KOP PERUSAHAAN

Address perusahaan· Phone perusahaan

Email Perusahaan

Pasuruan, 2020

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Pasuruan
Sifat : Melalui Kepala DPMPT

Lampiran : 1 (satu ) berkas Kabupaten Pasuruan

Perihal : Permohonan Persetujuan di

Pemenuhan Komitmen IPAL PASURUAN
ke air permukaan.

Berdasar Notifikasi dari Online Single Submission

Permohonan Izin IPAL ke Air Permukaan an. Sdr. .............
Bersama ini kami mohon agar dapat diberikan Persetujuan
Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah ke air
permukaan. Sebagai dasar pertimbangan permohonan tersebut,
kami lampirkan kelengkapan Daftar Isian Permohonan Izin
Pembuangan Air Limbah sebanyak 2 ( dua ) rangkap.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Pemohon,

( ..................................... )
 Alamat................................. Permohonan diterima
KOP
Kop Perusahaan ............................................ Tanggal.....................
PERUSH Telp/Fax .............................
Email…………………………….

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PEMENUHAN KOMITMEN

IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE BADAN AIR

baru perpanjangan

DATA PEMOHON

Nama usaha dan/atau kegiatan

Jenis usaha dan/atau kegiatan
Penanggungjawab usaha
dan/atau kegiatan
a. General manajer :
b. Manajer lingkungan :
Alamat usaha dan/atau kegiatan :
a. Kode pos
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
e. Telp.
f. Fax.
g. Email
:

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan
tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung
jawab apabila keterangan yang tertulis tidak benar.
.................,..............................

Tandatangan
Nama Lengkap
Jabatan
(dicap perusahaan)
 PERSYARATAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan

lingkungan sesuai tabel di bawah :

No NAMA IZIN NOMOR PEMBERI IZIN TANGGAL

. BERLAKU
1 Izin Usaha (SIUP)
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Izin Lokasi
4. Izin Pengambilan Air (SIPA)
5. Izin Pembuangan Air Limbah
6. Izin lain yang berkaitan dengan
pengelolaan limbah lainnya
7. Dokumen AMDAL/UKL/UPL
8. Nomor Induk Berusaha (NIB)
 PERSYARATAN TEKNIS

I. KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN

A. Kapasitas Produksi
(Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan
kapasitas produksi senyatannya sesuai dengan tabel di bawah)

No. Jenis Produk Nama Kapasitas Kapasitas

Nama Produk Dagang Terpasang Produksi
Senyatanya
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1.
2.
3.
dst.
TOTAL
Proses produksi : batch kontinyu keduanya, jelaskan

B. Proses Produksi
Uraikan secara singkat dan jelaskan proses produksi serta lampirkan neraca
massa proses produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber air
limbah, karakteristik dan kualitas air limbah yang dihasilkan.

b.1 Deskripsi Proses Produksi

C. Diagram Alir Proses Produksi

B. RONA LINGKUNGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Lokasi Sumber Air Penerima

Jelaskan jarak sumber air penerima dengan titik pembuangan air limbah
sesuai dengan tabel berikut:
Jarak dari
No. Peruntukan Titik Pembuangan Air Keterangan
Limbah (m)
1. Kawasan suaka alam
2. Kawasan konservasi
3. Taman nasional
4. Taman wisata alam
5. Kawasan budidaya perikanan
6. Kawasan pemijahan dan pembiakan
(Spawning and Nursery)
7. Pemukiman penduduk yang
menggunakan air dari sumber air
penerima untuk keperluan mandi,
minum
8. Kegiatan Lain disekitar Usaha
dan/atau kegiatan yang berdekatan :
a……………..
b…………….
c…………….

2. Hasil uji sumber air penerima dilampirkan hasil uji laboratorium

(terdapat informasi status mutu dan kelas air, arah dan kecepatan air,
kualitas air sungai secara fisika, kimia dan biologi)
Parameter Kualitas Air Badan Air status mutu dan Hasil Uji Hasil Uji
kelas sungai Up stream Down stream
Fisika
Kimia
Biologi
arah dan kecepatan air sungai
Ekosistem sumber air (dijelaskan
secara detail
komunitas biologi (seperti
planton, makrobentos, ikan)
disekitar tempat pembuangan air
limbah. Disampaikan juga
karakteristik komunitas biologi
yang mencakup komposisi
spesies, kelimpahan, dominasi.
II. NERACA AIR

a. Sumber Air Baku

Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilan , lokasi
serta koordinat sesuai dengan tabel di bawah ini:

