LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

EROH MUHAYAROH

( 201030200018 )

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2020
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR INTRANATAL

Selama persalinan, rahim berkontraksi leher rahim menjadi tipis (penipisan) dan
membuka (melebar), bayi berotasi dan bergerak kebawah kejalan lahir dan Anda
melahirkan bayi, plasenta, tali pusat, serta ketuban. Seluruh proses ini yang biasanya
berlangsung beberapa jam atau satu atu beberapa hari, adalah suatu periode peralihan
untuk menjadi orang tua dan peralihan menjadi makhluk yang mandiri bagi bayi anda.
Persalinan adalah klimaks dari kehamilan, dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak
saling berhubung bekerja dalam keharmonisan untuk melahirkan bayi.
Awal persalinan tampaknya berada dibawah kendali hormonal (endokrin) dari sistem
ibu dan bayi. Sistem ini berfungsi secara sinkron sehingga pada umumnya saat bayi siap
dilahirkan, si ibu secara fisik dan emosional siap untuk melahirkan, memberi makan dan
mengasuh bayinya. Hormon kortikotopin (CRH) mengatur waktu peralihan dengan
memicu perubahan pada rahim ibu dan janin yang harus mendahului persalinan. Baik otak
janin maupun plasenta memproduksi CRH. Kecepatan pelepasan hormon kadang disebut
“jam feto-plasenta”. Pada beberapa wanita jam ini bekerja lebih cepat dibandingkan pada
wanita lain ini membantu menjelaskan mengapa bayi cukup bulan yang sehat lahir antara
kehamilan 37 sampai 42 minggu.

B. DEFINISI INTRANATAL CARE

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal
persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42 minggu
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka
dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum
 inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

C. SEBAB TERJADI PERSALINAN

1. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada
setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
D. JENIS-JENIS PERSALINAN

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

1. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas
2.500 gr.
2. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin
kurang dari 2.499 gr.
3. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas
4. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

1. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
3. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar
untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan
dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan
sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan
ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

E. TANDA DAN GEJALA MENJELANG PERSALINAN

1. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala
bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai
“kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa
untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu
merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan
atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan
menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
2. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak
dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada
individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara
secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam
kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan
instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang
berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya
untuk persalinan.
3. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh
signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat
kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan
sudah dekat.
4. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini
dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia
kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan
mereka pada waktu 24 jam.
5. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga
48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna
jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau
perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
 6. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi
alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk
menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan
energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk
persalinan.
7. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan
muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada
penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala
tersebut (Varney, 2007).

F. MEKANISME PERSALINAN

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan
diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang terjdai ketika janin
berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:

1. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
2. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
3. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini diameter
Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin
tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak
dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
4. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan diameter
anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian
anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
 5. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput,
sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan
muncul dari perineum.
6. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat
kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
7. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan
diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala
melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah
restuisi.
8. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior kemudian
terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu
posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah
bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney,
2007).

G. KALA PERSALINAN

1. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi
uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat
terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
  Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

2. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir
lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput
ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata
waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5
jam.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).

3. KALA III
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran
plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat
adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas
pusat.

4. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Gambar 1 : Kala 1,2, dan 3 persalinan

H. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi
dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang
terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan
retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan
dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling
tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang
berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I. PATHWAY

Proses Persalinan

Perubahan Hormon (peningkatan estrogen dan oksitosin,

Kurang Pengetahuan penurunan progesterone), pembesaran uterus, sirkulasi uterus,

pengaruh syaraf dan nutrisi

Persalinan Dimulai

Ansietas Kala I

D.0080)

Pembukaan serviks 6 cm (fase aktif)

HIS Semakin Kuat

Kepala janin masuk PAP

Dilatasi Maksimal Nyeri

Melahirkan

(D.0079)

Kala II

Distensi

VU Rektum His Tanda – tanda Persalinan

Vulva Membuka
Ganguan
eliminsi Urin Perinium Kaku

(D.0040)

Episiotomi

Nyeri Akut Ganguan integritas Resti Infeksi

kulit
(D.007) (D.0142)
(D.0129)
 Pengeluaran Bayi

Kala III

Kontraksi Uterus

Lemah Kuat Pengeluaran Plasenta

Resiko Perdarahan Vasokontriksi

hipovolemia
Kala IV
(D.0034)
Adaptasi psikologis Adaptasi fisik

Taking In Taking Hold Letting go Involusio perubahan Payudara

Menyusui
Menyusui
Ketidaknyamanan Tidak
tidakefektif
pasca partum efektif
Kesiapan peningkatan menjadi (D.0075) (D.0029)
orang tua

(D.0122)
 BAB II

TINJAUAN TEORI KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

A. KALA I PERSALINAN

1. Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhir
dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan salah satu
atau lebih hal- hal berikut:
 Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan, frekuensi,
dan durasinya
 Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
 Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)

Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik melalui
telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu memegang
catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau ketika menerimanya
untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk menentukan
apakah wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk rumah sakit
(Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila wanita datang keunit prenatal,
pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji sistem secara terinci
melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratoirum untuk
menentukan status persalinan wanita itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat
arahan untuk memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan
melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1) catatan prenatal, (2)
wawancara awal, (3) pemeriksaan fisik untuk menentukan parameter fisiologis dasar,
(4) hasil pemeriksaan laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya yang
diutarakan, dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.

