Tirta Medical Centre Balikpapan
Jl. Ruhui Rahayu Rt 37 Kel Gn Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan, Kalimantan Timur
Telpon: 08115404544 / Email: tmcbalikpapan@[Link]
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)
(Test Result Statement Letter)
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
I, the undersigned, hereby certify that:
Nama (Name) : MUHAMAD RISKY SYAIFULLAH
Tanggal Lahir (Date of Birth) : BALIKPAPAN / 17 Agustus 1997
Alamat (Address) : Jalan Inpres 5 No 22, RT 19 RW 0,
Muararapak, Balikpapan Utara, KOTA
BALIKPAPAN - Kalimantan Timur
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 6471031708970004
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 20 September 2021 / 08:56
Waktu Hasil (Result Time) : 21 September 2021
Pada tanggal 20 September 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 20 September 2021, the result is ) :
Negatif (Negative)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.
Pindai untuk periksa keaslian dokumen
Scan to check document`s originallity Balikpapan, 21 September 2021
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)
Amalia Tanjung
Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
026/795A/SIP-D/IV/2016
the system & no authentic signature`s used.
Tirta Medical Centre Balikpapan
Jl. Ruhui Rahayu Rt 37 Kel Gn Bahagia Kec Balikpapan Selatan, Balikpapan, Kalimantan Timur
Telpon: 08115404544 / Email: tmcbalikpapan@[Link]
TMC/FRM/LAB-ADM/031
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NAMA : MUHAMAD RISKY SYAIFULLAH TGL DAFTAR : 20 September 2021 No MR : 2109307935
[Link]/TGL LAHIR : PRIA, 24 Thn / 17 Agustus 1997 PERUSAHAAN : PT. MADHANI TALATAH NUSANTARA No Reg : 2109202062
Tanggal Sampel Diterima : 20 September 2021
Sampel : Nasofaring
Tempat Pemeriksaan PCR : Tirta Medical Centre Balikpapan
Biologi Molekuler (PCR)
Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi rRT - PCR
Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif
Interpretasi Hasil :
Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di dalam sampel atau konsentrasi
materi genetik di bawah batas deteksi alat.
Keterangan :
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi fasilitas kesehatan terdekat.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus
Dokter Penanggung Jawab : dr. Tika Adilistya, [Link]
Waktu Hasil: 21 September 2021