta mulya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 173 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna: (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /402/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARIESTA MITRA BELIA

TTL : Sampit, 25 – 03 1986
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Aries No.237 Rt/Rw : 005/05 Menteng Jekan Raya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat Sim C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 57 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B
)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /394/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAMLI ANSYAH

TTL : Natai Kusni, 07 – 06 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Ds Natai Kuini Kendawangan , Ketapang

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======== BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 15 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 64 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /375/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KIKY PRANSISKA HARIWATI,[Link]

TTL : Sukamara, 16 – 05 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Iskandar Rt/Rw : 08/03

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======== BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 50 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /376/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAWALUDIN
TTL : Sukamara, 26 – 08 - 1981
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl Ahmidi Rt/Rw : 07/03

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /365/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUSNAWATI
TTL : Sukamara, 17 – 03 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Desa Natai Sedawak Rt/Rw : 003/00 Kec. Sukamara

Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 14 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
[Link] YUNITA

TB : 150 cm
BB : 64 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /359/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ETTA SUNAN TUA

TTL : Palangkaraya, 15- 04 - 1970
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Pudu Rt/Rw : 01/00 Pudu
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Menjadi Anggota PPS Desa Pudu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 153 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 354 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KRIMLIN
TTL : Lampung , 02 – 03 – 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Desa Pudu Rt/Rw 01/ 00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 65 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 353 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ASNAWI MENGKU ALAM

TTL : Magelang , 12 – 02 - 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Desa Pudu Rundun Rt/Rw 02/00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjang Sim C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 163 cm
BB : 57 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 348 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JAMIL
TTL : Kassa, 11 – 07 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Desa Pangkalan Muntai Rt/Rw : 002/001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 157 cm
BB : 51,6 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 338 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SISI PORWATI

TTL : Kuala Jelai, 17 – 08 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pelabuhan Rt/Rw : 01/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 8 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 145 cm
BB : 58 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 347 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ABDUL HAFIDZ

TTL : 01 – 05 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Iskandar Gg Ikhlas Rt/Rw : 12/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 06 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 173 cm
BB : 50 kg
TD : 110 / 780 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / 747 / PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERGA ANGGARA SUKMA PRATAMA

TTL : Pangkalanbun, 09 – 09 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Jl. Pangeran Sukarma Rt/Rw : 014/004
Keperluan : Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 5 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 172 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 727/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RISKA VENI

TTL : Sukamara, 21 – 01 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan :-
Alamat : Jl Mansyur Haris Rt/Rw : 05/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

Dr. Mega yunita

TB : 164 cm
BB : 65 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 735/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GILANG WAHANA

TTL : Singkawang, 13 – 04 - 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No 25 Rt/Rw : 006/002
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Menikah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 06 Februari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJI ASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 56 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna: (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 701/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SLAMET, S. Ag
TTL : Temanggung, 24 – 11 - 1967
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Matnur Pelabuhan CPO Rt/Rw : 11/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Menjadi Petugas Haji

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 29 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
ddr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/707/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HETI HANDAYANI

TTL : Sukamara, 24 – 01 - 2002
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pudu Rt/Rw : 001/000
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 31 Januari 2020

`Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 149 cm
BB : 57 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

812/ 695 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DRA ZAITUN NIKMAH

TTL : Anjir.P, 12 – 02 - 1966
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl H Terang Rt/Rw : 01/01 Pudu
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Rekrutmen Petugas Haji
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 29 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 697/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ELIYAS
TTL : Sukamara, 05 – 02 - 1959
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl Ahmidi Rt/Rw : 09/03 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 29 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
[Link] Yunita

TB : 165 cm
BB : 80 kg
TD : 130 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 693/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JUNI RAJHMAN

TTL : Pangkalanbun, 04 – 06 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Karyawan Honorer

Alamat : Jl Iskandar Rt/Rw : 008/003
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 168 cm
BB : 72 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 683/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAWAN HARI PURNOMO

TTL : Gunung Kidul, 14 – 02 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl P. Sukarma Rt/Rw : 014/004
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 675 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ELIS MARSELA

TTL : Sukamara, 27 – 07 - 1992
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt/Rw : 01/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 150 cm
BB : 64 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 248 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERNA LILI WIDAYANTI

TTL : Sukamara, 31 – 08 - 1995
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Legong Rt/Rw : 008/003 Kel. Mendawai Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIPB
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 156 cm
BB : 47 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 247 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURMALINA
TTL : Sukamara, 07 – 06 - 1980
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Ahmidi Rt/Rw : 012/004 Kel. Padang, Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Anggota PPK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 158 cm
BB : 58 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 244 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DWI PAJAR PRAMBUDI

TTL : Sukamara, 18 – 09 - 1994
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds Natai Sedawak Rt/Rw : 02/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat Sim A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 54 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 246 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ELMI [Link]

TTL : Sukamara, 05 – 12 - 1976
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl [Link] Rt/Rw : 14/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Menjadi Anggota PPK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 174 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 238/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD AMIR SAIPUDIN

TTL : Sukamara, 29 – 07 - 1996
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :-
Alamat : Jl Tjilik Riwut Rt/Rw : 09/03 Kel Mendawai Melamar Pekerjaan
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 178 cm
BB : 54 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )
Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /234/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASAN JAYA

TTL : Indramayu, 07 – 10 - 1995
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl H. Dahlan Rt/Rw : 07/00 Kuala Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 164 cm
BB : 79 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /223/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ATIKA RISMAWASTI

TTL : Grobogan , 08 – 08 - 1995
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl P. Sukarma Gg Hikmah RT/RW: 012/004 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /222/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RESKY ISMA WARDANI

TTL : Tulung Agung, 23 – 01 - 1998
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl CAW RT/RW: 003/00 Natai Sedawak Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 166 cm
BB : 52,2 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /217/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAHYU WANDIRA