a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan resiko
individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani perawatan prenatal,cari
alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat
sebaiknya mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika wanita itu dapat
 berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang perlu diperhatikan ialah
kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini, status pernapasan, jenis dan
waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan riwayat pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut: kehamilan
(graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan 22 minggu), persalinan
dan kelahiran preterm, abortud spontan dan abortus elektif, serta jumlah anak yang
hidup (paritas). Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan ialah: perdarah
pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri
atau penyakit sekual), dan imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang pertama,
penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya. Nama
persalinan, jenis anestesi yang dipakai, dan jenis persalinan (pervaginam spontan,
dengan porsef, vakum, atau sesar) merupakan riwayat yang penting. Data lain yang
perlu dicatat pada periode prenatal ialah pola peningkatan berat ibu, pemeriksaan
fisiologis, seperti tekanan darah, denyut jantung nadi normal, dan pemeriksaan
laboraturium.

b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam wawancara.
Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
 Frekuensi dan lama kontraksi
 Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya sakit
pinggang)
 Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau
berbaring
 Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
 Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan. Apabila
diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali cairan
c. Pemeriksaan fisik
1. Perubahan kardiovaskuler
2. Perubahan pernafasan
3. Perubahan pada ginjal
4. Perubahan integumen
5. Perubahan muskuloskeletal
6. Perubahan neurologi
7. Perubahan pencernaan
8. Perubahan endokrin
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya berbaring telentang
sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold. Perasat ini memberi
petunjuk mengenai jumlah janin, bagian persentasi, letak dan sikap janin, seberapa
jauh penurunan janin kedalam panggul, dan lokasi penentuan titik intesitas
maksimum (PMI) dan DJJ pada abdomen wanita.
 Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling keras terdengar.
Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ terdengar dibawah umbilikus ibu baik
pada kuadran bawah kiri atau kanan abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara bertahap mencapai
puncak, dan kemudian menurun dengan lebih cepat. Kemudian diikuti interval
periode istirahat, yang meningkat kembali saat kontraksi berikutnya dimulai.
Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus (1) frekuensi seberapa sering
kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara awal suatu kontraksi dan awal
kontraksi berikutnya atau dari puncak ke puncak, (2) intensitas kekuatan kontraksi
yang paling besar, (3) durasi periode waktu antara awal dan akhir suatu kontraksi,
dan (4) tonus istirahat ketegangan otot uterus diantara kontraksi
d. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah memasuki
persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apakah selaput ketuban
sudah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secara spontan pada hampir
25% wanita hamil aterm.

e. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik

1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah), status gizi
(keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi (hipertensi akibat kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai hemoglobin dan
hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap. Apabila terdapat tanda-tanda ketidak
cocokan imunologis yang nyata pemberi jasa kesehatan dapat meminta supaya
dilakukan pemeriksaan darah diagnostik lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin berikut :
 Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna seperti jerami dan
dapat mengandung serpihan perniks saseosa. Apabila cairan amnion berwarna
kecokelat hijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia yang
menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk sampingan
pencernaan janin dalam uterus yang disebut mekonium. Adanya cairan amnion
bercampur mekonium membuat perawat lebih waspada dalam mengamati status
janin. Setelah lahir, bayi mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami
perubahan dalam sttus pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air dan
baunya tidak menyengat. Apabila cairan menjadi kental atau berbau tidak enak
maka perlu dicurigai adanya infeksi.
 Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500 sampai
1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran darah ibu ditambah
 urine janin. Hidramnion (>2000ml) sering dikaitkan dengan anomali kongenital
janin sehingga janin tidak dapat minum cairan atau cairan terperangkap dalam
tubuh janin. Oligohidramnion (<500ml) adalah jumlah volume amnion yang
kecil dan dapat dikaitkan dengan pembentukan yang tidak sempurna atau tidak
terbentuknya ginjal atau adanya obstruksi uretra. Apabila janin tidak mampu
menyekreksikan dan mengekskresi urine maka volume cairan amnion akan
menurun.
 Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat naik masuk
kedalam kantong amnion maka dapat terjadi amnionitis dan plasentitis.
Meskipun selaput utuh, mikroorganisme yang dapat naik dan langsung
menyebabkan ketuban pecah dini. Temperatur ibu dan lendir vagina sering
diperiksa (setiap 1-2 jam).

f. Tanda masalah yang potensial

Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan yang dialami
wanita selama kala pertama persalinannya. Meskipun beberapa komplikasi persalinan
telah diantisipasi, tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan.
Berikut tanda- tanda komplikasi potensial persalinan: Tekanan intanutrien >75 mmHg
(dengan IUPC), Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik, Kontraksi terus
menerus terjadi setiap ≤ 2 menit, Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan
variabilitas terus menerus, DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin, Tidak ada denyut
jantung janin, Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan mekonium atau
darah, Prolaps tali pusat, Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan janin
berhenti, Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius, Cairan vagina berbau tidak sedap dan
perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau merah gelap terus menerus.

2. Diagnosa Keperawatan kala I

a. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (D.0080)
b. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks (D.0079)
c. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung
kemih (D.0040)
3. Intervensi keperawatan Kala I

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi ;

dengan krisis selama 2 x 24 jam ansietas menurun, a. identifikasi saat tingkat ansietas berubah
situasional (D.0080) dengan kriteria hasil : b. identifikasi kemampuan mengambil keputusan
a. verbalisasi kebingungan menurun c. monitor tanda-tanda ansietas
b. verbalisasi khawatir akibat kondisi yang Terapeutik :
dihadapi menurun a. ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
c. perilaku gelisah menurun b. temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
d. perilaku tegang menurun c. pahami situasi yang membuat ansietas
e. konsentrasi membaik d. dengarkan dengan penuh perhatian
f. pola tidur membaik e. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
g TTV membaik f. tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
(L.09093) g. motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
h. diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi :
a. jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
b. informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
 c. anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
d. anjurkan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
e. anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f. latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
g. latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h latih tehnik reaksasi
Kolaborasi :
a. kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu
(I.09314)

