Profil Pasien
1. Data Pasien
Nama : Nn. T. N. R.
Nomor RM : 413 – 34 - 05
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Agustus 1990
Umur : 27 tahun 11 bulan
BB/TB : 53 kg/ 155 cm
IMT : 21, 2 kg/ cm2
Tanggal MRS : 24 Juli 2018, melalui IGD
Diagnosa : Hipertensi Urgency, CKD stage V on CAPD
2. Riwayat Pasien
Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 3 hari SMRS disertai pandangan tampak buram, serta pemeriksaan
tekanan darah dirumah sistolik > 200 mmHg
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sakit kepala sejak 3 hari SMRS disertai pandangan tampak buram, sakit kepala rasa
berdenyut. Batuk dahak sejak 6 hari SMRS. BAK (+), + 100 ml/ 24 jam. Demam (-), sesak
nafas (-), nyeri dada (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Gagal ginjal sejak 2 tahun terakhir (2016), sempat rutin cuci darah 2x seminggu selama 1
tahun, 1 tahun belakangan mulai menggunakan CAPD. Hasil biopsi ginjal di Singapura
menunjukan glomerulonefritis. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir, rutin kontrol
ke poli ginjal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga memiliki riwayat penyakit autoimun. Ibu: SLE (+)
Ibu dan kakek: hipertensi (+)
DM (-), jantung (-), ginjal (-)
Riwayat Sosial
Belum menikah, saat ini tidak bekerja, tanggungan BPJS, alkohol (-)
Riwayat Alergi
Ceftriakson, reaksi: gatal, merah, bentol
Riwayat Pengobatan
Sumber
No Nama Generik Regimen
Obat
1. Nifedipin 30 mg 1 x 1 tab, po RS
2. Candesartan 16 1 x 1 tab, po RS
mg
3. Clonidin 0,15 mg 2 x 1 tab, po RS
4. Bisoprolol Diminum Beli sendiri,
5. Captopril 25 mg tidak rutin berdasar
(hanya jika konsultasi
TD dengan
>140mmHg) dokter yang
biasa
merawat
Lakukan rekonsiliasi obat ketika pasien masuk rumah sakit ! (form terlampir)
3. Data Objektif Pasien
Tanda-Tanda Vital dan kondisi klinik
IGD Ruang Rawat
Tanda-tanda
24/7 25/7 26/7
vital
24/7 M P S M P
Tekanan darah 236/151 170/111 152/101 146/93 143/90 156/93
(mmHg)
Nadi 83 82 99 85 82
(x/menit)
Respiration 22 20 20 17 18 17
Rate (x/menit)
Suhu (C) 36,4 36,5 37 36,5 36,4 37,2
Saturasi O2 (%) 97 97 99 99 99
Kesadaran CM CM CM CM CM CM
Kondisi umum TSS TSS TSS TSS TSS TSS
Nyeri kepala VAS 1 - 3 VAS 3 VAS 2 VAS 2 VAS 2 VAS 2
Batuk dahak + + + + +
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Test Nilai Rujukan Unit 26-7 24-7
Hemoglobin 12.0 - 14.0 g/dL 8.1 8.2
Hematokrit 37.0 - 43.0 % 22.8 22.6
Eritrosit 4.00 - 5.00 10^6/µL 2.88
MCV/VER 82.0 - 92.0 fL 79.2 78.2
Test Nilai Rujukan Unit 26-7 24-7