TTL : Sukamara, 07 – 07 - 1987
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl CAW RT/RW: 007/003 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 167 cm
BB : 72,1 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /219/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ARDIANSYAH

TTL : Kumai, 03 – 12 - 1978
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Nazir RT/RW: 013/004 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Anggota PPK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 166 cm
BB : 64 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /220PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD MUSAWIR

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 13 – 09 - 2001

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl M. Saleh RT/RW: 005/002 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 172 cm
BB : 51 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /221PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUMIATI
TTL : Ponorogo, 12 -04 - 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl . Wonosari II RT/RW: 009/003 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 151 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /216/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LILIS SURYANI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukaraja, 06 – 12 - 1977

Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl . Cakra Adiwijaya RT/RW: 006/002 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 148 cm
BB : 68,7 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /216/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANTO SOEPARTO, SPd

TTL : Sukamara, 27 – 01 - 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl . Tjilik Riwut No 35
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Diklat Substantif Kepala Madrasah
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 162 cm
BB : 70 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /221/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CHRISTIANTO SETIAWAN

TTL : Bahaur, 07 – 09 - 1990
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Taurus VI No 356.
Keperluan : Melengkapi Persyaratan PPK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 171 cm
BB : 76 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /190/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUGIE LESWANA

TTL : Sukamara, 17 – 11 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Setya Yakin RT/RW : 001/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 163 cm
BB : 47 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /188/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IMAM MUNANDAR, SKM

TTL : Purbalingga, 26 – 11 - 1981
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tjilik Riwut RT/RW : 008/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melengkapi Persyaratan Pendaftaran
PPK Kab. Sukamara

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 168 cm
BB : 81 kg
TD : 120 / 90 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor : 812 /187/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RISKILA PRISTIWANING KARUNIA

TTL : Malang, 29 – 01 - 1990
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Margasari Rt/Rw : 003/00 Natai Sedawak
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 168 cm
BB : 55 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /177/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARIANA JEVIA

TTL : DIBAU, 28 – 10- 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : [Link] Rt/Rw : 013/004 Kel. Padang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menjadi Anggota PPK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 17 Januari 2020
Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 150 cm
BB : 49 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /163/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FITA SUKMA

TTL : Sukamara, 13 – 02 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. P. Sukarma RT. 014 / RW. 004 Kel. Padang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 17 Januari 2020
Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 152 cm
BB : 62 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /172/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAID AL ROFI

TTL : Sukamara, 10 – 06 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Jais Rt.05 Rw.02 [Link] Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat Sim C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamara, 16 Januari 2020
Dokter Pemeriksa

dr. ANGGASARI PUJIASTUTI

NIP. NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta warna : ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /183/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RINA HANDAYANI

TTL : Kuala Jelai, 09-08- 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl. Abu Taib Rt/Rw : 003/00 Kel. Kuala Jelai
Kec. Jelai Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 161 cm
BB : 76 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT
KETERANGAN
Nomor : 812 /136/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DARMAWANDI
TTL : Sukamara, 22 – 06 – 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Reginal Rt/Rw : 01/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 160 cm
BB : 75 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / 153 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERIK KORNAEDI

TTL : Seruyan, 21 – 06 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bukit Jaya KM 27 Rt/Rw : 006/-
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 168 cm
BB : 62 kg
TD : 130 / 90 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /154/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDRIYANTO
TTL : Sumenep, 15 – 07 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Saseel Rt/Rw : 04/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 170 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /135/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ENAM BELASTI AGUSTINA

TTL : Sukamara, 16 – 08 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Setya Yakin Rt 03 Rw 01 [Link] [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

F
TB : 168 cm
BB : 57 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /134/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JARKASI
TTL : Sukamara, 17 – 01 - 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] Adiwijaya Rt 07 Rw 03 [Link] [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 10 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 161 cm
BB : 59 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /119/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAID ABU BAKAR

TTL : Sukamara, 01 – 01 - 1968
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : [Link] Rt 05 Rw 02 No.41 [Link] [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

========= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /115/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAMI ANDAYANI

TTL : Banyu wangi, 14 – 01 - 1965
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. [Link] Rt/RW : 005/002
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 08 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 165 cm
BB : 75 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /107/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUSTINA SARI

TTL : Banjarmasin, 11 – 01 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Pelita Rt/Rw : 013/004 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Sim C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 152 cm
BB : 69 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /095/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD SARBINI

TTL : Sukamara, 29 – 01 - 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Ali Ahmad Rt/Rw : 014/04 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 169 cm
BB : 61 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /100/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ZEMMY ARFANDI

TTL : Sukamara, 03 – 03 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl [Link] Rt/Rw : 13/04 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 100 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /099/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALFRIDA DUA DADANG

TTL : Makale, 14 – 04 - 1994
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Desa Pudu Rt/Rw : 01/00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 148 cm
BB : 43 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /097/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PUPUT NAFIS WULANDARI

TTL : Sukamara, 04 – 06 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. Iskandar Rt/Rw : 012/04 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 153 cm
BB : 51 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A+ )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /096/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHMA
TTL : Sukamara, 15 – 10 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan honorer
Alamat : Jl. Veteran Rt/Rw : 05/02 Kartamulia
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 153 cm
BB : 45 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /095/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAHRIL
TTL : Kemuning, 01 – 07 - 1950
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Amsar Ahmad Rt/Rw : 010/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 149 cm
BB : 40 kg
TD : 130 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /094/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARIL
TTL : Kartamulya, 01 – 07 - 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : JDs. Natai sedawak Rt/Rw : 003/00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 159 cm
BB : 56 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /091/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI

TTL : Kartamulia, 22 – 06 - 1996
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Ds Kartamulia Rt/Rw : 01/01 Kartamulia
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 147 cm
BB : 42 kg
TD : 130 / 90 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /092/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARHANI
TTL : Sukamara, 17 – 07 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 01/01 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM B

