Tirta Medical Centre
Bellagio Mall O.G & [Link] 21 - 24 Kawasan Mega Kuningan Barat Kav. E.43, Jl. Kuningan Barat Raya - Jakarta Selatan 12950
Telpon: - / Email: tmcjakarta@[Link]
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)
(Test Result Statement Letter)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
I, the undersigned, hereby certify that:
Nama (Name) : NUR LAILA
Tanggal Lahir (Date of Birth) : BANTUL / 18 Februari 1982
Kewarganegaraan (Nationality) : INDONESIA
Alamat (Address) : Jl Anggur dalam gang H. Djamal No. 12B
RT 054 sidodadi samarinda ulu, KOTA
SAMARINDA - Kalimantan Timur
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 6472035802820006
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 28 Oktober 2021 / 08:28
Waktu Hasil (Result Time) : 28 Oktober 2021 / 16:00
Pada tanggal 28 Oktober 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 28 Oktober 2021, the result is ) :
Negatif (Negative)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.
Pindai untuk periksa keaslian dokumen
Jakarta, 28 Oktober 2021
Scan to check document`s originallity
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)
dr. David Edward, MKK
Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
19/B.15a/31.74.02.1008.02.006.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2019
the system & no authentic signature`s used.
Tirta Medical Centre
Bellagio Mall O.G & [Link] 21 - 24 Kawasan Mega Kuningan Barat Kav. E.43, Jl. Kuningan Barat Raya - Jakarta Selatan 12950
Telpon: - / Email: tmcjakarta@[Link]
TMC/FRM/LAB-ADM/031
Tgl. Pemeriksaan : 28 Oktober 2021 Nama Pasien : NUR LAILA
No MR : 2110826979 Jenis Kelamin : WANITA
No Reg : 211028H020 Tanggal Lahir : 18 Februari 1982
Dokter Pengirim : dr. ENDANG LASTIANY Alamat : Jl Anggur dalam gang H.
Djamal No. 12B RT 054
sidodadi samarinda ulu, KOTA
SAMARINDA - Kalimantan
Timur
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Sampel Diterima : 28 Oktober 2021
Sampel : Nasofaring & Orofaring
Tempat Pemeriksaan PCR : Tirta Medical Centre Jakarta
Biologi Molekuler (PCR)
Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi Real Time PCR
Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif
Interpretasi Hasil :
Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di
dalam sampel atau konsentrasi materi genetik di bawah batas deteksi alat.
Keterangan :
Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi
fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of
sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus
Dokter Penanggung Jawab : dr. Muthia Rahma Anindita, [Link]
Waktu Hasil: 28 Oktober 2021 / 16:00