A.
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
. (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0005)
Ekspektasi : Membaik Observasi :
Definisi : Kriteria Hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Inspirasi dan/atau ekspirasi 1. Ventilasi semenit meningkat usaha napas)
yang tidak memberikan 2. Kapasitas vital meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
ventilasi adekuat. 3. Diameter thoraks anterior- gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
posterior meningkat
Penyebab : 4. Tekanan ekspirasi meningkat Terapeutik :
1. Depresi pusat 5. Tekanan inspirasi meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
pernapasan 6. Dispnea menurun head-tlit dan chin-lift (jaw-trust) jika
2. Hambatan upaya napas 7. Penggunaan otot bantu napas curiga trauma sevikal
(mis. Nyeri saat menurun 2. Posisikan semi fowler atau fowler
bernapas, kelemahan 8. Pemanjangan fase ekspirasi 3. Beri minum air hangat
otot pernapasan) menurun 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
3. Deformitas dinding 9. Ortopnea menurun 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
dada 10. Pernapasan pursed-lip detik
4. Deformitas tulang dada menurun 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
5. Gangguan 11. Pernapasan cuping hidung penghisapan endotrakeal
neuromuskular menurun 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan
6. Gangguan neurologis 12. Frekuensi napas membaik forsep McGill
(mis. EEG positif, 13. Kedalaman napas membaik 8. Beri oksigen, jika perlu
cedera kepala, 14. Eksrusi dada membaik
gangguan kejang) Edukasi :
7. Imaturitas neurologis 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika
8. Penurunan energi tidak kontraindikasi
9. Obesitas 2. Ajarkan teknik batuk efektif
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi Kolaborasi :
paru 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
11. Sindrom hipoventilasi ekspektoran, mukolitik, jika perlu
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola napas abnormal
(mis. Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
1 Pernapasan pursed-lip
2 Pernapasan cuping
hidung
3 Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4 Ventilasi semenit
menurun
5 Kapasitas vital
menurun
6 Tekanan ekspirasi
menurun
7 Tekanan inspirasi
menurun
8 Ekstruksi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
1 Depresi sistem saraf
pusat
2 Cedera kepala
3 Trauma thoraks
4 Gullian barre syndrome
5 Multiple sclerosis
6 Myasthenia gravis
7 Stroke
8 Kuadriplegia
9 Intoksikasi alkohol
2. Hipertermia (D.0130) Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)
Definisi : Ekspektasi : Membaik Observasi :
Suhu tubuh meningkat di atas Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
rentang normal tubuh. 1. Menggigil menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
2. Kulit merah menurun penggunaan inkubator)
Penyebab : 3. Kejang menurun 2. Monitor suhu tubuh
1 Dehidrasi 4. Akrosianosis menurun 3. Monitor kadar elektrolit
2 Terpapar lingkungan 5. Konsumsi oksigen menurun 4. Monitor haluaran urine
panas 6. Piloereksi menurun 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
3 Proses penyakit (mis. 7. Vasokontriksi perifer menurun
Kanker, infeksi) 8. Kutis memorata menurun Terapeutik :
4 Ketidaksesuaian 9. Pucat menurun 1. Sediakan lingkungan yang dingin
pakaian dengan suhu 10. Takikardi menurun 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
lingkungan 11. Takipnea menurun 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
5 Peningkatan laju 12. Brakikardi menurun 4. Berikan cairan oral
metabolisme 13. Dasar kuku sianolik menurun 5. Ganti linen setiap hari atau kurang lebih
6 Respon trauma 14. Hipoksia menurun sering jika mengalami hiperhidrosis
7 Aktivitas berlebihan 15. Suhu tubuh membaik (keringat berlebih)
8 Penggunaan inkubator 16. Suhu kulit membaik 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
17. Kadar glukosa darah membaik selimut hipertermia atau kompres dingin
Gejala dan Tanda Mayor 18. Pengisian kapiler membaik pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Subjektif : - 19. Ventilasi membaik 7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Objektif : 20. Tekanan darah membaik 8. Berikan oksigen, jika perlu
1 Suhu tubuh diatas nilai
normal Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : - Kolaborasi :
Objektif : 1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
1. Kulit merah intravena, jika perlu
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait :
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
3. Hipotermia (D.0131) Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipotermia (I.14507)
Definisi : Ekspektasi : Membaik Observasi :
Suhu tubuh berada dibawah Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu tubuh
rentang normal. 1. Menggigil menurun 2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
2. Kulit merah menurun Terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
Penyebab : 3. Kejang menurun tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan
1. kerusakan hipotalamus 4. Akrosianosis menurun laju metabolisme, kekurangan lemak
2. konsumsi alkohol 5. Konsumsi oksigen menurun subkutan)
3. berat badan ekstrem 6. Piloereksi menurun 3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
4. kekurangan lemak 7. Vasokontriksi perifer menurun (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
subkutan 8. Kutis memorata menurun menggigil, hipertensi, diuresis; Hipotermia
5. terpapar suhu 9. Pucat menurun sedang : aritmia, hipotensi, apatis,
lingkungan rendah 10. Takikardi menurun koagulopati, refleks menurun; Hipotermia
6. malnustrisi 11. Takipnea menurun berat : oliguria, refleks menghilang, edema
7. pemakaian pakaian tipis 12. Brakikardi menurun paru, asam-basa abnormal)
8. penurunan laju 13. Dasar kuku sianolik menurun
metabolisme 14. Hipoksia menurun Terapeutik :
9. tidak beraktivitas 15. Suhu tubuh membaik 1. Sediakan lingkungan yang hangat (mis.