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 151 cm
BB : 55 kg
TD : 140 / 90 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /089/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALFIANI LATIEF

TTL : Manggal. 24 – 04 - 1993
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl TNI Rt/Rw : 13/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 7 Januari 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 158 cm
BB : 60 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /081/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUNARSIH
TTL : Nibung Terjun, 01 – 07 - 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl Reginal Rt/Rw : 01/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 4 Januari 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 156 cm
BB : 59 kg
TD : 170 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /085/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TAJUR MULUK

TTL : Kemuning, 01 – 07 - 1941
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl Setia yakin Rt/Rw : 02/01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 4 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 158 cm
BB : 52 kg
TD : 140 / 80 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /073/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHMAD
TTL : Pangkalanbun, 25 – 05 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Anjang sana Rt/Rw : 01/03 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 4 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 158 cm
BB : 62 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /065/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HAMI
TTL : Sukamara, 01 – 07 - 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl Ahmidi Rt/Rw : 09/03 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 3 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 156 cm
BB : 57 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /061/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FEBRI IRAWAN

TTL : Sukamara, 01 – 02 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Reginal Rt/Rw : 001/003
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 3 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 166 cm
BB : 48 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /064/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KUKUH DWI NUGROHO

TTL : Kebumen, 13 – 09 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 3 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 175 cm
BB : 51 kg
TD : 90 / 60 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /058/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IWAN BUDIMAN

TTL : Banjarmasin, 03 – 07 - 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Jl. Jilik Riwut Rt/Rw : 01/03 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk DIKSAR
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 162 cm
BB : 72 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /016/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NGADIYANTO
TTL : Demak, 07 – 01 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wirawswasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW. 002/001 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 166 cm
BB : 51 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /015/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHMAN SAPUTRA

TTL : Sukamara, 13 – 01 - 1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW. 002/002 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 158 cm
BB : 45 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /014/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSIANTO
TTL : Malang, 22 – 05 - 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Desa Natai Sedawak RT/RW. 003/00 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 164 cm
BB : 56 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /013/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEDI KURNIAWAN

TTL : Sukamara, 08 – 12 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jl. Ali Ahmad RT/RW. 010/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
BB : 56 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( Oaaa\a )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /012/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIGIT TRI WIBOWO

TTL : Pangkalan Bun, 16 – 04 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jl. Nazir RT/RW. 013/04 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 170 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /011/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADELIA FEBRIYANTI

TTL : Sukamara, 26 – 02 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 154 cm
BB : 43 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /010/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAULUDIN NUR

TTL : Sukamara, 04 – 08 - 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT/TW. 03/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 159 cm
BB : 60 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /005/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HARDIANSA
TTL : Bringsang, 16 – 09 - 1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. M. Haris RT/TW. 04/002 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 153 cm
BB : 55 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /003/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BONO
TTL : Natai Sedawak, 10 – 03 - 1978
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Dsn. Pudukuali RT/TW. 04/002 Kartamulya Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 163 cm
BB : 67 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /004/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI ROSNA LIANA

TTL : Sukamara, 06 – 11 - 1981
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. Mansyur Haris RT/TW. 04/002 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 147 cm
BB : 59 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /006/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD YANI

TTL : Kemuning, 28 – 08 - 1963
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. P. Sukarma RT/TW. 12/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 161 cm
BB : 71,9 kg
TD : 150 / 90 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /08/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIRIN EKA PRATIWI

TTL : Klaten, 06 – 01 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Wonosari II
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 153 cm
BB : 42 kg
TD : 90 / 60 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /02/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARDIANSYAH
TTL : Balangan, 06 – 02 – 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 02/01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 162 cm
BB : 57 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /03/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HUMAIDI PUTRA

TTL : Mempawah, 29 – 09 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl Daeng Menambon Rt/Rw : 01/01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIP Dokter Kuala Secapah
Mempawah Hilir
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 Januari 2020

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 165 cm
BB : 90 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4177/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RANGGA ASMARA SUKOTO

TTL : Pati, 09 – 01 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. Makmur Jalil Desa Pudu Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 31 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
BB : 71 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4176/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUHENDRA
TTL : Jakarta, 17 – 10 - 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tenaga Kontrak DISKEPTAN
Alamat : Jl Ali Ahmad Rt/Rw : 010/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 31 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 154 cm
BB : 60,5 kg
TD : 130 / 90 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4175/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDI ISKANDARSYAH

TTL : Kendari, 18 – 10 - 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Amsyar Ahmad Rt/Rw : 010/03 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM A
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 31 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 173 cm
BB : 69,4 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : ( B )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4174/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HADI SETIAWAN

TTL : Natai sedawak, 02 – 10 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl Margasari Rt/Rw : 03/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 31 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 163 cm
BB : 80 kg
TD : 120 / 90 mmHg
Gol Darah : ( A )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4164/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RO’IF RAIHAN DAFFA

TTL : Sukamara, 05 – 09 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 07/003 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 167 cm
BB : 51,7 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( -
)
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4162/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAJA WATI

TTL : Tempayung, 07 – 07 - 1989
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Demung Cingka Rt/Rw : 02/00 Tempayung Kolam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 150 cm
BB : 51,5 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( O )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4163/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD KUSNAN RAFI’I

TTL : Sungai Damar, 08 – 09 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Cemara Indah Rt/Rw : 05/00 Sungai Damar Kec. Pantai Lunci
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 160 cm
BB : 47 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna: ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4160/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMIDI
TTL : Sukamara, 03 – 02 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Ahmidi Rt/Rw : 02/001 Kel. Padang
[Link] [Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 168 cm
BB : 43 kg
TD : 110 / 7
0 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna: ( -
Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan
SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4159/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDREW NUR IMANI

TTL : Ponorogo , 12 – 07 – 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Natai Sedawak Rt/Rw : 01/00
[Link] [Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 174 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (- )
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4171/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : REDIANA RIFQI DAMAYANTI