2 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi

berhubungan dengan selama 2 x 24 jam Nyeri menurun, dengan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dilatasi serviks kriteria hasil : intensitas nyeri
(D.0079) a. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
b. meringis menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
c. sikap protektif menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d. gelisah menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
e. kesulitan tidur menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
f. frekuensi nadi membaik. g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
(L.08066) h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di berikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
 a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Edukasi
a. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
(I.08238)

3 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :

urine berhubungan selama 2 x 24 jam eliminasi urune a. identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
dengan penurunan membaik, dengan kriteria hasil : b. identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
kapasitas kandung a. sensasi berkemih meningkat. urine.
kemih. (D.0040) b. desakan berkemih (urgensi) menurun. c. monitor eliminasi urune.
c. distensi kandung kemih menurun. Terapeutik :
d. berkemih tidak tuntas menurun a. catat waktu dan haluaran berkemih
(L.04034) b. batasi asupan cairan, jika perlu
c. ambil sampel urine tengah atau kultur.
Edukasi :
a. ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine.
c. ajarkan mengambil spesiemen urine midstream.
d. ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
berkemih
e. ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul.
f. anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
g. anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
a. kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu.
(I.04152)
B. KALA II PERSALINAN

1. Pengkajian

Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tahap ini terdiri dari
tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal atau non verbal ibu, kondisi
aktivitas uterus, keinginan untuk mengedan, dan penurunan janin. Fase pertama dimulai
ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada kontak kontraksi
puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi diantara waktu
kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase kedua, wanita
semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi untuk mencari posisi
mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga, bagian persentasi sudah berada
diperinium dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk melahirkan. Pengkajian
tahap kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba serviks.
Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai
berikut : Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas, muntah, Aliran darah (Show)
meningkat , Ekstremitas gemetar, Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak
tahan lagi” dan Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan satu
setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus dilapor
kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain yang harus dipertimbangkan ialah pola
DJJ penurun bagian presentasi, kualitas kontraksi, dan Ph darah kulit kepala janin.

2. Diagnosa keperawatan kala II persalinan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (episiotomy). (D.0077)

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis (episiotomy).
(D.0129).
c. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif. (D.0142).
3. Intervensi keperawatan kala II persalinan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam Nyeri menurun, dengan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
agen pencedera fisik kriteria hasil : intensitas nyeri
(episiotomy). a. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
(D.0077) b. meringis menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
c. sikap protektif menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d. gelisah menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
e. kesulitan tidur menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
f. frekuensi nadi membaik. g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
(L.08066)
berikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- Edukasi
 a. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

(I.08238)
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
kulit berhubungan selama 1 x 24 jam integritas kulit meningkat, a. periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda
dengan faktor mekanis dengan kriteria hasil : eviserasi
(episiotomy). a. kerusakan jaringan menurun b. monitor proses penyembuhan
(D.0129). b. kerusakan lapisan kulit menurun c. monitor tanda dan gejala infeksi
c. nyeri menurun Terapeutik :
d. perdarahan menurun a. bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
e. hematoma menurun b. usap area insisi dari area yang bersih menuju ke area yang
f. tekstur membaik. kurang bersih
(L.14125) c. berikan salep antibiotic, jika perlu
d. ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi :
- ajarkan cara merawat area insisi
 (I.14558)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dibuktikan dengan selama 2 x 24 jam resiko infeksi menurun, a. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
efek prosedur invasif. dengan kriteria hasil : Terapeutik :
(D.0142). a. demam menurun a. batasi jumlah pengunjung
b. kemerahan menurun b. berikan perawatan kulit pada area edema
c. nyeri menurun c. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
d. bengkak menurun lingkungan pasien
(L.14137) d. pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
a. jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. ajarkan cara mencuci tangan yang benar
c. ajarkan cara memeriksa kondisi luka
d. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
e. anjurkan meningkatkan asupan cairan
(I.14539)
C. KALA III PERSALINAN

1. Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta, yang
dicapai dengan cara paling mudah dan paling aman. Pelepasan plasenta diindikasikan
dengan tanda-tanda berikut: Fundus yang berkontraksi kuat, Perubahan bentuk uterus
dari bentuk cakram menjadi ovale bulat, sewaktu plasenta bergerak kearah segmen
bagian bawah, Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus, Tali pusat
bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus, Vagina (plasenta)
penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau membran janin terlihat di introitus

2. Diagnosa keperawatan kala III persalinan

Resiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif. (D.0034)

3. Intervensi keperawatan kala III persalinan

N Diagnosa Tujuan Intervensi

O keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
hipovolemia keperawatan selama 1 x 24 a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
ditandai jam status cairan membaik, b. monitor intake dan output cairan
dengan dengan kriteria hasil : Terapeutik :
kehilangan a. output urine meningkat a. Hitung kebutuhan cairan
cairan b. kekuatan nadi meningkat b. berikan cairan oral
secara aktif. c. membrane mukosa lembab Edukasi :
(D.0034) meningkat a. anjurkan memperbanyak asupan cairan
d. frekuensi nadi membaik oral
e. tekanan darah membaik b. anjurkan menghindari perubahan posisi
f. turgor kulit membaik mendadak
(L.03028) Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemebrian cairan IV isotonis
b. kolaborasi pemberian produk darah.
(I.03116)
D. KALA IV PERSALINAN

1. Pengkajian

Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis untuk ibu dan
bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi
juga memulai suatu hubungan baru.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu penyesuaian awal
terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil. Selama
beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani transisi dari keadaan intranutrien ke
ekstranutrien. Pengkajian pada tahap keempat persalinan adalah :
 Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu (seperti
persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan dengan
induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap
keempat. Selama satu jam pertama dalam ruangan pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa
setiap 15 menit selama satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang
keempat, jika parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan
diulang dua kali dengan selang waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, yang hal ini
dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap kemungkinan komplikasi yang
mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan psikososial,
dan kehilangan serta kedukaan.