10. transfer panas (mis. 16. Suhu kulit membaik atur suhu ruangan, inkubator)
Konduksi, konveksi, 17. Kadar glukosa darah membaik 2. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
evaporasi, radiasi) 18. Pengisian kapiler membaik 3. Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,
11. trauma 19. Ventilasi membaik menutup kepala, pakaian tebal)
12. proses penuaan 20. Tekanan darah membaik 4. Lakukan penghangatan aktif eksternal
13. efek agen farmakologis (mis. kompres hangat, botol hangat,
14. kurang terpapar selimut hangat, perawatan metode
informasi tentang kanguru)
pencegahan hipotermia 5. Lakukan penghangatan aktif internal (mis.
infus cairan hangat, oksigen hangat, levase
Gejala dan Tanda Mayor peritoneal dengan cairan hangat)
Subjektif : -
Objektif : Edukasi :
1. kulit teraba dingin 1. Anjurkan makan/minum hangat
2. menggigil
3. suhu tubuh di bawah
nilai normal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :
1. akrosianosis
2. brakikardi
3. dasar kuku sianotik
4. hipoglikemia
5. hipoksia
6. pengisian kapiler >3
detik
7. konsumsi oksigen
meningkat
8. ventilasi menurun
9. piloereksi
10. takikardia
11. vasokontriksi perifer
12. kutis memorata (pada
neonatus)
Kondisi Klinis Terkait :
1. hipertiroidisme
2. anoreksia nervosa
3. cedera batang otak
4. prematuritas
5. berat badan lahir
rendah (BBLR)
6. tenggelam
4. Defisit nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
Definisi : Ekspektasi : Membaik Observasi :
Asupan nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan 1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
metabolisme. dihabiskan meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
2. Kekuatan otot pengunyah 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
Penyebab : nutrien
meningkat
1. Ketidakmampuan 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
menelan makanan 3. Kekuatan otot menelan nasogastrik
2. Ketidakmampuan meningkat 6. Monitor asupan makanan
mengabsorpsi nutrien 4. Serum albumin meningkat 7. Monitor berat badan
3. Ketidakmampuan 5. Verbalisasi keinginan untuk 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mengabsorpsi nutrien meningkatkan nutrisi
4. Peningkatan kebutuhan Terapeutik :
meningkat 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
metabolisme
6. Pengetahuan tentang pilihan perlu
5. Faktor ekonomi (mis.
finansial tidak makanan yang sehatmeningkat 2. Fasilitas menentukan pedoman diet (mis.