TTL : Lumajang, 12 – 01 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Hewan
Alamat : Jl Sabah Pinang Ds Natai Sedawak
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 150 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4137/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIZKA SURYANI

TTL : Pangkalanbun, 23 – 07 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Padat Karya Gg toda Kelurahan Baru
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 148 cm
BB : 49 kg

TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( - )
Buta Warna : ( - )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4146/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOHAMAD SAIFUDIN

TTL : Bojonegoro, 13 – 04 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Raden Nakup RT/RW: 06 / 02 Desa Pangkalan Muntai
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 160 cm
BB : 48,3 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4145/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEWI FATRIYAN NUR

TTL : Pangkalan Bun, 17 – 07 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Legong RT/RW: 008/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 162 cm
BB : 55 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4141/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURYA WIRAWAN

TTL : Purworejo, 23 – 01 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan :-
Alamat : Rowo Panjang RT/RW: 02 / 02 Kel. Cepedak Kec. Bruno
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 160 cm
BB : 51 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4140/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KUSNADI
TTL : Sukamara, 05 – 11 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 173 cm
BB : 81 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4139/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YAGI SAPUTRA

TTL : Pangkalan Bun, 21 – 03 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kartamulya Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 180 cm
BB : 58 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (- )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4137/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUMARJONO, [Link]

TTL : Bantul, 18 – 01 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bangun Jaya Rt/Rw : 03/01 Kec. Balai Riam
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4136/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARLINSA RAMANDA

TTL : Sukamara, 20 – 11 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 07/03 Kel. Padang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Magang

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 147 cm
BB : 55 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4135/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOBIN
TTL : Tulung Agung, 30 – 12 - 1959
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pecuk Rt/Rw : 02/01 Pecuk
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 165 cm
BB : 71,9 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4134/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIDHO ABDUL JALIL

TTL : Sukamara, 03 – 06 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 04/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 165 cm
BB : 54 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4133/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DELA SEPTANINGTIAS

TTL : Sukamara, 27 – 09 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan :-
Alamat : Jl Amsar Ahmad Rt/Rw : 10/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 157cm
BB : 78 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A
)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4128/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAHYU ADHI WIBOWO

TTL : Bantul, 12 – 06 - 1991
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :-
Alamat : Jl.. Kepodang No.56/38 Sampit Rt/Rw : 053/06 Mentawa Baru Hilir
Kec. Mentawa Baru Ketapang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 175 cm
BB : 58 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4127/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YEYEN BUDIONO

TTL : Trenggalek, 28 – 03 - 1991
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.. Pelita Barat Sampit Rt/Rw : 059/08 Mentawa Baru Hilir Kotim
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 168 cm
BB : 61 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4122/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NANANG KOSIM

TTL : Sukamara, 29 – 12 - 1974
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : [Link] Adiwijaya Rt/Rw : 04/02 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjang Sim A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 170 cm
BB : 79 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4120/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EKO INDRADIYANTO

TTL : Bangkalan, 08 – 02 - 1999
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Wonosari II Rt/Rw : 09/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 161 cm
BB : 53 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4117/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIKY HERWANSYAH

TTL : Sukamara, 30 – 05 - 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Iskandar Rt/ Rw 12 / 04 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 165 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : ( A+ )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4111/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. AKHMAR MUZAQI IBNU KHARIS

TTL : Blitar, 07 – 06 – 1999
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt/Rw 01/00 Desa Natai Sedawak
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 158 cm
BB : 42,8 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4116/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURNIYATI
TTL : Sampang , 16 – 06 – 1995
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kartamulya Rt/ Rw 06/02
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Menikah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ABDUL LATIF
NIP. 19700502 200212 1 006

F
TB : 150 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4097/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MULYONO
TTL : Jember, 10 – 05 - 1988
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt/Rw : 009/003 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 165 cm
BB : 67 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4090/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : INDAH AGUSTIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Purworejo, 21 – 08 - 2001

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn Sagu Estate Rt/Rw : 03/01 Kartamulya
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 154 cm
BB : 55 kg
TD : 120 / 60 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4084/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADHESTY NELSA ARISTY

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 09 – 12 - 1995

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Reginal Rt/Rw : 01/03
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 161 cm
BB : 63 kg
TD : 110 / 60 mmHg
Gol Darah : ( B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4070/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : DANDI JAKARIA

TTL : Sukamara, 10 – 03 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 02/01
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 160 cm
BB : 62 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4065/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : RINDIANI
TTL : Sukaramai, 03 – 01 - 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl m Saleh Rt/Rw : 06/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 19 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

F
TB : 156 cm
BB : 61 kg
TD : 90 / 60 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4041/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : EDY SANTOSO

TTL : Kudus, 21 – 06 - 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds Natai Kondang Rt/Rw : 08/02 [Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 17 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

F
TB : 171 cm
BB : 85 kg
TD : 120/70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4017/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : RIDWAN
TTL : Cianjur, 26 – 11 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sembikuan Rt/Rw : 07/00 Kec. Permata Kecubung
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM B1

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 171 cm
BB : 53,7 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4015/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : NUR HAYATI

TTL : Lampung, 14 – 02 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Mekar Desa Rt/Rw : 01/03 Natai sedawak Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 54 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4016/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : NUR WIDIYA

TTL : Sukamara, 06 – 06 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Setia Yakin Rt/Rw : 04/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang Kontrak

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 63 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4014/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : AGUNG WIBISONO

TTL : Jember, 07 – 07 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. M. Saleh Rt/Rw : 05/02 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 175 cm
BB : 55 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4013/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : DEBI SUKMA

TTL : Sukamara, 19 – 03 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. M. Saleh Rt/Rw : 06/02 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 153 cm
BB : 54,9 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4012/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : ADERAY
TTL : Sukamara, 03 – 12 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 01/01 Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4007/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : SUWANDANA PUTRA

TTL : Kisaran, 05 – 04 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Madong Lubis Gg. Ikhlas LK.I 0/0 Selawan Kota Kisaran Timur
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4006/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : NENENG LESTARI

TTL : Magelang, 14 – 09 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Veteran Rt/Rw : 03/01 Kartamulya
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 144 cm
BB : 36 kg
TD : 100 / 60 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4005/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : MURDIYATI
TTL : Pangkalan Bun, 12 – 12 - 1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Veteran Rt/Rw : 05/02 Kartamulya
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 154 cm
BB : 44,1 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /4010/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : MARDANI
TTL : Sukamara, 03 - 06 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl . Setia Yakin RT/RW: 01/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 57 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3999/PKM-SUKAMARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRGI PUTRA IRAWAN

TTL : Sukamara, 23 – 12 - 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl M Saleh Rt/Rw : 05/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 165 cm
BB : 55 kg
TD : 120 / 90 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /3987/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAYLANI MILANDA

TTL : Sukamara, 06 – 05 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. M. Saleh Rt/Rw : 005/002 Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Pembuatan SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 100 kg
TD : 130 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /3990/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RANGGA EKA PRANATA

TTL : Bandung, 26 – 02 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt/Rw : 001/01 Natai Sedawak Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 172 cm
BB : 59,2 kg
TD : 100 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /3989/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CECEP WAHYUDIN

TTL : Subang, 01 – 01 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Bukit Sungkai Rt/Rw : 001/01 Kec. Balai Riam Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /3987/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RIKI
TTL : Wonosobo, 22 – 09 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Bukit Sungkai Rt/Rw : 002/01 Kec. Balai Riam Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 171 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nomor : 812 /3986/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LINTAI
TTL : Babual, 12 – 06 - 1974
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Kartamulya Rt/Rw : 003/01 Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 164 cm
BB : 57 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3981/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FATHUL GUPRAN

TTL : Sukamara, 21 – 12 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. CAW Rt/Rw : 01/04
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 169 cm
BB : 75 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3984/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARI
TTL : Kartamulia, 04 – 09 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds Kartamulia Rt/Rw : 01/01
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 09 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 159 cm
BB : 50 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3975/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HERI SISWANTO

TTL : Sukamara, 10 – 02 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Ismail Rt.01 RW.01 Kel. Padang, Sukamara
Keperluan : Persyaratam Membuat SKCK
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 06 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 168 cm
BB : 68 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3953/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SELAMET RIYADI

TTL : Wonosobo, 07 -12 -- 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kartamulia Rt/Rw : 02/01 Kartamulia
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 05 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 74 kg
TD : 130 / 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3956/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WINDA RAHAYU

TTL : Kuala Jelai, 12 – 08 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Anjang Sana Rt/Rw : 02/00 Sungai Bundung
Kec. Balai Riam Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 05 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 159 cm
BB : 69 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3943/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PRAJA PAMUNGKAS

TTL : Kuala Kapuas, 28 – 11 - 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Ahmidi No.63 RT/RW : 009/003 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 171 cm
BB : 72 kg
TD : 90 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3941/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JAYADI
TTL : Pangkalan Bun, 24 – 12 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wirswasta
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW : 003/001 Kel. Padang
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 180 cm
BB : 70 kg
TD : 110/ 70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3938/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ZAINAL
TTL : Pendahaur, 12 – 12 - 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Datuk Saleh RT/RW : 002/00 Desa Sungai Raja
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 62 kg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TD : 1210/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3939/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD NUR

TTL : Sukamara, 14 – 06 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Iskandar 2 RT/RW : 012/003 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Panwascam
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

B
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 159 cm
BB : 45 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3937/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUSLAN EFENDI

TTL : Natai Kuini , 16 – 12 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Reginal RT/RW : 001/003 Kel. Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

B
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 160 cm
BB : 45 kg
TD : 120/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3935 /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEWI RAHMAWATI

TTL : Sukamara, 02 – 01 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Ahmidi Rt/Rw : 09/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 03 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 148 cm
BB : 51 kg
TD : 100/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3923/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NONA
TTL : Natai Sedawak, 27 – 11 - 1990
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Ds. Natai Sedawak Rt/Rw : 02/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 02 Desember 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 152 cm
BB : 51 kg
TD : 100/ 60 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3922/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TAUFIK RAHMAN Als. UPIK Als. H. MURSIDI

TTL : Teluk Limbung, 30 – 09 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Barak nomor 15 milik [Link] yang beralamat di [Link]
Tani,Sarigading,Kec Baamang Hilir, [Link], [Link]
Teluk Limbung, RT/Rw : 003/001, Desa Teluk
Limbung,[Link],[Link] Sungai Utara,[Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Pelimpahan Tersangka Ke
Kejaksaan
Negeri Sukamara
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 02 Desember 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 161 cm
BB : 79 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3920/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIDIT DENYSTIANTO ELKENANS

TTL : Kumai, 28 – 12 - 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Perum Griya Indah II Rt/Rw : 02/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 02 Desember 2019

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 70 kg
TD : 150/ 90 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3919/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SLAMET SAFI’I

TTL : Demak, 12 – 01 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl H Matnur Rt/Rw : 11/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 02 Desember 2019

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 174 cm
BB : 83 kg
TD : 130/ 90 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3912/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EDI SUSANTO

TTL : Purworejo, 26-05-1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya RT/RW 11/04 Padang Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Berkas Calon PANWASCAM
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 30 November 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 160 cm
BB : 69 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3914/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ASHARI
TTL : Sukamara, 28 – 01 - 1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pelabuhan CPO Rt/Rw : 011/004 Kelurahan Mendawai
Kec. Sukamara Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Panwascam
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 November 2019

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

B
TB : 156 cm
BB : 42 kg
TD : 100/ 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3802/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MILKA ULI STEFANI RIDA SIREGAR

