FORMAT ASESMEN KLIEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
Tanggal/Hari /Jam Pengkajian :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : [Link]/RM :
Umur : [Link] :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Menikah :
Asuransi : ( BPJS / UMUM / JAMKESDA )
Alamat :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )
Riwayat sebelum sakit ;
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ) Lain – Lain
Obat – obat yang biasa dikonsumsi : keluarga mengatakan px terkadang mengkonsumsi
obat-obatan untuk penyakit hipertensinya dan stroke
Kebiasaan berobat : keluarga mengatakan px berobat ke puskesmas
terdekat
Alergi :-
Kebiasaan merokok/ Alkohol :-
Riwayat penyakit Sekarang :
Keluhan Utama : keluarga px mengatakan pasien mengeluh sakit
kepala seperti ditekan dengan skala 5 (sedang) dan nyerinya hilang datang. Pasien juga
mengeluh nyeri ketika BAK, nyeri seperti di tusuk2 dengan skala 4 dan terasa nyeri ± 1-2
menit. Px juga sudah kurang nafsu makan ± selama 1 bulan terakhir.
Riwayat keluhan Utama : keluarga mengatakan px menderita hipertensi dan
pernah mengalami stroke ± 4 bulan yang lalu
Upaya yang telah dilakukan : pasien sudah diobati ke rumah sakit daerah
terdekat
Riwayat Penyakit Dahulu ;
Terapi/ operasi yang pernah dilakukan : pengobatan untuk kejadian stroke
Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga mengatakan tidak mengetahui
anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan px
Genogram :
Riwayat Kesehatan Lingkungan : keluarga mengatakan lingkungan rumah
dalam keadaan kondusif dan tidak ada kerabat yang memiliki Riwayat penyakit menular
Riwayat Kesehatan lainnya :
Alat Bantu yang diPakai ;
Gigi Palsu :( ) ya ( ) Tidak
KacaMata :( ) ya ( ) Tidak
Pendengaran :( ) ya ( ) Tidak
Lainnya (sebutkan ) : ……….
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan : ( ) Ringan ( ) Sebagian ( v ) Total
Tinggi Badan : 173 cm Berat Badan : 45 kg
Tanda – tanda Vital : TD : 160/100 HR : 106 RR : 19 x/m
TD ( ) Lengan Kiri ( v ) Lengan Kanan ( ) Duduk ( v ) Berbaring
NADI ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Kuat ( ) Lemah (+)Takikardi
RR ( v ) Normal ( ) Cyanosis ( ) Cheynesstoke
Suhu ( v ) Axila ( ) Rektal ( ) Oral
4 4
Kekuatan Otot : ( Ka) ( Ki )
2 2
Keterangan : ekstremitas bawah hanya dapat ditekuk
SISTEM TUBUH :
Pernafasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Simetris ( v ) Asimetris ( ) Deviasi Septum ( )
Trakea : Deviasi Trakea ( v ) Disfagia ( ) Batuk ( ) Berdahak ( )
Nafas Dangkal ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Cyanosis ( ) Retraksi Dada ( )
SUARA TAMBAHAN :
( ) Wheezhing :……. ( ) Rales :….
( ) Ronchi :……. ( ) Stridor :…..
Bentuk Dada : ( v ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
( ) Nyeri Dada ( ) Pusing ( v ) Sakit kepala ( ) Palpitasi ( ) Clubing Finger
Suara Jantung : ( v ) Normal ( S1/S2 Tunggal ), ( ) Mur – Mur, ( ) Gallop
Edema : ( ) Palpebra ( ) Anasarka ( ) Extremitas Atas ( ) Extremitas Bawah
( ) Acites ( ) Tidak Edema CRT (1 detik)
Persyarafan ( B3 : Brain ) : ( v ) ComposMentis ( ) Apatis ( ) Somnolent
( ) Gelisah ( ) Sopor ( ) Coma
Glasgow Coma Scale ( GCS ) :
E :4 V :4 M :6 Nilai Total :14
Kepala : Wajah :
(v ) Tidak ada Kelainan ( v ) Tidak ada kelainan
( ) Mesosepal ( ) Asimetris
( ) Asimetris ( ) Bell Palsy
( ) Hematoma ( ) Kelaianan Kongenital
Mata :
Sklera : ( v ) Putih ( ) Ikterus ( ) Merah ( ) Perdarahan
Konjungtiva : ( v ) Pucat ( ) Merah muda
Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis
Leher ( Sebutkan ) : ( v ) Kesulitan Menelan ( ) Suara Parau ( ) [Link]
Reflek Tendon Normal : ( + ) Bisep ( + ) Trisep ( + ) Brakhialis ( - ) Patella
Reflek Tidak Normal : ( - ) Kaku Kuduk (- ) Babinski’s ( - ) Bruzinski’s I
( -) Bruzinski’s II ( - ) kernig Sign
Persepsi Sensori :
Pendengaran : Kiri ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Kanan (v ) Baik ( ) Tidak Baik
Penciuman : ( v ) baik ( ) Tidak Baik
Pengecapan : Manis (v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Asin ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Pahit ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
Penglihatan : ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Kacamata ( ) Pakai ( v ) Tidak
Perabaan : Panas ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Dingin ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
