SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nindhy Marchelia Rahayu
Jabatan : Dokter Gigi
: Perumahan Palapan Estate No. 120 , Seren , Gebang , Purworejo ,
Alamat
54191
Nomor Telp. : 085713573713
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:
Nama Usaha : Praktek Dokter Gigi drg. Nindhy Marchelia
Alamat Usaha : Perumahan Palapan Estate No.21
Nomor Telp Usaha : 085713573713
Jenis/Sifat Usaha (sesuai KBLI) : 86203
NIB : 188.4/374/IMB/2016
: Terdapat 1 buah dental unit dan alat-alat kedokteran gigi dalam sebuah
rumah berukuran 36 m2, terdiri dari satu ruangan utama, 2 kamar
Kapasitas Usaha
tidur, 1 kamar mandi, dan terdapat sisa halaman depan yang dapat
dipakai sebagai tempat parkir motor atau mobil.
Sumber Air : Sumur
Jumlah Tenaga Kerja : 1 orang
Jenis Peralatan : Medis
Besar Modal Usaha : Rp. 100.000.000
Luas Lahan Bangunan : 77 m2, 36 m2
: Praktek Dokter Gigi Mandiri yang melayani perawatan gigi anak dan
Deskripsi Singkat Usaha
dewasa, antara lain scalling, penambalan gigi, dan pencabutan gigi.
Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:
1. Sampah organik dan anorganik dari sisa usaha
2. Pencemaran udara dan kebisingan akibat kegiatan/konstruksi/usaha
3. Pencemaran air tanah/air sungai akibat air limbah yang dihasilkan usaha
4. Resiko bahaya kebakaran
5. Resiko persepsi negatif dan konflik sosial akibat operasional usaha
6. Limbah Berbahaya dan Beracun (LB3)
7. Aliran air permukaan/run off akibat penutupan lahan untuk bangunan
8. Berkurangnya vegetasi/tanaman akibat pembangunan usaha
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :
1. Menyediakan tempat sampah terpilah antara organik dan an-organik, serta mengolah sampah yang
dihasilkan sesuai jenisnya
2. Mengendalikan pencemaran udara dan kebisingan serta mengelola gangguan lalu lintas akibat usaha
dan/atau kegiatan
3. Mengolah air limbah yang dihasilkan dengan instalasi pengolahan air limbah
4. Melakukan pengecekan rutin lokasi yang memungkinkan timbulnya bahaya kebakaran dan menyediakan
alat penanggulangan kebakaran
5. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan warga sekitar
6. Mengelola limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) sesuai standar pengelolaan limbah B3
7. Membuat sumur resapan untuk konservasi air tanah yang berasal dari air hujan sebagai akibat dari
penutupan lahan peresapan air untuk tempat usaha
8. Memenuhi ketentuan untuk membuat Ruang Terbuka Hijau (RTH) atau penghijauan di lokasi usaha
Pada prinsipnya bersedia memenuhi prinsip rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan, dan akan
melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, serta
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Purworejo, 17 Maret 2021
Register Sistem DLH Kab. Purworejo Yang menyatakan,
Hari / Tanggal Rabu / 17 Maret 2021
Kode Sistem 00577 / SPPL / 2021
Nindhy Marchelia Rahayu