Scribd
Unggah
27 tayangan1 halaman

Formulir Pelaporan Kematian F-2.28

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kematian seseorang. Pelapor memberikan informasi lengkap tentang diri mereka sendiri dan korban kematian seperti nama, NIK, tanggal lahir, agama, alamat, tanggal, waktu dan tempat kematian, serta penyebab kematian. Pelapor menandatangani formulir tersebut beserta tanggal pengisian.

Diunggah oleh

rizal eko wahyudi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
27 tayangan1 halaman

Formulir Pelaporan Kematian F-2.28

Formulir ini digunakan untuk melaporkan kematian seseorang. Pelapor memberikan informasi lengkap tentang diri mereka sendiri dan korban kematian seperti nama, NIK, tanggal lahir, agama, alamat, tanggal, waktu dan tempat kematian, serta penyebab kematian. Pelapor menandatangani formulir tersebut beserta tanggal pengisian.

Diunggah oleh

rizal eko wahyudi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

KODE F-2.

28
Pemerintah Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Hubungan dengan yang mati : …………………………………………………………………

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal Kematian : …………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………
Bertempat di : …………………………………………………………………
Penyebab kematian : …………………………………………………………………
Bukti kematian : …………………………………………………………………

……………., ……………… 20…


Pelapor,

( …………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai