PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Ratna Widya Astuti, AMF /198403152006042010

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / III c

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Bendahara Pengeluaran PKM L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Konsultasi Bendahara BLUD

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 April 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 21 April 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 21 April 2020

 KEPALA BLUD UPT PKM L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2021

Berangkat dari :BLUD UPT PKM L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Mura
Pada Tanggal : 9 Maret 2021

...............................................

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Mura Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo
Pada tanggal : 9 Maret 2021 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Mura
Pada tanggal : 9 Maret 2021

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 9 Maret 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2021

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Edy Sukamto / 19720629 199403 1 003

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata TK I / III d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf PKM L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pengiriman Spesimen Swab

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 9 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 9 Maret 2021
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 9 Maret 2021

KEPALA BLUD UPT PKM L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Sunarto/ 19640406 198703 1 008

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda TK I / III b

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Mengantar Laporan Bulanan

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 3 April 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 3 April 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 3 April 2020

KEPALA BLUD UPT PKM L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Ika Putri Agustin, SKM /198208032005012007

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata TK I / III d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Kepala BLUD UPT PKM L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Implementasi BLUD

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 24 Februari 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 24 Februari 2020

KEPALA BLUD UPT PKM L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Budi Santoso, SKM /19690723 199402 1 001

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / III c

 Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf PKM L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Sosialisasi Penyusunan Kelengkapan

SPJ

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Maret 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 11 Maret 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 11 Maret 2020

KEPALA BLUD UPT PKM L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : September 2020
II. Tiba di : PKM Muara Beliti Kab. Musi Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo
Rawas Ke : PKM Muara Beliti Kab. Musi
Pada tanggal : September 2020 Rawas
Pada tanggal : September 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : September 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Sri Wijaya / 19660808 198703 1 008

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata TK I / III d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf PKM L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Imunisasi Rutin

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 3 Desember 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 3 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007
 SPPD No : 090/ /KEPEG/2020
Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 2 Desember 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 2 Desember 2020 Rawas
Pada tanggal : 2 Desember 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2 Desember 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
 berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Ns. Resti sagita, [Link]/19840419 201101 2 004

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda TK I / III b

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pengambilan Obat TB Paru

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 18 Juni 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
 b. Kode Rekening b. [Link].01

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 18 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 2 September 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 2 September 2020 Rawas
Pada tanggal : 2 September 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2 September 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Ika Putri Agustin, SKM / 19820803 200501 2 007

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Tk.I / III d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Kepala UPT Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Konsultasi Program BOK

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas
 07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Mei 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 12 Mei 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 12 Mei 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 12 Mei 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 12 Mei 2020 Rawas
Pada tanggal : 12 Mei 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
 Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Mei 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Sunarto / 19640406 198703 1 008

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk.I / III b
Menurut PP. No.6 Tahun 1997
 b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Surveilans Kualitas Air Desa Tambah Asri

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 25 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 25 Juni 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 25 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 18 Juni 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
 NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Laboratorium Dinas Kesehatan Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Kab. Musi Rawas Ke : Laboratorium Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 18 Juni 2020 Kab. Musi Rawas
Pada tanggal : 18 Juni 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Juni 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Resti Sagita, AmKep / 19840419 201101 2 004

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda / III a

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Petugas TB Paru Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pengambilan Obat TB Paru

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Maret 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 29 Maret 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 29 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

 Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 29 Maret 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 29 Maret 2020 Rawas
Pada tanggal : 29 Maret 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Maret 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta `Bendaharawan
 bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Yeni, AMKL

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda / III a

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Surveilans Kualitas Air Desa Ngadirejo

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 18 Juni 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
 b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 18 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 18 Juni 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 18 Juni 2020 Rawas
Pada tanggal : 18 Juni 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal 18 Juni 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Bona Ventura Putut Y, AmKep

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur TK I / II d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas L. Sidoharjo
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Rabies

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas
 07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 13 Agustus 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 13 Agustus 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 13 Agustus 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinas Kesehatan [Link] Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Rawas Ke : Dinas Kesehatan Kab. Musi
Pada tanggal : 13 Agustus 2020 Rawas
Pada tanggal : 13 Agustus 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
 Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal 13 Agustus 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Tri Damayanti, AmKep/199209102014082004

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur TK I / II d

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Bendahara JKN PKM L. Sidoharjo
 c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Percepatan Regulasi dan Implementasi

BLUD Puskesmas

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Mura

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 21 Juni 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 20 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 21 Juni 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008
II. Tiba di : Dinkes [Link] Rawas Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo
Pada tanggal : 21 Juni 2020 Ke : Dinkes [Link] Rawas
Pada tanggal : 21 Juni 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 21 Juni 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS L. SIDOHARJO
Jl. Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kec. Tugumulyo Kab. Musi Rawas Kode Pos 31662

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Lembar Ke :
Kode Nomor :
 Nomor : 090/ /Kepeg /2020

01. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

02. Nama/NIP pegawai yang diperintah Sumali, AmKep / 19780311 199703 1 003

03. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda TK I / III b

Menurut PP. No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi b. Staf Puskesmas [Link]
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c. Biasa
Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Konsultasi Program Malaria

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06. a. Tempat berangkat a. Puskesmas L. Sidoharjo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Mura

07. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Juni 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 26 Juni 2020
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
b. Kode Rekening b. [Link].05

10. Keterangan lain-lain -

L. Sidoharjo, 26 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO
KABUPATEN MUSI RAWAS

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820803 200501 2 007

SPPD No : 090/ /KEPEG/2020

Berangkat dari :Puskesmas L. Sidoharjo
(Tempat Kedudukan)
 Ke : Muara Beliti
Pada Tanggal : 26 Juni 2020

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Okvitalia Sandra,SKM
NIP. 198110052006042008

II. Tiba di : Dinkes [Link] Rawas Berangkat dari : Puskesmas L. Sidoharjo

Pada tanggal : 26 Juni 2020 Ke : Dinkes [Link] Rawas
Pada tanggal : 26 Juni 2020

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

[Link] di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas L. Sidoharjo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 Juni 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

KABUPATEN MUSI RAWAS,

Ika Putri Agustin, SKM

Nip. 19820308 200501 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para
Pejabat yang pengesahan tanggal tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.