TTL : Manado, 26 – 09 - 1990
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : [Link] Timur Dalam IX No. 08 Rt/Rw : 09/09 Tebet Timur, Tebet
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar CPNS
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 27 November 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 74 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3901/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SRI LESTARI

TTL : Pati, 29 – 11 - 1972
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Matsah Rt/Rw : 10/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 27 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 1650 cm
BB : 52 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3896/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FITRI PURNOMO

TTL : Sukamara, 13 – 05 - 1989
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Reginal Rt/Rw : 01/03 Mendawai Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 26 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 146 cm
BB : 38 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O+)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DWI ANGGORO

TTL : Jakarta, 09 – 12 - 1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pangeran Sukarma Rt/Rw : 14/04 Padang Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
ddr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 70 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3895/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD MUHARRAM

TTL : Pulau Nibung, 29 – 08 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kuala Jelai Rt/Rw : 05/00 Kuala Jelai
Kec. Jelai Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Penyuluh Agama Islam Non PNS
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 167 cm
BB : 60 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3879/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MONALISA
TTL : Sukamara, 28 - 11 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya Rt/Rw : 01/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 25 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
B

TB : 153 cm
BB : 68 kg
TD : 120/ 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3875/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURUL WAHDAH

TTL : Sukamara, 11 – 09 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Pelita RT. 003/004 Kel. Padang Kec. Sukamara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar CPNS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 25 November 2019

Dokter Pemeriksa

Z
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 155 cm
BB : 60 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3699/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : EKO RUDIANTO

TTL : Kuala Jelai, 08 – 01 - 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Datu Arang 02 Kuala Jelai Kec. Sukamara

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 November 2019

Dokter Pemeriksa

Z
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 168 cm
BB : 65 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3873/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ENDRI PRIANTO

TTL : Jambi, 07 – 04 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. M. Matnur RT/RW. 11/04 [Link] Kec. Sukamara

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 November 2019

Dokter Pemeriksa

Z
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 176 cm
BB : 69 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3872/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERINO CINDY FEODORA R.

TTL : Kediri, 04 – 11 - 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Tjilik Riwut Kec. Sukamara

Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 November 2019

Dokter Pemeriksa

Z
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 163 cm
BB : 58 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3874/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOHAMAD FARID

TTL : Lamongan, 27 – 11 -1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Tanggulrejo RT/ RW : 002/ 001, Babat

Kabupaten Lamongan, Jatim
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 23 November 2019

Dokter Pemeriksa

Z
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 170 cm
BB : 60 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3874/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GINANJAR ALIF FAMUKRI

TTL : Cilacap, 24 – 03 - 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Cipriyuk Rt/Rw : 01/06 Bangunraja
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 161 cm
BB : 80 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3869/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : [Link], DRS

TTL : Bengkalis, 18-10-1960
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Teluk Kendari 4 Rt/Rw : 005/05 Desa Arjosari, [Link]
[Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 22 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 168 cm
BB : 67 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3867/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YENNY FITRIANY

TTL : Kuala Jelai, 20 – 12 - 1990
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-
Alamat : Jl Letnan Ope Rt/Rw : 06/02
[Link]
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar CPNS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 168 cm
BB : 89 kg
TD : 120/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3853//PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AZMAH NURLAILY

TTL : Palangka raya, 30-07-1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Ahmad yani RT : 002 Kel. Jelai, [Link] Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar CPNS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 152 cm
BB : 60 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3854//PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI NORMINAWATI

TTL : Kuala Jelai, 04-12-1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Patianom RT: 002 Kel. Jelai, Kec. Jelai Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar CPNS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA
B

TB : 151 cm
BB : 59.1 kg
TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3845/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AKHMAD KASIRI, [Link]

TTL : Sukamara, 14 – 12 - 1975
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya No 17 Rt/Rw : 03/01 . Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 20 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 60 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3774/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TRIO HIDAYAT

TTL : Jember, 04 – 11 – 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Sambiringik RT. 02 RW. 13 Ampel Wuluhan
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM A.

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 162 cm
BB : 42 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (-)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3777/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARDIANSYAH
TTL : Kumai, 04 – 04 – 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Akau RT. 02 RW. 01 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan.

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. MEGA YUNITA

TB : 168 cm
BB : 48 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (B)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3777/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IDA TURIANTI

TTL : Balai Riam, 04 – 08 – 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Ismail RT. 01 RW. 01 Kel. Padang Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mendaftar Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 13 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr. ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 51 kg
TD : 90/ 60 mmHg
Gol Darah : (O)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3762/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TEGUH PRATAMA PURWANTA

TTL : Sukamara 05 – 08- 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
Alamat : JL. Amidi RT / RW 06/02
Keperluan : Persyaratan Untuk Melamar pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 November 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 50 kg
TD : 110/ 90 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3755/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANITA WATI

TTL : Sukamara, 24 – 11 - 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Ahmidi Rt/Rw : 06/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 149 cm
BB : 60 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (B)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3744/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DZIKRI FADLI ROBBI

TTL : Sukamara, 5-9-1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Perum Griya Bumi Pertiwi Gg. Kutilang no 4
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 172 cm
BB : 60 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3742/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RENNY ELIKASARI

TTL : Palembang, 11 – 12 - 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Letnan Ope RT.008 RW. 03 Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti Diklat dan Sertifikasi
Manajemen ASN

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 148 cm
BB : 55 kg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TD : 100/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

DSURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3721/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL RAHMAN

TTL : Jakarta, 17 – 11 - 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. Bendungan RT.06 RW. 09 Ragunan Psar Minggu
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 08 November 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TB : 165 cm
BB : 78 kg
TD : 130/ 70 mmHg
Gol Darah : ( B+ )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3720/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. Basrul Ulum