2. Diagnosa keperawatan Kala IV persalinan

 Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama

persalinan dan kelahiran (D.0075).
 Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara bengkak. (D.0029).
 Kesiapan peningkatan menjadi orang tua. (D.0122).
3. Intervensi kala IV persalinan

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
pasca partum keperawatan selama 2 x 24 jam a. identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
berhubungan status kenyamanan pascapartum b. identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi, dan perasaannya.
dengan trauma meningkat, dengan kriteria hasil : c. identifikasi masalah emosional dan spiritual
perineum selama a. keluhan tidak nyaman menurun Terapeutik :
persalinan dan b. meringis menurun a. berikan posisi yang nyaman
kelahiran c. luka episiotomy menurun b. berikan kompres dingin dan hangat
(D.0075). d. kontraksi uterus menurun c. ciptakan lingkungan yang nyaman
e. berkeringat menurun d. berikan pemijatan
f. merintih menurun e. berikan therapy akupresur
g. payudara bengkak menurun f. berikan therapy hypnosis
h. tekanan darah menurun g. dukung keluarga terrlibat dalam terapi/pengobatan
i. frekuensi nadi menurun h. diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang di
inginkan
Edukasi :
a. jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
b. ajarkan terapi relaksasi
c. ajarkan latihan pernafasan
d. ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing
 Kolaborasi :
a. kolaborasi pemberian analgesic, antipriritus, antihistamin, jika
perlu.
(I.08245)
2 Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif keperawatan selama 3 x 24 jam a. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
berhubungan status menyusui membaik, dengan b. identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
dengan payudara kriteria hasil : Terapeutik :
bengkak. (D.0029). a. peningkatan bayi pada payudara a. sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
ibu meningkat. b. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
b. kemampuan ibu memposisikan c. berikan kesempatan untuk bertanya
bayi dengan benar meningkat d. dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
c. berat bayi meningkat e. libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan,
d. pancaran asi meningkat dan masyarakat
e. suplai asi adekuat edukasi :
f. kepercayaan diri ibu meningkat. a. berikan konseling menyusui
(L.03029) b. jelaskan manfaat menyusui bagi ibudan bayi
c. ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
d. ajarkan perawatan payudara
(I.12393)
3 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
peningkatan keperawatan selama 2 x 24 jam a. identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program tindak lanjut
menjadi orang tua. peran menjadi orang tua membaik, b. monitor status kesehatan anak dan status imunisasi anak.
(D.0122). dengan kriteria hasil : Terapeutik :
a. bounding attachment meningkat a. dukung ibu menerima dan melakukan perawatan prenatal secara
b. perilaku positif menjadi orang teratur dari sedini mungkin.
tua meningkat b. lakukan kunjungan rumah sesuai tingkat resiko.
c. interaksi perawatan bayi c. fasilitasi orang tua dalam menerima transisi peran
meningkat d. fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi temperamen unik bayi
d. verbalisasi kepuasan memiliki e. tingkatkan interaksi orang tua dan anak dan berikan contoh
bayi meningkat f. fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan memelihara sistem
e. keinginan meningkatkan peran dukungan sosial.
menjadi oarng tua meningkat. g. fasilitasi orang tua mengembangkan keterampilan sosial dan
(L.13120) koping.
h. sediakan media untuk mengembangkan keterampilan pengasuhan.
Edukasi :
a. ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi
 BAB III

ARTIKEL PENELITIAN TERKAIT

LAMPIRAN ARTIKEL PENELITIAN

Judul :Pengaruh Masase counterpressure terhadap nyeri persalinan
kala 1 fase aktif pada ibu bersalin di BPM Setia
Penulis : 1. Hardiani
2. Eka purwaningsih
Tahun Publikasi : 2018
Jurnal Yang Mempublikasikan : Jurnal Kesehatan masyarakat Universitas Tadulako
Link Sumber Jurnal : http : //[Link]/jurnal/[Link]/Preventif
Ringkasan penelitian dan metode :
Nyeri persalinan dapat menimbulkan stres yang dapat menyebabkan pelepasan hormon yang
berlebihan seperti ketokolamin dan steroid. Nyeri dapat dikurangi dengan teknik farmakologi dan
teknik nonfarmakologi. Teknik farmakologi dengan menggunakan obat analgesik, sedangkan teknik
nonfarmakologik adalah pengendalian nyeri dengan menggunakan teknik counterpressure yang
mengurangi sensasi nyeri dengan menghambat rasa sakit dari sumbernya. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui pengaruh masase counterpressure terhadap nyeri persalinan kala I fase aktif pada ibu
bersalin di BPM Setia. Bahan dan Metode: Penelitian ini adalah Quasi Eksperimental dengan one
group pretest and posttest design dengan populasi seluruh ibu bersalin kala I fase aktif di BPM Setia
dan jumlah sampel 15 responden. Analisis data menggunakan uji Wilcoxon Signed Rank Tes. Hasil:
Skala nyeri sebelum dilakukan masase counterpressure pada ibu bersalin kala I fase aktif, 9
responden (60,0%) mengalami nyeri berat, nyeri sedang sebanyak 3 responden (20%) dan nyeri
sangat berat 3 responden (20%). Skala nyeri sesudah dilakukan masase counterpressure, nyeri ringan
2 responden (13,3%), nyeri sedang 9 responden (60,0%) dan mengalami nyeri berat 4 responden
(26,7%). Hasil analisis bivariate menunjukkan nilai p-value = 0,000. Kesimpulan: Ada perbedaan
yang signifikan nyeri sebelum dan sesudah dilakukan masase counterpressure pada ibu bersalin kala
I fase aktif di BPM Setia. Bidan kiranya mengaplikasikan teknik masase counterpressure untuk
menurunkan nyeri persalinan kala I fase aktif pada ibu bersalin
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak., 2012., Buku Ajar Keperawatan Maternitas edisi 4., Jakarta., Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Verney, Helen., 2008., Buku Ajar Asuhan Kebidanan edisi 4 volume 2., Jakarta., Penerbit
Buku Kedokteran EGC