Nomor/ KOORDINAT Kapasitas

Lintang Bujur Sumber
Nama Pengambilan
Air Baku
Intake
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

b. Proses Pengolahan Air Bersih

Jelaskan tentang system pengolahan air baku yang diambil dari intake sebelum
digunakan sebagai bahan baku/penolong di proses produksi

c. Penggunaan Air

Fasilitas Penggunaan air Air yang di recycle

(m3/bulan) (m3/bulan)
a. Proses Produksi
b. Utilitas
- ……………………
- …………………..
c. Domestik
d. Lainnya
- …………………..
- …………………..
TOTAL

Frekuensi Aliran
Sumber hari per bulan Debit Total volume
Air Limbah minggu per rata-rata maksimum maksimum
bulanan
tahun bulanan harian harian
a. Proses Produksi
b. Utilitas
- ……………………
- …………………..
c. Domestik
d. Lainnya
- …………………..
- …………………..
TOTAL

d. Flow diagram Neraca Penggunaan Air

III. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : ............ shift Jumlah tenaga kerja ………… orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
jam/hari hari/bulan bulan/tahun hari/tahun

IV. SISTEM PENGOLAHAN AIR LIMBAH

1. Informasi IPAL

1. kapasitas IPAL terpasang : m3/hari

2. kapasitas IPAL riil : m3/hari
3. Sistem IPAL : a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia

Melampirkan logbook harian IPAL : a. Baru : 3 bulan terakhir

b. Perpanjangan : 1tahun terakir

2. Sistem IPAL
Deskripsikan dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai
teknologi pengolahan air limbah yang digunakan, kapasitas terpasang dan
kapasitas sebenarnya.

Flowdiagram system pengolahan IPAL

3. Lampirkan diagram alir dan/atau tata letak (lay out) sistem pengolahan air
limbah sampai dengan pembuangan air limbah dari IPAL (termasuk
pengolahan sludge/lumpur/limbah padat/gas) ke sumber air.

4. Jika terdapat lumpur/padatan dan/atau gas yang dihasilkan selama proses

pengolahan, jelaskan cara pengelolaan limbah padat atau gas tersebut.
5. Hasil Uji Laboratorium
A. Karakteristik Air Limbah Inlet
Lampirkan data kualitas air limbah dengan parameter sesuai dengan baku
mutu yang tercantum didalam Dokumen Lingkungan;
Pemantauan bulan ke-
NO. PARAMETER SATUAN I II III
FISIKA
1. Kecerahan M
2. Kekeruhan NTU
3. TSS mg/l
4. Temperatur oC
5. Lapisan Minyak
KIMIA
1. pH
2. Salinitas PSU
3. Oksigen Terlarut (DO) mg/l
4. BOD 5 mg/l
5. Amonia Total (NH3-N) mg/l
6. Fosfat (PO4-P) mg/l
7. Nitrat (NO3-N) mg/l
8. Sianida (CN) mg/l
9. Sulfida (H2S) mg/l
10. PAH (Poliaromatik Hidrokarbon) mg/l
11. Senyawa Fenol Total mg/l
12. PCB Total (Poliklor Bifenil) µg/l
13. Surfaktan (deterjen) mg/l
14. Minyak dan lemak mg/l
15. Pestisida µg/l
16. TBT (tributil tin) µg/l
LOGAM TERLARUT
1. Raksa (Hg) mg/l
2. Kromium heksavalen (Cr 6+) mg/l
3. Arsen (As) mg/l
4. Kadmium (Cd) mg/l
5. Tembaga (Cu) mg/l
6. Timbal (Pb) mg/l
7. Seng (Zn) mg/l
8. Nikel (Ni) mg/l
BIOLOGI
1. Coliform (total)9 MPN/100 ml
2. Patogen Sel/100 ml
3. Plankton Sel/100 ml
 B. Karakteristik Air Limbah Outlet
Lampirkan data kualitas air limbah dengan parameter sesuai dengan baku
mutu yang tercantum didalam Dokumen Lingkungan;
Pemantauan bulan ke-
NO. PARAMETER SATUAN I II III
FISIKA
1. Kecerahan M
2. Kekeruhan NTU
3. TSS mg/l
4. Temperatur oC
5. Lapisan Minyak
KIMIA
1. pH
2. Salinitas PSU
3. Oksigen Terlarut (DO) mg/l
4. BOD 5 mg/l
5. Amonia Total (NH3-N) mg/l
6. Fosfat (PO4-P) mg/l
7. Nitrat (NO3-N) mg/l
8. Sianida (CN) mg/l
9. Sulfida (H2S) mg/l
10. PAH (Poliaromatik Hidrokarbon) mg/l
11. Senyawa Fenol Total mg/l
12. PCB Total (Poliklor Bifenil) µg/l
13. Surfaktan (deterjen) mg/l
14. Minyak dan lemak mg/l
15. Pestisida µg/l
16. TBT (tributil tin) µg/l
LOGAM TERLARUT
1. Raksa (Hg) mg/l
2. Kromium heksavalen (Cr 6+) mg/l
3. Arsen (As) mg/l
4. Kadmium (Cd) mg/l
5. Tembaga (Cu) mg/l
6. Timbal (Pb) mg/l
7. Seng (Zn) mg/l
8. Nikel (Ni) mg/l
BIOLOGI
1. Coliform (total)9 MPN/100 ml
2. Patogen Sel/100 ml
3. Plankton Sel/100 ml

