PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
Alamat : Jln. Prof M. Yamin SH Telp/Fax. (0754) 410090
NPSN 10303697 e-mail: sdnegeri01talawimudik@[Link] Kode Pos 27444
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
KECAMATAN TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : 421.2/ / MOU/ SD N 01 TLW/ 2021
DENGAN
POLISI SEKTOR TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : MOU/ / III / 2021/ Sek Tlw
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AKMAL KHALIS, S. PD SD
NIP : 19740715 200012 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Talawi Mudik
Unit Kerja : SD Negeri 01 Talawi Mudik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 01 Talawi Mudik Kecamatan Talawi Kota Sawahlunto
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : HENDRI NURSIN, SH., MH
Pangkat : Ajun Komisaris Polisi
NRP : 76110181
Jabatan : Kepala Polisi Sektor Talawi
Unit Kerja : Polisi Sektor Talawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepolisian Sektor Talawi yang berkedudukan di Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kota Sawahlunto.
2. PIHAK KEDUA adalah Kepolisian Sektor di bawah naungan Kepolisian Resor Sawahlunto.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU ini
sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah dan lingkungan
secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang tata tertib
berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kriminalitas.
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
b. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi dan penyuluhan
tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kriminalitas.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
a. Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada
PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang
berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani : Talawi
Pada tanggal : Maret 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TALAWI KEPALA SD NEGERI 01 TALAWI MUDIK
HENDRI NURSIN, SH., MH AKMAL KHALIS, S. Pd SD
AKP NRP 76110181 NIP. 19740715 200012 1 001
PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
Alamat : Jln. Prof M. Yamin SH Telp/Fax. (0754) 410090
NPSN 10303697 e-mail: sdnegeri01talawimudik@[Link] Kode Pos 27444
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIAK
KECAMATAN TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : 421.2/ / MOU/ SD N 01 TLW/ 2021
DENGAN
KANTOR DESA TALAWI MUDIAK KECAMATAN TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : ...........................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP : 19740715 200012 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Talawi Mudiak
Unit Kerja : SD Negeri 01 Talawi Mudiak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 01 Talawi Mudiak Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ZUKIFLI, S. Pd I
NIP : 19770308 200902 1 005
Jabatan : Pj. Kepala Desa Talawi Mudiak
Unit Kerja : Kantor Desa Talawi Mudiak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintahan Desa Talawi Mudiak Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penggunaan sarana prasarana serta fasilitas yang
ada di Desa Talawi Mudik yang menunjang kegiatan belajar siswa
2. Hal di atas bertujuan mendidik peserta didik dalam hal pengembangan bakat, penambahan pengalaman dan
ilmu pengetahuan
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
Masing-masing Pihak mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban Pihak Pertama antara lain :
1. Melaporkan tentang penggunaan prasarana serta fasilitas yang ada kepada Pihak Kedua.
2. Memantau kegiatan siswa dalam memanfaatkan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua antara lain :
1. Menghimbau seluruh siswa untuk merawat sarana dan prasarana serta menjaga kebersihan lingkungan
bersama Pihak Pertama.
2. Mematuhi aturan yang telah ditetapkan Pihak Pertama.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 3
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3, dapat dilakukan kedua
belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani : Talawi
Pada tanggal : Maret 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
Pj. KEPALA DESA TALAWI MUDIAK KEPALA SD NEGERI 01 TALAWI MUDIAK
ZULKIFLI, S. Pd I AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP. 19770308 200902 1 005 NIP. 19740715 200012 1 001
PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
Alamat : Jln. Prof M. Yamin SH Telp/Fax. (0754) 410090
NPSN 10303697 e-mail: sdnegeri01talawimudik@[Link] Kode Pos 27444
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
KECAMATAN TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : 421.2/ / MOU/ SD N 01 TLW/ 2021
DENGAN
PT BPR LPN TALAWI SAKATO KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : ...............................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP : 19740715 200012 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Talawi Mudik
Unit Kerja : SD Negeri 01 Talawi Mudik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 01 Talawi Mudik Kecamatan Talawi
Kota Sawahlunto selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : IMRAN, SE
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : PT BPR LPN Talawi Kota Sawahlunto
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT BPR LPN Talawi Kota Sawahlunto, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal penyimpanan uang siswa
SD Negeri 01 Talawi Mudik dalam bentuk Tabungan
2. Hal di atas bertujuan demi lebih aman dalam penyimpanan uang serta memotivasi siswa untuk gemar
menabung
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
Masing-masing Pihak mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban Pihak Pertama antara lain :
1. Meluangkan waktu disaat petugas PT BPR LPN Talawi Sakato dalam penjemputan Tabungan ke Sekolah
2. Memberikan data siswa yang menabung di PT BPR LPN Talawi Kota Sawahlunto.
Kewajiban Pihak Kedua antara lain :
1. Menjemput Tabungan siswa ke Sekolah disaat jam istirahat.
2. Memberikan reword untuk siswa yang menabung di PT BPR LPN Talawi Kota Sawahlunto sesuai dengan
kesepakatan.
3. Memberikan laporan keadaan keuangan dalam bentuk buku Tabungan secara berkala.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 3
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3, dapat dilakukan kedua
belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani : Talawi
Pada tanggal : Maret 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
PT BPR LPN SAKATO TALAWI KEPALA SD NEGERI 01 TALAWI MUDIK
KOTA SAWAHLUNTO
IMRAN, SE AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP. 19740715 200012 1 001
PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
Alamat : Jln. Prof M. Yamin SH Telp/Fax. (0754) 410090
NPSN 10303697 e-mail: sdnegeri01talawimudik@[Link] Kode Pos 27444
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TALAWI MUDIK
KECAMATAN TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : 421.2/ / MOU/ SD N 01 TLW/ 2021
DENGAN
UPTD PUSKESMAS TALAWI KOTA SAWAHLUNTO
Nomor : ..........................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP : 19740715 200012 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri 01 Talawi Mudik
Unit Kerja : SD Negeri 01 Talawi Mudik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 01 Talawi Mudik Kecamatan Talawi Kota Sawahlunto
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : [Link]
NIP : 19891202 201412 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Talawi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Talawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Talawi, Kota Sawahlunto, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasar – pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelolah oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah
tersebut.
c. Pelayanan kesahatan juga di berikan kepada guru dan pegawai sekolah.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program, Penyuluhan kesehatan ke pada
siswa-siswa 1 tahun sekali kepada murid guru dan pegawai sekolah.
b. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 ( satu ) bulan sekali.
c. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali
d. Pemberian penyuluhan kepada dokter kecil setiap 1 bulan sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apa bila diperlukan.
g. Pemusnahan sampah infeksius yang dihasilkan di sekolah
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkanperlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak Pertama.
f. Mengirimkan sampah infeksius yang dihasilkan di sekolah ke Puskesmas Talawi
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di UPTD Puskesmas Talawi sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
Pasal 5
1. Mengirimkan data kesehatan setiap tahun ajaran baru
2. Melaksanakan UKS
PEMBIAYAAN
Pasal 6
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan
PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 7
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyarakat untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 9
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua
belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 10
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Dibuat dan ditandatangani : Talawi
Pada tanggal : Maret 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPALA UPTD PUSKESMAS TALAWI KEPALA SD NEGERI 01 TALAWI MUDIK
dr. DESFARINA AKMAL KHALIS, S. Pd SD
NIP 19891202 201412 2 001 NIP. 19740715 200012 1 001