Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan RAHASIA
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : [Link]
INTAKE INFORM
Tanggal Pertemuan:
Nama Lengkap:
Nama panggilan saat ini yang anda sukai:
Nama panggilan saat kecil
E-mail address
Alamat lengkap
Telepon Rumah dan HP
Tempat, tanggal-bulan-tahun lahir
Agama Islam
Status pernikahan
Jumlah Anak
Pekerjaan Anda saat ini -
Jabatan -
Apakah Anda menyukai pekerjaan Anda? -
Tuliskan 3 warna yang anda sukai:
Tuliskan 3 tempat yang anda sukai dan
pernah anda kunjungi
Tuliskan 3 hobi yang Anda tekuni
Tuliskan 3 prestasi yang anda pandang 1.
penting dalam hidup 2.
3.
Tuliskan kegiatan apa sajakah dalam 1.
kehidupan anda yang membuat anda 2.
larut, nyaman dan damai? 3.
Tuliskan ketakutan2 dan phobia apa saja
yang anda miliki
Apakah anda menderita dengan adanya
pikiran negatif (kecemasan, kegelisahan,
rasa takut, dll) yang selalu muncul?
Apakah Anda : Merokok, Minum
minuman keras, Memakai Narkoba
Tuliskan 3 hal yang anda inginkan dalam 1.
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : [Link]
hidup untuk lebih baik atau mengalami 2,
peningkatan? 3.
Jika Anda dapat melakukan, memiliki
atau menjadi sesuatu, Apakah yang anda
inginkan?
Mengapa Anda membutuhkan
Konseling?
1. Saat masih anak-anak / remaja :
a. Bagaimana relasi anda dengan ayah? _____________________________
b. Bagaimana relasi anda dengan ibu? ______________________________
2. Bagaimana anda tahu mengenai kami? a. Surat Kabar b. Website
c. Lainnya (tuliskan) _________________________________________________
3. Apakah anda pernah mengikuti sesi konseling sebelumnya?
_______________________
Alasan _________________________________________________________________
Jika Pernah, siapa nama konselor / psikiater/ psikolog/ terapis yang menangani anda?
_______________________________________________________________________
Secara umum, bagaimana sesi konseling anda? ________________________________
4. Alasan anda datang ke sini? _________________________________________
5. Apa pernah mencoba mengatasi masalah ini sebelumnya?
a. Ya b. Tidak
Hasilnya? _______________________________________________________
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : [Link]
6. Apakah anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun
sebelumnya? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, penyakit apa yang anda derita dan siapa nama dokter yang menangani anda?
________________________________________________
7. Apakah anda mengalami sakit: a. Jantung b. Diabetes c. Epilepsi
8. Apakah anda saat ini sedang mengkonsumsi obat?
Jika Ya, obat apa? __________________________________________________
9. Apa alasan anda mengkonsumsi obat tersebut?______________________
____________________________________________________________________
10. Lingkari masalah-masalah fisik yang sering anda alami berikut ini :
a. Sinus h. Punggung l. Tangan terasa
b. Sakit kepala sebelah bawah/pinggang sangat dingin
c. Leher belakang terasa kaku m. Kram/kaku pada
terasa kaku i. Kram saat menstruasi tangan dan
d. Sariawan/gusi luka atau tidak lancer persendian
e. Bahu terasa kaku j. Sembelit n. Kaki terasa sangat
f. Punggung atas k. Asam lambung dingin
terasa kaku berlebih o. Kaki terasa kaku
g. Asma p. Kaki membengkak
11. Apakah anda memiliki penyakit menahun? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, penyakit apa yang anda derita? ______________________________
12. Apa anda memiliki pertanyaan mengenai konseling atau psikoterapi ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada hal yang anda takutkan mengenai konseling atau psikoterapi ?
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : [Link]
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Silahkan jawab secara rinci dengan bahasa yang mudah dipahami!
1. Deskripsikan masalah anda dimulai dari masalah itu bermula ! Dan bagaimana efeknya
terhadap keadaan psikologis anda?
2. Sebutkan hal-hal spesifik yang ingin anda capai melaui sesi konseling ini!
3. Perubahan positif apa yang akan terjadi bila anda berhasil mencapai hal-hal spesifik di
atas?
Yang menyatakan
Tasikmalaya, ____-____-________
Program Studi Bimbingan dan Konseling
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya
Jalan Tamansari Gobras KM 2,5 Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya. Website : [Link]
( _________________________________ )