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik.
Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi I. Jakarta: DPP PPNI

Simkin, Penny., 2008., Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan Bayi., Arcan., Jakarta
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

EROH MUHAYAROH

( 201030200018 )

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2020
 I. PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Eroh muhayaroh Tanggal pengkajian : 27 November 2020

NIM : 201030200018 Ruangan/RS : Puskesmas Perdana

A. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. T ( 32 th) Nama Suami : Tn. A ( 35 th)
Pekerjaan : karyawati Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : sunda
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kelurahan Margasana, Kec Pagelaran, Pandeglang

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 160 cm / 75 kg
2. BB sebelum hamil : 68 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya mengonsumsi obat dan
vitamin dari dokter
5. Alergi : klien tidak ada alergi
6. Diet Khusus : klien tidak melakukan diet khusus selama ini
7. Alat Bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu khusus
8. Lain-lain, sebutkan :-
9. Frekwensi BAK, Masalah : klien BAK 7-8 x sehari, tidak ada masalah
10. Frekwensi BAB, Masalah : klien BAB 1 kali sehari, lembek, tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : klien tidur malem ± 8 jam, kadang terbangun tengah
malam untuk BAK.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

 1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status Obstetrik : G2 P1 A0
HPHT : 16 Februari 2020

Taksiran partus : 23 November 2020

Jumlah anak di rumah : -

No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur

kelamin
1 Laki-laki Normal 3300 sehat 7 tahun
gram

3. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 7 kali
5. Masalah kehamilan yang lalu : -
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada masalah
Rencana KB : ingin kb suntik
6. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : ASI
7. Setelah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu : suami
8. masalah dalam persalinan yang lalu: -

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : klien merasakan mules sejak 1 hari SMRS, mules semakin kuat
sejak pagi.
2. Keadaan kontraksi : kontraksi kuat, 2x/ 10 menit, durasi 10 detik.
3. Frekwensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : 150 x/ menit, teratur
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 13 Kg

b. Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36o C

Pernafasan 20 x/menit.
c. Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik,
 Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies, tidak
menggunakan gigi palsu.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung : S1 S2 Reguler
e. Paru-paru : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur, suara
nafas vesikuler
f. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara, areala dan papilla
mammae, puting menonjol, sudah keluar cairan kolustrum dari payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
 Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
 Palpasi :
Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba lunak,
kurang bundar dan tidak melenting (bokong).
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba
bagian-bagian kecil janin
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah masuk PAP
 Auskultasi: DJJ 150x/ mnit

h. Kontraksi : 2x dalam 10 menit, durasi 10 detik, kuat

i. Ekstremitas: tidak ada edema, gerakan aktif
5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.15 (25/11/2020) Oleh Bidan Dea
Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 4 cm, preskep, hodge I/II.

6. Ketuban utuh
7. Laboratorium: Darah lengkap belum ada hasil

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 4.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: Senang
 3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: Senang karena kehamilan yang
diharapkan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: -

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 25/11/2020 Jam 20.15

Tanda Vital: TD :110/70 mmHg, Nadi :80x/menit, Suhu :35,5o C

Pernafasan : 20 x/ mnit

2. Pemeriksaan palpasi abdomen:

Leopold I TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba bokong.
Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba punggung. Pada bagian
perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah masuk PAP

Hasil pemeriksaan dalam : Jam 20.15 (25/11/2020) Oleh Bidan Dea

Hasil : v/u tenang, portio sedang lunak, pembukaan 4 cm, preskep, hodge I/II

Persiapan perineum: tidak ada persiapan

3. Dilakukan Klisma: tidak dilakukan

4. Pengeluaran pervaginam : lendir darah
5. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
6. Kontraksi Uterus : 2x dalam 10 menit, durasi 10 detik, kuat
Denyut Jantung janin : 142 x/ menit, reguler

7. Status janin: hidup, tunggal, presentasi kepala

II. KALA PERSALINAN

KALA I

1. Mulai persalinan : tanggal 25 November 2020 Jam 20.15 wib

 tanda dan gejala : klien sudah merasakan kontraksi 2x dalam 10 menit, pemeriksaan
dalam menunjukan pembukaan 4 cm. tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi :

80x/menit, Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit

2. Lama kala I : 13 Jam

3. Keadaan psikososial ; ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien tampak gelisah
kebutuhan khusus Klien : klien merasakan nyeri pada perut dan pinggangnya
tindakan : mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat punggung dan berdoa.