TTL : Sukamara, 03 – 08 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pangeran Sukarma Rt/Rw : 007/002 Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 08 November 2019

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 157 cm
BB : 49 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3719/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ASMANI
TTL : Natai Sedawak
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Natai Sedawak Rt/Rw : 003/001 Natai Sedawak Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 08 November 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 157 cm
BB : 49 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3718/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AZRIEL SAFTA SEPTIAN

TTL : Sukamara, 27 – 09 - 2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Jl Reginal Rt/Rw : 001/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 08 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 169 cm
BB : 48 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3717/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASYIDI KASPAN

TTL : Sukamara, 11 – 05 - 1995
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Veteran Rt/Rw : 005/002 Desa Kartamulia Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 08 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 164 cm
BB : 58 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3705/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MERRY NATALIA SIMANJUNTAK

TTL : Palangkaraya, 19 – 12- 1996
Agama : kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Komplek Bungalau Rt/Rw : 003/000 Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melamar CPNS

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 07 November 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 160 cm
BB : 50 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /37079/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ZAINAL ABIDIN , A .MA

TTL : Pacitan, 04 – 09 - 1984
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Bukit Sungkai Rt/Rw : 06/02
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 07 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 172 cm
BB : 69 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3711/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WANDA LESTARI

TTL : Sukamara, 02 - 10 - 1996
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Alamat : Jl. Cakra Adiwijaya, RT/RW : 007/003 Kel. Padang Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SKCK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 06 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 156 cm
BB : 54 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3681/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUDI FAHRUDI

TTL : Pangkalan Bun, 17 – 11 - 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. CAW Rt/Rw : 7/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Sukamara, 04 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 170 cm
BB : 50 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3680/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SURANTI
TTL : Lampung, 02 – 04 - 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Iskandar 2 Rt/Rw : 12/04
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 04 November 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 149 cm
BB : 51 kg
TD : 140/ 90 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3678/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADMINAH
TTL : Cilacap, 31 – 12 - 1966
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Prempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds Bukit Sungkai Rt/Rw : 14/04
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 151 cm
BB : 57 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3674/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKMAWATI [Link]. AUD

TTL : Cimahi, 23 – 12 - 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl M Saleh Rt/Rw : 06/02
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 155 cm
BB : 62 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3672/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAIMAN
TTL : Purworejo, 12 – 11 - 1973
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl Ds Natai Sedawak Rt/Rw : 03/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 2 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 162 cm
BB : 74 kg
TD : 110/ 80 mmHg
Gol Darah : (B)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3664/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HALIJA
TTL : Pinrang, 23 – 12 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Margasari Rt 003 Natai sedawak
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 155 cm
BB : 78 kg
TD : 120/ 70 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3655/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TOHIRUN
TTL : Semarang, 09 – 04 - 1961
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Kartamulia Rt/Rw : 06/02
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 1 November 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 162 cm
BB : 52 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : (-)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3662/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KABAR
TTL : Ds. Kartamulia, 01 – 11 1970
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Alamat : Jl. Ds Kartamulia

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 174 cm
BB : 65 kg
TD : 120/ 80 mmHg
Gol Darah : (O)
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3698/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TOWIYAH
TTL : Sampang, 31- 12 - 1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl . Ds Baktokel Rt/Rw : 03/-
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 26 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

dr. MEGA YUNITA

TB : 163 cm
BB : 78 kg
TD : 110/ 70 mmHg
Gol Darah : ( AB )
Buta Warna : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3599/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JARWADI
TTL : Trenggalek, 03 – 07 - 1979
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Desa Natai Sedawak Rt/Rw : 01/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat Sim C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165cm
BB : 63 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3600/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASPUL ANWAR

TTL : [Link], 20 – 05 - 1979
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sukarman Abdul Gani Rt/Rw : 02/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 28 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3533/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JAHRATI
TTL : Malang, 05 – 11 - 1976
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : [Link] Rt/Rw : 013/004 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 155 cm
BB : 45 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3532/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LUTFI LIVIA NUR AINI

TTL : Malang, 18 – 10 - 1983
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Reginal Rt/Rw : 001/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 53 kg
TD : 110 / 60 mmHg
Gol Darah : (B
)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3531/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : UJANG HADMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 18 – 10 - 1967

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Setya Yakin Rt/Rw : 05/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 155 cm
BB : 39 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3530/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANISA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Manis Mata, 01 – 07 - 1982

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Setya Yakin Rt/Rw : 01/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 71 kg
TD : 120 / 60 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3529/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RETHA ANINDYA PRIYANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Purworejo, 09 – 03 - 2005

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Amsyar Ahmad Rt/Rw : 010/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 61 kg
TD : 110 / 60 mmHg
Gol Darah : ( AB )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3528/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DENI SAPUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 02 – 03 - 2002

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. M. Saleh Rt/Rw : 06/02 Kel. Padang Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 156 cm
BB : 40 kg
TD : 110 / 60 mmHg
Gol Darah : ( O+ )

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3527/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUNUK PUJI LESTARI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukoharjo, 06 – 08 - 1976

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelabuhan Rt/Rw : 01/03 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan untuk Mengikuti Bimtek Pengembangan
Instrumen Asesmen Kompetensi Siswa Sekolah (AKSI) SMP

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 151 cm
BB : 75 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3526/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : Hj. MAIMUNAH

TTL : Sumenep, 05 – 06 - 1978
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Legong Rt/Rw : 06/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 158 cm
BB : 67 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3520/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : RIDA RISTIKA ,[Link]

TTL : Sukamara, 22 – 12 - 1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl Ali Ahmad No 19 Rt/Rw : 014/004
Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr . ABDUL LATIF
NIP. 19700501 200212 1 006

TB : 161 cm
BB : 65 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3524/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : AJI BAGUS SURYO PRIYADI