MCH/HER 27.0 - 31.0 pg 28.1 28.4
MCHC/KHER 32.0 - 36.0 g/dL 35.5 36.8
Jumlah Trombosit 150 - 400 10^3/µL 307 283
Jumlah Leukosit 5.00 - 10.00 10^3/µL 7.51 8.37
Hitung Jenis
Basofil 0-1 % 0.4 1
Eosinofil 1-3 % 2 2
Neutrofil 52.0 - 76.0 % 63.7 69
Limfosit 20 - 40 % 23.3 22
Monosit 2-8 % 6.7 6
Pemeriksaan elektrolit
Test Nilai Rujukan Unit 26/7 24/7
Natrium (Na) Darah 94 - 111 mEq/L 127 126
Kalium (K) Darah 3.3 – 5. 4 mEq/L 3.4 3.5
Klorida (Cl) Darah 98.0 - 107.0 mEq/L 99.2 103
Calcium (Ca) Darah 8.4 – 10.2 mg/dL 8.5
Magnesium (Mg0 1.6 – 2.6 mg/dL 1.82
Tes Nilai rujukan Unit 24/7
Fungsi ginjal
Kreatinin 0.6 – 1.2 mg/dL 10.56
eGFR mL/min 7
Ureum 0 - 49 mg/dL 95.4
Fungsi hati
SGPT 0 - 33 U/L 27
SGOT 0 - 26 U/L 29
Albumin 3.4 – 4.8 g/dL 3.52
Pemeriksaan lain
PT pasien 9.8 – 11.2 detik 9.7
PT kontrol 10.3
APTT pasien 31.0 - 47.0 detik 35.2
APTT kontrol 34.7
D-dimer kuantitatif 0.0 – 0.3 mg/dL 0.4
Glukosa darah sewaktu < 200 mg/dL 89
Fosfat 2.3 – 4.7 mg/dL 6.2
4. Daftar Problem Medis
1. Hipertensi Urgency
2. CKD stage V on CAPD
3. Anemia ec renal disease
4. Hiperfosfatemia
5. Pemberian Obat (saat masuk rumah sakit)
Juli, tanggal
Terapi Regimen 24 25 26
(IGD)
N-asetil sistein 3 x 200 mg, po ✓ ✓ ✓
Candesartan 1 x 16 mg, po ✓ ✓ ✓
Nifedipin 1 x 30 mg, po ✓ ✓
Nifedipin 1 x 60 mg ✓
Clonidin 1 x 0, 15 mg, po ✓ ✓
Clonidin 3 x 0, 15 mg, po ✓ ✓
Carvedilol 1 x 6,25 mg ✓
Terapi cairan:
Tgl Cairan Obat yang Vol. Kec. Infus Durasi
ditambahkan
24/7 NaCl 0,9 % KCl 50 mEq 500 mL 7 tpm 24 jam
25/7 NaCl 0,9% Nicardipin 50mg 50 mL 7,5 cc/ jam 6 jam
26/7 NaCl 0,9% Nicardipin 50mg 50 mL 7,5 cc/ jam 6 jam
26/7 NaCl 0,9 % KCl 50 mEq 500 mL 7 tpm 24 jam
Obat pulang:
Carvedilol 6,25 mg 2 x 1 tab
Clonidine 0,15 mg 4 x 1 tab
Nifedipin 30 mg 1 x 2 tab
Candesartan 16 mg 1 x 1 tab
N- asetil sistein 200 mg 3 x 1 caps
Form Analisa Pengobatan
Keterangan
Dosis pada Dosis Pada
Nama Obat Mekanisme Indikasi Monitoring (sesuai atau
Literatur Pasien
tidak)
Candesartan
Nifedipin
Klonidin
Nicardipin
Carvedilol
N- asetil
sistein
Form Analisis Kasus dan Pemantauan Terapi Obat (SOAP)
Problem Medik Subjektif, Objektif Assesment/DRP Plan
Hipertensi S:
Urgency O: .
Terapi:
CKD stage V on
CAPD
Anemia ec renal Rekomendasi : eritropoetin
disease
Hiperfosfatemia
Form Drug Related Problems
Jenis DRP Rekomendasi
Indikasi yang tidak 1. Problem:
diterapi Rekomendasi:
2. Problem:
Rekomendasi:
Terapi tanpa
indikasi
Pemilihan obat
tidak tepat
Underdose
Overdose
Gagal mendapat obat
Reaksi obat yang
tidak diinginkan
Interaksi obat