: Tekan ( v ) Baik ( ) Tidak Baik
Perkemihan Eliminasi ( B4 : Bladder )
Pasang Kateter : ( ) Ya ( v ) Tidak
Produksi Urine :± 300 CC, Warna urine :kuning
Frekuensi : 4-6 x/Hari, Bau : amonia
( v ) Oliguri ( ) Poliuri ( ) Dysuria ( ) hematuria ( v ) Nyeri ( ) Inkotinensia
( v) Retensio ( ) Sering BAK ( ) Tidak ada masalah
Pencernaan Eliminasi Alvi ( B5 : Bowel ) ;
Mulut dan Tenggorokan : Mukosa Lembab ( ) Kesulitan Menelan ( v )
Abdomen : ( ) Distensi ( ) Nyeri Tekan
Bising usus : 8 x/Menit
Hernia Inguinalis : ( ) Ada ( v ) Tidak
BAB : 1 x/Hari, Konsistensi :lunak
Diare ( ) Konstipasi ( ) Faeses Berdarah ( v ) Tidak ada masalah ( )
Diit :……………
Tulang – Otot – Integumen ( B6 : Bone ) ;
Kemampuan Pergerakan Sendi : ( ) Bebas ( v ) Terbatas
Parese : ( v ) Ya ( ) Tidak
Paralise : ( ) Ya ( ) Tidak
Hemiparese : ( ) Ya ( ) Tidak
Extremitas : Atas : ( ) Tidak ada Kelainan ( ) Peradangan ( ) Patah Tulang (v) ekstensi
bahu terbatas
Bawah : ( ) Tidak Ada Kelainan( ) Peradangan ( ) Patah Tulang (v) sendi
patella kaku
Tulang Belakang : ( ) Kifosis ( ) Lordosis ( ) Skoliosis ( ) Nyeri
Kulit :
Warna Kulit : ( ) Ikterik ( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan (v) anikterik
Akral : ( v ) Hangat ( ) Dingin Kering ( ) Dingin Basah
Turgor : Elastis 2 Detik normal 2 – 3 detik.
Sistem Endokrin
Terapy Hormon :……..
Karakteristik sex sekunder : ( v ) Normal ( ) Tidak Normal
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
( ) kekeringan kulit atau rambut ( ) Tidak Toleran terhadap Panas
( ) Exopthalmus ( ) Tidak Toleran terhadap Dingin
( ) Hipoglikemia ( ) Polidipsi
( ) Poliphagi ( ) Poliuri ( ) Kelemahan
System Reproduksi
Laki – laki ; Kelamin , bentuk : Normal ( v ) Tidak Normal ( )
Kebersihan : ( v ) bersih ( ) Tidak bersih, Alasan :……
Perempuan ; Kelamin, bentuk ; Normal ( ) Tidak Normal ( )
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih, Alasan:…….
IV. POLA AKTIFITAS
Makan ;
Frekuensi : 3 x/Hari, Teratur ( v ) Tidak teratur ( )
Jenis menu : menu rumah sakit yaitu susu dan dimakan melalui selang
NGT
Yang Disukai : makanan pedas
Yang Tidak Disukai : makanan yang terlalu manis
Pantangan : daging sapi
Alergi :-
Minum :
Frekuensi : 5 x/Hari, Berapa 800 CC
Jenis minuman : air putih
Yang Disukai : minuman dingin
Yang tidaak Disukai :minuman dengan rasa pahit
Pantangan :-
Alergi :-
Kebersihan Diri ;
Mandi : 2 x/Hari
Keramas : 5 x/ Minggu atau Tiap Hari ( )
Sikat Gigi : 2 x/Hari
Memotong Kuku :1 x/Minggu
Ganti Pakaian : 2 x/Hari
Masalah : ( V ) Ada ( ) Tidak ada
Istirahat dan Aktivitas;
Tidur siang : ( V ) Ya ( ) Tidak
: Berapa Jam : 3
Tidur Malam : Lama 7 Jam, Jam 10.00 s/d Jam 06.00
Aktifitas Sehari – Hari : Berada dirumah
V. PSIKOSOSIAL
Sosial Interaksi;
Dukungan Keluarga : ( v ) Aktif ( ) Kurang ( ) Tidak Ada
Dukungan kelompok/ Teman/ Masyarakat : ( v ) Aktif ( ) Tidak Ada
Reaksi saat Interaksi : ( v ) Kooperatif ( ) Tidak Kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Curiga, Lainnya ;………….
Konflik yang terjadi terhadap : ( ) Peran ( ) Nilai ( ) Lainnya………..
Stress dan Koping : -
Cemas : -
Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan ; ( v ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
Sumber kekuatan/ harapan saat sakit : ( v ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa
Ritual Agama yang bermakna/ bearti/ diharapkan saat ini ; ( ) Sholat ( v ) Baca Kitab
Sarana/Peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini ; ( v ) Lewat Ibadah ( ) Rohaniawan
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : ( ) ada ( v ) tidak
Sebutkan :…….
Keyakinan/ Kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( v ) Ya ( ) Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit : ( ) Hukuman ( v ) Cobaan/peringatan
Kebutuhan pembelajaran ;
Pengetahuan tentang penyebab penyakit ; ( v ) Tahu ( ) Tidak tau ( ) keliru
Alasan :……..
Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : ( v ) Tahu
( ) Tidak Tahu ( ) keliru, Alasan :…..
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostic ( Jelaskan ) ;
Laboratorium : keluarga mengatakan pemeriksaan lab diperlukan untuk
mengetahui permasalahan dalam tubuh
Radiologi : keluarga mengatakan cara untuk mengetahui penyakit stroke
harus di ct scan
Lainnya :
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LAB, RADIOLOGI DLL )
Laboratorium
VII. TERAPY MEDIS