TTL : Demak, 17 – 12 - 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Letnan Ope Rt/Rw : 07/02 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 178 cm
BB : 80 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3515/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : NANANG
TTL : Sukamara, 05 – 08 - 1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Veteran Rt/Rw. 06/002 Desa Kartamulya Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 70,9 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3514/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Nama : TAUFIK KURAHMAN

TTL : Sukamara, 20 – 09
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. [Link] Rt 13/04 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 18 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 156 cm
BB : 47 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (-)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADITYANINGSIH UNIEK NOVITASARI

TTL : Pontianak, 03 – 11 - 1986
Agama : Islam
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Bangun Jaya Ds. Balai Riam Kec. Balai Riam Kab. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 05 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

d
dr . ANGGASARI PUJIASTUTI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 158 cm
BB : 60 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3494/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LISNAWATI TRI UTAMI

TTL : Sleman, 13 – 05 - 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : jl Amsyar Ahmad Rt/Rw : 10/03
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 15 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 60 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3488/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HERIYADI
TTL : Banjarmasin, 25 – 11 - 1981
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sukarman Adbul Gari Rt/Rw : 02/00
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM B

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 14 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 55 kg
TD : 115 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3467/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GITA SAWITRI

TTL : Sukamara, 06 – 09 - 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. CAW Rt/Rw : 02/01
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 14 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 160 cm
BB : 59 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3463/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ROSITA
TTL : Terantang, 30 – 07 - 1998
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Marga Sari Rt/Rw : 003/000 Natai Sedawak Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 158 cm
BB : 45 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3457/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TATI SURYATI

TTL : Ciberas, 30 – 09 - 1978
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Setia Yakin Rt/Rw : 006/003 Kel. Mendawai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

PUJIASTUTI dr . ANGGASARI
NIP. 19780330 201410 2 001

TB : 155 cm
BB : 70 kg
TD : 120 / 70 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3462/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR HASANAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 16 – 10 - 1983

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Setia Yakin Rt/Rw : 001/003 Kel. Mendawai, Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 12 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 155 cm
BB : 75 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (B)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3453/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD ANDREANSYAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Kuala Jelai, 17 – 10 - 1995

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pati Anom Rt/Rw : 002/000 Kec. Kuala Jelai
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjang SIM A

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 170 cm
BB : 65 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3452/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WILDAN SRI ELDIANA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Sukamara, 09 – 01 - 2001

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Ahmidi Rt/Rw : 009/003 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM C

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 152 cm
BB : 43 kg
TD : 110 / 70 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3451/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUDA ANDRIAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Lampung, 13 – 02 - 1999

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Kartamulya Rt/Rw : 003/001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 179 cm
BB : 50 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3450/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ADITYA RAHMAT PERMADI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

TTL : Wonorejo, 07 – 07 - 2000

Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Kartamulya Rt/Rw : 003/001 Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk melamar Kerja

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 162 cm
BB : 47 kg
TD : 110 / 80 mmHg
Gol Darah : (O)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 /3449/PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sukamara Kabupaten Sukamara Propinsi
Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TYAS UTAMI

TTL : Sukamara, 15 – 02 - 1994
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Jais Rt/Rw : 004/003 Kel. Mendawai Kec. Sukamara
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Permohonan SIPA ke - 2

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini bahwa nama tersebut diatas
dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dikeluarkan dan diberikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 11 Oktober 2019

Dokter Pemeriksa

D
dr. MEGA YUNITA

TB : 165 cm
BB : 61 kg
TD : 120 / 80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan

HASIL PENGUJI KESEHATAN

NO : 812/1330/PKM-SUKAMARA

Dokter Penguji Tersendiri/ Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Sukamara yang ditetap dengan Surat Keputusan Bupati Sukamara Nomor :
813/19/BKPP/2014 tanggal 15 September 2014 yang dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah janji yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan
bahwa :

Nama : DIANARI NURANITA Nama Kecil : DIANARI

N.I.P : 19980823 201812 2 002 Karpeg : 958631727
Pekerjaan : PNS Gol/ruang : Pengatur Muda / II a
Alamat di : Rewulu Wetan Rt.003/Rw.000, Sidokarto, Godean, Sleman, DIY

telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan, Penyuluhan dan Konsultasi
Perpajakan Sukamara dengan surat nomor S-131/WPJ.29/PPK.11/2019 tgl 11 November 2019 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :

a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umurnya.

b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat menerima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tsb. di atas
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan dan
ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak)

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji
Kesehatan (Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli 1977)

Sukamara, 16 November 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812 / /PKM-SUKAMARA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Angga Sari Puji Astuti
NIP : 19780330 201410 1 001( dr. ANGGASARI PUJIASTUTI )
Jabatan : Dokter Puskesmas Sukamara,
NIP. 19780330 201410 2 001

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NAHWANI
TTL : Sukamara, 27 – 12 – 1964
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Laki –laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pelabuhan CPO Rt/Rw : 011/004 Kel. Mendawai Kec. Sukamara

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah kami lakukan hari ini, bahwa nama tersebut diatas
tidak ada gejala Batuk Pilek, tidak Demam (Suhu = 36,60 C), tidak ada riwayat melakukan
perjalanan keluar daerah wilayah sukamara, tidak ada kontak dengan PDP dan Positif Covid19.
Sehingga yang bersangkutan dinyatakan :

======= BERBADAN SEHAT ==========

dan bisa melakukan perjalanan ke PT Sungai Rangit. Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan
dan diberikan untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamara, 21 April 2020

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS SUKAMARA
Jln. Pangeran Sukarma No. 35 Kode Pos 74172
Telp. ( 0532 ) 26018 email : pkmsukamara@[Link]

D
dr. ANGGA SARI PUJI ASTITI
NIP. 19780330 201410 1 001

Catatan : - Surat Keterangan ini berlaku untuk tanggal hari ini saja

TB : 165 cm
BB : 61 kg
TD : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : (A)

Catatan : - Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 2 (dua) bulan