LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
.
JUMLAH Rp
Terbilang :
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp Rp
Bendahara Pengeluaran Yang menerima,
Rika Pusphita Budhiarsih Latifah Zahroh, [Link]
NIP. 1983071020150320001 NRPK. 08.7.0808174
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/lebih : Rp
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen 2
dr. Nurrahmiati, MKM
NIP. 197304122005012001
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN/ Jakarta 12120
Telpon (021) 724 5517 – 72797302 Fax: (021) 72797508 website: [Link]
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor
Tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah
JUMLAH Rp.
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas
dr. Nurrahmiati, MKM Latifah Zahroh, [Link]
NIP. 197304122005012001 NRPK. 08.7.0808174
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN/ Jakarta 12120
Telpon (021) 724 5517 – 72797302 Fax: (021) 72797508 website: [Link]
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Golongan :
Instansi :
Kegiatan :
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas
sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas
dr. Nurrahmiati, MKM Latifah Zahroh, [Link]
NIP. 197304122005012001 NRPK. 08.7.0808174