Pengobatan ; -

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ

25/11/2020
20.15 2x/10 menit, durasi 10 detik, kuat 145x/mnit
22.00 2x/10 menit, durasi 10 detik, 150x/mnit
lemah
23.15 145x/mnit
2x/10 menit, durasi 15 detik, kuat
24.20 142x/mnit
3-4x/10 menit, durasi 20 detik,
02.00 kuat 140x/mnit

3-4x/10 menit, durasi >45 detik,

kuat

KALA II

1. Kala II dimulai : Tanggal 26/11/2020 Jam 02.00 wib, Tanda Vital : TD : 110/70

mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36o C, Pernafasan : 22x/ mnit

2. lama Kala II 30 Menit
3. Tanda dan gejala: pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu ingin mengejan.
Jelaskan upaya meneran: klien meneran dengan dibantu dibimbing. Setelah 30 menit
klien menejan, bayi lahir

Keadaan psikososial: klien tampak gelisah

Kebutuhan Khusus: klien mengeluhkan nyeri pada pnggungnya, klien juga tampak
kelelahan ketika mengejan
 Tindakan : bimbing mengejan, episiotomi, suntik oxytocin setelah bayi lahir

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 02.30 wib
2. Nilai APGAR menit ke I = 8, Menit ke 5 = 10
3. Perineum : episiotomi
Bonding ibu dan bayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir

Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu :36,2o C

Pernafasan : 20x/ mnit
4. Pengobatan : bayi diberikan vitamin K

KALA III
1. tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina
Plasenta lahir jam : 02.45 wib
Cara lahir plasenta: penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri
Karakteristik Plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap
2. Perdarahan : ±150 ml
Karakteristik : darah kluar merembes dari vagina
3. Keadaan psikososial : klien senang melihat bayinya
Kebutuhan Khusus: -
Tindakan : -
Pengobatan : -

KALAIV
1. Mulai jam: 02.45 wib, Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu :

36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

2. Kontraksi Uterus : keras
Perdarahan :50ml, karakteristik :segar, tidak menggumpal
Bonding ibu dan bayi : ya, IMD segera setelah bayi lahir
Tindakan : pemantauan kala IV
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 26 November 2020/ 02.30 wib
Jenis kelamin: laki-laki
 Nilai APGAR: 8/10
2. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3700 gram/ 49 cm/ 33cm
3. Karakteristik khusus bayi:
kaput : Suksedaneum/Cephalhematom: ya

Suhu 35,5o C:
Anus : berlubang/tertutup: berlubang
Perawatan tali pusat: ya
Perawatan mata: pemberian salep mata

II. ANALISA DATA

Kala I

Data Masalah Etiologi

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada perut dan Nyeri Dilatasi
punggungnya melahirkan serviks
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 7
 kontraksi 2x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis
 Klien mengatakan jarak kehamilan pertama dan situasional
kedua 7 tahun, klien cemas dengan nyeri yang
terus menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya
semakin bertambah dan kapan pembukaannya
lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
  Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,

Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit

Kala II

Data Masalah Etiologi

DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin Nyeri Akut Agen pencedera
bertambah pada perut, punggung dan fisik
kemaluannya, klien ingin mengejan ( episiotomy)
DO :
 Klien tampak merintih kesakitan
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 Klien tampak mengejan sambil menahan
kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
DS : - Gangguan Faktor mekanis
DO : integritas (Episiotomy)
 Klien tampak merintih kesakitan kulit
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak mengejan sambil menahan
kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

Kala III
 Data Masalah Etiologi
DS : - Resiko Kehilangan cairan
DO : hipovolemia secara aktif.
 Perdarahan : ±150 ml, darah kluar
merembes dari vagina,
 Klien tampak banyak mengeluarkan
keringat
 Terdapat laserasi pada perinium klien
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,

Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

DS : - Resiko infeksi Efek prosedur
DO : invasive
 Klien tampak merintih kesakitan (Episiotomy)
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak mengejan sambil menahan
kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
Kala IV

Data Masalah Etiologi

DS : klien mengatakan haus Resiko Kehilangan
DO : Hipovolemia cairan secara
 Perdarahan : ±200 ml, darah keluar aktif.
merembes dari vagina
 Terdapat jahitan laserasi pada perinium
klien, tidak merembes
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,

Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

DS : Klien mengeluhkan tidak nyaman saat Ketidaknyamanan Trauma

duduk karena ada luka jahitan pasca partum perineum selama
 periniumnya. persalinan dan
DO : kelahiran
 Klien tampak menahan kesakitan
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka sebanyak 4 jahitan
pada perinium, luka tampak edema
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I :
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks (D.0079)
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (D.0080)

Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (Episiotomy). (D.0077)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis (Episiotomy).
(D.0129)

Kala III
1. Resiko hiovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan aktif. (D.0034)
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (Episiotomy). (D. 0142)

Kala IV
1. Resiko hiovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan aktif. (D.0034)
2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran. (D.0075)
[Link] KEPERAWATAN
Kala I

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan - Observasi
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan dilatasi Nyeri menurun, dengan kriteria intensitas nyeri
serviks (D.0079) hasil : b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
b. meringis menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
c. sikap protektif menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
d. gelisah menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
e. kesulitan tidur menurun g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
f. frekuensi nadi membaik. h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
(L.08066) berikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Edukasi
a. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 d. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
(I.08238)
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi ;
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam a. identifikasi saat tingkat ansietas berubah
dengan krisis ansietas menurun, dengan kriteria b. identifikasi kemampuan mengambil keputusan
situasional hasil : c. monitor tanda-tanda ansietas
(D.0080) a. verbalisasi kebingungan menurun Terapeutik :
b. verbalisasi khawatir akibat a. ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
kondisi yang dihadapi menurun [Link] pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
c. perilaku gelisah menurun memungkinkan
d. perilaku tegang menurun c. pahami situasi yang membuat ansietas
e. konsentrasi membaik d. dengarkan dengan penuh perhatian
f. pola tidur membaik e. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
g TTV membaik f. tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
(L.09093) g. motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
h. diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi :
a. jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
b. informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
c. anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
d. anjurkan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
e. anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f. latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 g. latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h latih tehnik reaksasi
Kolaborasi :
a. kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu
(I.09314

Kala II

N Diagnosa Tujuan Intervensi

O Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam Nyeri menurun, dengan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Agen pencedera fisik kriteria hasil : intensitas nyeri
(Episiotomy). a. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
(D.0077) b. meringis menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
c. sikap protektif menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d. gelisah menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
e. kesulitan tidur menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
f. frekuensi nadi membaik. g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
(L.08066) berikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 - Edukasi
a. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. (I.08238)

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :

kulit berhubungan selama 1 x 24 jam integritas kulit a. periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda
dengan faktor meningkat, dengan kriteria hasil : eviserasi
mekanis a. kerusakan jaringan menurun b. monitor proses penyembuhan
(Episiotomy). b. kerusakan lapisan kulit menurun c. monitor tanda dan gejala infeksi
(D.0129) c. nyeri menurun Terapeutik :
d. perdarahan menurun a. bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
e. hematoma menurun b. usap area insisi dari area yang bersih menuju ke area yang
f. tekstur membaik. kurang bersih
(L.14125) c. berikan salep antibiotic, jika perlu
d. ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi :
- ajarkan cara merawat area insisi
(I.14558)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dibuktikan dengan selama 2 x 24 jam resiko infeksi menurun, a. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
efek prosedur invasif dengan kriteria hasil : Terapeutik :
(Episiotomy). (D. a. demam menurun a. batasi jumlah pengunjung
0142) b. kemerahan menurun b. berikan perawatan kulit pada area edema
c. nyeri menurun c. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
 d. bengkak menurun lingkungan pasien
(L.14137) d. pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
a. jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. ajarkan cara mencuci tangan yang benar
c. ajarkan cara memeriksa kondisi luka
d. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
e. anjurkan meningkatkan asupan cairan
(I.14539)

Kala III

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Resiko hiovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dibuktikan dengan selama 1 x 24 jam status cairan membaik,
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
kehilangan cairan dengan kriteria hasil : b. monitor intake dan output cairan
aktif. (D.0034) a. output urine meningkat Terapeutik :
b. kekuatan nadi meningkat a. Hitung kebutuhan cairan
c. membrane mukosa lembab meningkat b. berikan cairan oral
d. frekuensi nadi membaik Edukasi :
e. tekanan darah membaik a. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
f. turgor kulit membaik b. anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
(L.03028) Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemebrian cairan IV isotonis
b. kolaborasi pemberian produk darah.
(I.03116)
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
 dibuktikan dengan selama 2 x 24 jam resiko infeksi menurun, a. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
efek prosedur invasif dengan kriteria hasil : Terapeutik :
(Episiotomy). (D. a. demam menurun a. batasi jumlah pengunjung
0142) b. kemerahan menurun b. berikan perawatan kulit pada area edema
c. nyeri menurun c. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
d. bengkak menurun lingkungan pasien
(L.14137) d. pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
a. jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. ajarkan cara mencuci tangan yang benar
c. ajarkan cara memeriksa kondisi luka
d. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
e. anjurkan meningkatkan asupan cairan
(I.14539)

Kala IV

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Resiko hiovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dibuktikan dengan selama 1 x 24 jam status cairan membaik, a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
kehilangan cairan dengan kriteria hasil : b. monitor intake dan output cairan
aktif. (D.0034) a. output urine meningkat Terapeutik :
b. kekuatan nadi meningkat a. Hitung kebutuhan cairan
c. membrane mukosa lembab meningkat b. berikan cairan oral
d. frekuensi nadi membaik Edukasi :
e. tekanan darah membaik a. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
f. turgor kulit membaik b. anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 (L.03028) Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemebrian cairan IV isotonis
b. kolaborasi pemberian produk darah.
(I.03116)
2 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
pasca partum selama 2 x 24 jam status kenyamanan a. identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
berhubungan dengan pascapartum meningkat, dengan kriteria b. identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi, dan
trauma perineum hasil : perasaannya.
selama persalinan dan a. keluhan tidak nyaman menurun c. identifikasi masalah emosional dan spiritual
kelahiran. (D.0075) b. meringis menurun Terapeutik :
c. luka episiotomy menurun a. berikan posisi yang nyaman
d. kontraksi uterus menurun b. berikan kompres dingin dan hangat
e. berkeringat menurun c. ciptakan lingkungan yang nyaman
f. merintih menurun d. berikan pemijatan
g. payudara bengkak menurun e. berikan therapy akupresur
h. tekanan darah menurun f. berikan therapy hypnosis
i. frekuensi nadi menurun g. dukung keluarga terrlibat dalam terapi/pengobatan
h. diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang
di inginkan
Edukasi :
a. jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
b. ajarkan terapi relaksasi
c. ajarkan latihan pernafasan
d. ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi :
a. kolaborasi pemberian analgesic, antipriritus, antihistamin, jika
perlu.(I.08245)
V. Implementasi dan evaluasi
Kala I

Tanggal NO. dx Implementasi Evaluasi

dan waktu keperawata
n
25 1 a. mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan
November karakteristik, durasi, frekuensi, perutnya namun terasa enak dipijit punggungna
2020 kualitas, intensitas nyeri O:
Jam 21.15 b. mengidentifikasi skala nyeri  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
c. mengidentifikasi respons nyeri non  Klien terkadang meringis kesakitan
verbal  Skala nyeri 9
d. mengdentifikasi faktor yang  3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat
memperberat dan memperingan  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
nyeri Pernafasan : 20 x/mnit
e. mengajarkan teknik A : Masalah belum teratasi
nonfarmakologis untuk mengurangi P : intervensi lanjutkan
rasa nyeri

