- 234 -
LAMPIRAN XXIII
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 9 TAHUN 2021
TENTANG
PENGELOLAAN PERHUTANAN SOSIAL
DOKUMEN RENCANA KERJA TAHUNAN
A. Sampul dokumen
KOP
LPHD/Kelompok/Gapoktan/Koperasi*)
______________________________________________________________________
RENCANA KERJA TAHUNAN *)
PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN DESA /HUTAN
KEMASYARAKATAN/ HUTAN TANAMAN RAKYAT*)/PERSETUJUAN
KEMITRAAN KEHUTANAN/PENETAPAN HUTAN ADAT
PERIODE …. SAMPAI ….
Pemegang Persetujuan Pengelolaan HD/HKm/HTR*)/Persetujuan
KK/Penetapan HA
Nomor :……………………………….
Tanggal :……………………………….
Nama LPHD/Kelompok/Gapoktan/Koperasi *) : ……………………………….
Lokasi
Desa : ……………………………….
Kecamatan : ……………………………….
Kabupaten : ……………………………….
Provinsi : ……………………………….
DAS : ……………………………….
Luas : ……………………………….
*) Coret yang tidak perlu
…………...., 20.....
- 235 -
B. Lembar Penilaian dan Pengesahan
KOP
DIREKTUR JENDERAL PERHUTANAN SOSIAL DAN KEMITRAAN
LINGKUNGAN
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA TAHUNAN *)
PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN DESA /HUTAN
KEMASYARAKATAN/ HUTAN TANAMAN RAKYAT*)/PERSETUJUAN
KEMITRAAN KEHUTANAN/PENETAPAN HUTAN ADAT
PERIODE …. SAMPAI ….
Pemegang Persetujuan Pengelolaan HD/HKm/HTR*)/Persetujuan
KK/Penetapan HA
Nomor :……………………………….
Tanggal :……………………………….
Nama LPHD/Kelompok/Gapoktan/Koperasi *) : ……………………………….
Lokasi
Desa : ……………………………….
Kecamatan : ……………………………….
Kabupaten : ……………………………….
Provinsi : ……………………………….
DAS : ……………………………….
Luas : ……………………………….
……,……. 20…
Disusun oleh:
LPHD/Kelompok/Gapoktan/Koperasi *)
………………………
(……………………)
*) Coret yang tidak perlu
Disahkan oleh: Dinilai oleh:
……………...........……….. ……………...........………..
(……………........………) (……………........………)
- 236 -
C. Rencana Konservasi, perlindungan dan pengamanan hutan.
Tabel 1: Jenis kegiatan konservasi, perlindungan dan pengamanan hutan.
No Kegiatan Kegiatan Tahun ... Keterangan
Pengayaan jenis asli, menambah jenis-jenis Difasilitasi UPT
1 Konservasi pohon sumber pangan fauna setempat, terkait/Pokja
apotek hidup. PPS
Patroli kebakaran, perambahan dan
Perlindungan pencurian hasil hutan kayu dan hutan bukan Difasilitasi UPT
2 dan kayu, flora fauna, memperkaya tanaman terkait/Pokja
pengamanan untuk jenis-jenis yang meningkatkan sumber PPS
mata air, mencegah longsor dan banjir
D. Rencana Pemanfaatan dan pemungutan hasil hutan kayu dan atau hasil hutan bukan
kayu;
Tabel 2: Jenis kegiatan pemanfaatan hasil hutan.
No Kegiatan Kegiatan Tahun ... Keterangan
1 Pembibitan (H-1) Jenis, Jumlah dan Lokasi Difasilitasi UPT
terkait/Pokja PPS
2 Penanaman (H) Jenis, Jumlah dan Lokasi setelah bibit Difasilitasi UPT
tersedia dan siap tanam terkait/Pokja PPS
3 Pemeliharaan (H+1) Jumlah dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
s/d (H+10) dengan jenis pohon yang ditanam terkait/Pokja PPS
4 Pemanenan Volume, Jumlah dan Lokasi Difasilitasi UPT
disesuaikan dengan jenis pohon yang terkait/Pokja PPS
ditanam.
5 Pengolahan Jenis dan jumlah kayu, HHBK atau Difasilitasi UPT
Jasling bisa mandiri atau bermitra terkait/Pokja PPS
dengan investor
6 Pemasaran Membangun jejaring melalui PeSoNa Difasilitasi UPT
atau bermitra dengan investor. terkait/Pokja PPS
E. Rencana Pemanfaatan kawasan hutan.
Tabel 3: Kegiatan pemanfaatan kawasan hutan.
No Kegiatan Kegiatan Tahun ... Keterangan
1 Tanaman Obat Jenis, Jumlah dan Lokasi Difasilitasi UPT
terkait/Pokja PPS
2 Tanaman Hias Jenis, Jumlah dan Lokasi setelah Difasilitasi UPT
bibit tersedia dan siap tanam terkait/Pokja PPS
3 Jamur Jumlah dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
dengan yang ditanam terkait/Pokja PPS
4 Lebah Volume, Jumlah dan Lokasi Difasilitasi UPT
disesuaikan dengan yang terkait/Pokja PPS
dibudidayakan.
- 237 -
5 Perlindungan Jumlah, Jenis dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
Satwa Liar dengan satwa liar yang dilindungi. terkait/Pokja PPS
6 Budidaya Hijauan Jumlah, Jenis dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
Pakan Ternak dengan pakan ternak yang terkait/Pokja PPS
dibudidayakan.
7 Agroforestry Jumlah, Jenis dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
dengan jenis yang ditanam. terkait/Pokja PPS
8 Silvopasture Jumlah, Jenis dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
dengan jenis yang dibudidayakan. terkait/Pokja PPS
9 Silvofishery Jumlah, Jenis dan Lokasi disesuaikan Difasilitasi UPT
dengan jenis yang dibudidayakan. terkait/Pokja PPS
F. Pemanfaatan jasa lingkungan
Tabel 4: Kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan.
No Kegiatan Kegiatan Tahun ... Keterangan
1 Ekowisata Jenis wisata, jenis objek, Difasilitasi UPT
lokasi dan fasilitas. terkait/Pokja PPS
2 Jasa Tata Air Volume dan Lokasi sumber Difasilitasi UPT
mata air. terkait/Pokja PPS
3 Penyimpanan dan Volume dan Lokasi hutan Difasilitasi UPT
Penyerapan Karbon yang dikonservasi terkait/Pokja PPS
(Penyimpanan Karbon) atau
hutan yang dibangun
(Penyerapan Karbon)
G. Rencana Kearifan Lokal
Tabel 5. Jenis kegiatan Kearifan Lokal.
No Kegiatan Tahun Ke 1-10 Keterangan
1
2
Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN
Plt. KEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. ttd.
MAMAN KUSNANDAR SITI NURBAYA