PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
Jl. Raya Pakong Laok Kec. Pakong (69352), Kab. Pamekasan
( 0811377500/0818377500, Email : puskesmaspakong1@[Link]
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Lembar Ke :
Nomor : 893.3/ /432.302.7/2019 Kode No :
Nomor :
1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Pakong
2. Nama /NIP Pegawai yang diperintah Siti alviatin/196407071990032006
3. a. Pangkat/ Golongan/Ruang gaji a.
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Desa klp timur UPT Puskesmas Pakong
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas pemberian tablet tambah darah pada remaja putri
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Pakong
b. Tempat Tujuan b. MTS RIYADUL ULUM, MA RIYADUL ULUM
MTS AS SALAFIYAH
7 a. Lama perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 26,27,28 maret 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 26,27,28 maret 2019
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan
Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal 26 maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG
H. NOVEL, [Link]
NIP. 19640209 198703 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Pakong
( Tempat Kedudukan )
Ke : MTS RIYADUL ULUM, MA RIYADUL ULUM
MTS AS SALAFIYAH
Pada tanggal : 26,27,28 maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG
Kabupaten Pamekasan
H. NOVEL, [Link]
NIP. 19640209 198703 1 015
I. Tiba di : MTS RIYADUL ULUM Berangkat dari : MTS RIYADUL ULUM
Pada tanggal : 26 Maret 2019 Ke : UPT Puskesmas Pakong
Kepala : Pada tanggal : 26 Maret 2019
Kepala :
Kepala sekolah Kepala sekolah
MTS RIYADUL ULUM MTS RIYADUL ULUM
II. Tiba di : MA RIYADUL ULUM Berangkat dari : MA RIYADUL ULUM
Pada tanggal : 27 Maret 2019 Ke : UPT Puskesmas Pakong
Kepala : Pada tanggal : 27 Maret 2019
Kepala :
Kepala sekolah Kepala sekolah
MA RIYADUL ULUM MA RIYADUL ULUM
III. Tiba di : MTS AS SALAFIYAH Berangkat dari : MTS AS SALAFIYAH
Pada tanggal : 28 Maret 2019 Ke : UPT Puskesmas Pakong
Kepala : Pada tanggal : 28 Maret 2019
Kepala :
Kepala sekolah Kepala sekolah
MTS AS SALAFIYAH MTS AS SALAFIYAH
IV Tiba kembali : UPT Puskesmas Pakong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 28 Maret 2019 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
Kepala : UPT Puskesmas Pakong singkatnya
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG KEPALA UPT PUSKESMAS PAKONG
H. NOVEL, [Link] H. NOVEL, [Link]
NIP. 19640209 198703 1 015 NIP. 19640209 198703 1 015
V Catatan lain-lain
VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kecerobohan.