25 2 a. memonitor tanda-tanda ansietas S:

November b. menciptakan suasana terapeutik  Klien cemas dengan nyeri yang terus menerus dialami.
2020 untuk menumbuhkan kepercayaan  Klien selalu menanyakan ka
Jam 22.00 c. menemani pasien untuk mengurangi  pan pembukaannya lengkap.
kecemasan O:
d. menempatkan barang pribadi yang  Klien tampak gelisah
memberikan kenyamanan  Wajah tampak tegang
e. mengidentifikasi situasi yang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernafasan : 20
memicu kecemasan
x/mnit
f. menganjurkan keluarga untuk tetap
 bersama pasien, A : Masalah belum tearatasi
P : Intervensi lanjutkan

Kala II

Tanggal NO dx Implementasi Evaluasi

dan waktu keperawatan
26 1 a. mengidentifikasi lokasi, S:-
November karakteristik, durasi, frekuensi, O:
2020 kualitas, intensitas nyeri  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam dan mengejan
Jam 02.00 b. mengidentifikasi skala nyeri dengan baik
c. mengidentifikasi respons nyeri non  Klien taampak menahan kesakitan
verbal  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
d. mengdentifikasi faktor yang Pernafasan : 22 x/mnit
memperberat dan memperingan A : masalah belum teratasi
nyeri P : intervensi lanjutkan
e. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
26 2 a. memeriksa lokasi insisi adanya S:-
November kemerahan, bengkak, atau tanda O:
2020 eviserasi  Terdapat luka episitomy dan di jahit
Jam 02.00 b. memonitor tanda dan gejala infeksi  Klien tampak menahan kesakitan
c. membersihkan area insisi dengan  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
pembersih yang tepat Pernafasan : 22 x/mnit
d. mengusap area insisi dari area A : masalah belum teratasi
yang bersih menuju ke area yang P : intervensi lanjutkan
 kurang bersih
e. memberikan salep antibiotic
f. mengganti balutan luka sesuai
jadwal
g. mengajarkan cara merawat area
insisi
26 3 a. mememonitor tanda dan gejala S:-
November infeksi lokal dan sistemik O:
2020 b. memberikan perawatan kulit pada  Terdapat luka episitomy dan di jahit
Jam 02.00 area edema  Klien tampak menahan kesakitan
c. mencuci tangan sebelum dan sesudah  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
kontak dengan pasien dan lingkungan Pernafasan : 22 x/mnit
pasien A : masalah belum teratasi
d. mempertahankan tehnik aseptic P : intervensi lanjutkan
e. menjelaskan tanda dan gejala infeksi
ajar
f. menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi

Kala III

Tanggal NO dx Implementasi Evaluasi

dan waktu keperawatan
26 1 a. memeriksa tanda dan gejala S : -
November hipovolemia O:
2020 b. memberikan cairan oral  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar merembes dari vagina
Jam 02.00 c. menganjurkan memperbanyak  Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
 asupan cairan oral  Terdapat laserasi pada perinium klien
d. menganjurkan menghindari  TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
perubahan posisi mendadak Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
e. melakukan kolaborasi pemberian A : Masalah belum teratasi
cairan IV isotonis
P : intervensi lanjutkan

26 2 a. mememonitor tanda dan gejala S:-

November infeksi lokal dan sistemik O:
2020 b. memberikan perawatan kulit pada  Terdapat luka episitomy dan di jahit
Jam 02.00 area edema  Klien tampak menahan kesakitan
c. mencuci tangan sebelum dan sesudah  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
kontak dengan pasien dan lingkungan Pernafasan : 22 x/mnit
pasien A : masalah belum teratasi
d. mempertahankan tehnik aseptic P : intervensi lanjutkan
e. menjelaskan tanda dan gejala infeksi
ajar
f. menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi

Kala IV

Tanggal NO dx Implementasi Evaluasi

dan waktu keperawatan
26 1 a. memeriksa tanda dan gejala S : -
November hipovolemia O:
2020 b. memberikan cairan oral  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar merembes dari
Jam 06.00 c. menganjurkan memperbanyak asupan vagina
cairan oral  Klien tampak lemah dan kelelahan
d. menganjurkan menghindari perubahan  Terdapat laserasi pada perinium klien
posisi mendadak  TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
e. melakukan kolaborasi pemberian
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
cairan IV isotonis
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan

26 2 a. mengidentifikasi gejala yang tidak S:-

November menyenangkan O:
2020 b. mengidentifikasi pemahaman tentang  Klien tampak lemah dan kelelahan
Jam 06.00 kondisi, situasi, dan perasaannya.  Terdapat laserasi pada perinium klien
c. memberikan posisi yang nyaman  TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
d. memberikan kompres dingin dan
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
hangat
A : Masalah belum teratasi
e. ciptakan lingkungan yang nyaman
P : intervensi lanjutkan
f. memberikan pemijatan
[Link] keluarga dalam
terapi/pengobatan
h. mengajarkan terapi relaksasi
i. mengajarkan latihan pernafasan
j. mengajarkan tehnik distraksi dan
imajinasi terbimbing
VI. Perencanaan Pulang
1. Menjaga kebersihan perinium
2. Minum obat teratur
3. Kontrol tepat waktu
4. Makan makanan yang bergizi, tinggi kalori tinggi protein
5. Memberikan ASI Eksklusif
6. Segera kontrol jika terjadi perdarahan yang banyak