6. Lokasi dan Titik Koordinat Inlet – Outlet-Outfall

(Jelaskan jumlah titik inlet, titik outlet dan titik outfall yang digunakan untuk
pembuangan air limbah beserta koordinatnya sesuai dengan tabel berikut):
Untuk tiap saluran, tuliskan koordinat lintang dan bujur
Lokasi Lintang Bujur Kedalaman Sumber Air
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Penerima
Inlet
Outlet
Outfal
V. Upaya 3 R dalam Pengelolaan Air Limbah
Jelaskan upaya-upaya yang dilakukan oleh perusahaan dalam melakukan
minimalisasi air limbah, efisiensi air dan energy serta sumber daya yang
dilakukan berkaitan dengan pengelolaan air limbah

Upaya yang dilakukan

1. Minimalisasi air limbah :

2. Efisiensi air :

3. Efisiensi energy :

4. Sumber daya untuk pengelolaan air

:
limbah

VI. PENANGANAN KONDISI DARURAT

Uraikan penanganan kondisi darurat pencemaran air meliputi :

1. Uraian tentang unit yang bertanggung jawab terhadap penanganan kondisi
darurat, termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dan tanggung jawab
serta mekanisme pengambilan keputusan.
2. Uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian detil
peralatan dan lokasi, prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan sistem
komunikasi.

VII. SOP operasional IPAL dan SOP Tanggap Darurat di IPAL

Lampirkan

[Link] Out Industri

Jelaskan tata letak industry secara keseluruhan dan penandaan unit yang
berkaitan dengan pengelolaan air limbah

IX. Lain –Lain

Lampirkan Pakta Integritas, Surat Pernyataan Berkomitmen, Logbook SIPA
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Alamat : .................................................................................
Nomor : .................................................................................
Telepon : ...............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan Komitmen dari:

Nama perusahaan/usaha : ....................................................

Alamat perusahaan/usaha : ...................................................
Nomor telp. Perusahaan : ......................................................
Jenis Usaha/sifat usaha : .......................................................

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

a. kajian pembuangan air limbah ke air permukaan;
b. informasi tentang tata letak industri keseluruhan dan penandaan unit yang
berkaitan dengan pengelolaan air limbah;
c. neraca air dan air limbah yang menggambarkan keseluruhan sistem yang
berkaitan dengan pengelolaan air limbah;
d. informasi mengenai deskripsi sistem IPAL;
e. informasi yang menjelaskan upaya yang dilakukan dalam melakukan
pengelolaan air limbah;
f. informasi uraianpenanganan kondisi darurat pencemaran air;
g. prosedur operasional standar tanggap darurat IPAL; dan
h. pakta integritas.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya
bersedia dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan
Komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk
apabila di kemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini.

Kami bersedia bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang

diakibatkan dari usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin
usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Pasuruan, ................................

Yang menyatakan,

Materai 6000 Tanda tangan, Nama Terang dan cap perusahaan

........................................

*) Ditandatangani setingkat manager yang membidangi urusan lingkungan

 KOP PERUSAHAAN
Address perusahaan· Phone perusahaan
Email Perusahaan

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
: Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Permohonan telah diisi dengan dokumen/data/informasi yang sebenar-benarnya
serta menjadi tanggung jawab saya selaku pemohon;
2. Tidak akan melakukan komunikasi dan praktek yang mengarah kepada Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan rekomendasi
pemenuhan komitmen sebagai syarat perizinan di Bidang Pengelolaan Lingkungan
Hidup yaitu Izin Pembuangan Air Limbah yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi kecuali yang telah ditentukan dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.

apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan
(termasuk kewajiban atau konsekuensinya) dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasuruan,................................2020

Tertanda
ttd/materai 6.000
(Nama Direktur/Manager)