mencukupi) 7. Pengetahuan tentang pilihan piramida makanan)
6. Faktor psikologis (mis. minuman yang sehat 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
stres, keenganan untuk meningkat yang sesuai
makan) 4. Berikan makanan tinggi serat untuk
8. Pengetahuan tentang standar
mencegah konstipasi
asupan nutrisi yang tepat 5. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Gejala dan Tanda Mayor meningkat 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Subjektif : - 9. Penyiapan dari penyimpanan 7. Hentikan pemberian makan melalui selang
Objektif : makanan yang aman nasogastrik jika asupan oral dapat
1. Berat badan menurun meningkat ditoleransi
minimal 10% di bawah 10. Penyiapan dan penyimpanan
rentang ideal Edukasi :
minuman yang aman
Gejala dan Tanda Minor meningkat 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Subjektif : 11. Sikap terhadap 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
1. Cepat kenyang setelah makanan/mnuman sesuai
makan Kolaborasi :
dengan tujuan kesehatan 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menuru meningkat
makan (mis. pereda nyeri, antiematik), jika
12. Perasaan cepat kenyang
Objektif : menurun perlu
1. Bising usus hiperaktif 13. Nyeri abdomen menurun 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
2. Otot pengunyah lemah
14. Sariawan menurun
3. Otot menelan lemah menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
4. Membran mukosa pucat 15. Rambut rontok menurun
16. Diare menurun yang dibutuhkan, jika perlu
5. Sariawan
6. Serum albumin turun 17. Berat badan membaik
7. Rambut rontok 18. Indeks Massa Tubuh (IMT)
berlebihan membaik
8. Diare 19. Frekuensi makan membaik
Kondisi Klinis Terkait : 20. Nafsu makan membaik
21. Bising usus membaik
1. Stroke 22. Tebal lipatan kulit trisep
2. Parkinson
membaik
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy 23. Membran mukosa membaik
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral
sclerosis
8. Luka bakar
9. Kanker
10. Infeksi
11. AIDS
12. Penyakit Chron’s
13. Eenterokolitis
14. Fibrosis kistik
5. Gangguan rasa nyaman Status Kenyamanan (L.08064) Manajemen Kenyamanan Lingkungan
(D.0074) (I.08237)
Ekspektasi : Meningkat
Definisi : Kriteria Hasil : Observasi :
Perasaan kurang senang, lega 1. Kesejahteraan fisik meningkat 1. Identifikasi sumber ketidaknyamanan
dan sempurna dalam dimensi 2. Kesejahteraan psikologis lingkungan (mis. Suhu ruang, kebersihan)
fisik, psikospiritual, meningkat 2. Monitor kondisi kulit, terutama di area
lingkungan dan sosial. 3. Dukungan sosial dari keluarga tonjolan (mis. tanda-tanda iritasi atau luka
meningkat tekan)
Penyebab : 4. Dukungan sosial dari teman
1. Gejala penyakit meningkat Terapeutik :
2. Kurang pengendalian 5. Perawatan sesuai keyakinan 1. Berikan penerimaan dan dukungan
situasional/lingkungan budaya meningkat kepindahan ke lingkungan baru
3. Ketidakadekuatan 6. Kebebasan melakukan ibadah 2. Letakkan bel pada tempat yang mudah
sumber daya (mis. meningkat dijangkau
Dukungan finansial, 7. Rileks meningkat 3. Sediakan ruangan yang tenang dan
sosial dan pengetahuan) 8. Keluhan tidak nyaman mendukung
4. Kurangnya privasi menurun 4. Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
5. Gangguan stimulus 9. Gelisah menurun 5. Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis.
lingkungan 10. Kebisingan menurun Atur suhu, selimut, kebersihan)
6. Efek samping terapi 11. Keluhan sulit tidur menurun 6. Atur posisi yang nyaman (mis. topang
(mis. medikasi, radiasi, 12. Keluhan kedinginan menurun dengan bantal, jaga sendi selama
kemoterapi) 13. Keluhan kepanasan menurun pergerakan)
7. Gangguan adaptasi 14. Gatal menurun 7. Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis.
kehamilan 15. Mual menurun feses, urine)
16. Lelah menurun
Gejala dan Tanda Mayor 17. Merintih menurun Edukasi :
Subjektif : 18. Iritabilitas menurun 1. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
1. Mengeluh tidak 19. Menyalahkan diri sendiri 2. Ajarkan cara memanajemen sakit dan
nyaman menurun cidera, jika perlu
Objektif : 20. Konfusi menurun
1. Gelisah 21. Konsumsi alkohol menurun
22. Penggunaan zat menurun
Gejala dan Tanda Minor 23. Percobaan bunuh diri menurun
Subjektif : 24. Memori masa lalu membaik
1. Mengeluh sulit tidur 25. Suhu ruangan membaik
2. Tidak mampu rileks 26. Pola eliminasi membaik
3. Mengeluh 27. Postur tubuh membaik
kedinginan/kepanasan 28. Kewaspadaan membaik
4. Merasa gatal 29. Pola hidup membaik
5. Mengeluh mual 30. Pola tidur membaik
6. Mengeluh lelah
Objektif :
1. Menunjukkan gejala
distres
2. Tampak
merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait :
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan