PEMERINTAH KBUPATEN BULELENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG

Jalan Ngurah Rai No. 30 - Singaraja 81112 Telp/Fax(0362)22046/29629
Website: [Link] e-mail : [Link]@[Link]
TERAKREDITASI PARIPURNA ( )
Nomor : KARS-SERT/66/IX/2018

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……./…… /2021

Kepada
Yth. Ketua Dewan Pengawas
RSU………..
di-
SINGARAJA

No Jenis Surat/Berkas Yang Dikirim Jumlah Keterangan

1. Program PMKP RSUD……. Tahun 1 (satu) gabung Disampaikan dengan
2021. Sesuai dengan Pedoman Rangkap 3 (tiga) hormat untuk berkenan
Akreditasi RS dari Komisi Akreditasi ditanda tangani sesuai
RS, dimana Program PMKP wajib ketentuan SNARS Edisi 1
disetujui oleh Dewan Pengawas
RSU……….

Singaraja, …………. 2021

DIREKTUR
RSU………

(…………………)
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TAHUN 2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
TAHUN …..

DISUSUN OLEH
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT UMUM ……………………………..

KETUA KOMITE MUTU DIREKTUR RS………………

RS………………..

(……………………………………..) (………………………………………..)
Disetujui oleh,
KETUA DEWAN PENGAWAS RS………………..

(…………………………………..)
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH………..

NOMOR : ……./………/2021

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT………………. TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng

selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dibutuhkan program yang dapat dilaksanakan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng
sehingga kegiatan untuk mencapai peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik;
c. bahwa untuk mewujudkan upaya tersebut pada huruf a
dan huruf b perlu Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Buleleng yang ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Buleleng;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Idonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Bupati No 11 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal RSUD Kabupaten Buleleng

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Buleleng tentang Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Buleleng Tahun 2020;

KEDUA Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan

ini dibebankan pada anggaran yang relevan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng;
KETIGA Surat Keputusan Direktur ini berlaku pada tanggal di
tetapkan.

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : ………….2021

DIREKTUR
RSU………

(…………………)
 : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
LAMPIRAN UMUM………………..
NOMOR : …../…………/2021
TANGGAL : ………….. 2021
TENTANG : PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH
SAKIT………………………… TAHUN 2021

DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI......................................................................................... i

DAFTAR GAMBAR…………………......................................................... iii

DAFTAR TABEL………………………………………………………………....... iv

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1

BAB II LATAR BELAKANG……………………………………………………... 2

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS………………………... 5

A. Tujuan Umum……………………………………………………………… 5

B. Tujuan Khusus…………………………………………………………….. 5

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN………………….... 6

A. Kegiatan Pokok…………………………………………………………….. 6

B. Rincian Kegiatan…………………………………………………………… 6

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.…………………………………. 17

A. Melalui Mekanisme Rapat Pimpinan ………………...................... 17

B. Melalui Mekanisme Rapat Koordinasi Antar 17

Komite…….…..………………........................................................

C. Melakukan Audit Ke Unit-Unit Pelayanan.................................. 17

D. Melakukan Pencatatan Dan Pelaporan ...................................... 18

BAB VI SASARAN................................................................................ 20
i
 A. Sasaran Audience...................................................................... 20

B. Sasaran Pencapaian Indikator................................................... 20

BAB VII JADWAL DAN PELAKSANAAN KEGIATAN.............................. 21

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN...... 25

A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan.................................................. 25

B. Pelaporan Kegiatan.................................................................... 28

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN......... 30

A. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan............................................. 30

B. Pelaporan Hasil Kegiatan........................................................... 30

C. Evaluasi Program....................................................................... 31

BAB X PENUTUP................................................................................. 32

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
………Tahun 2021……………………………………… 4

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 7.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan program PMKP RSUD Kabupaten 21

Buleleng tahun 2020................................................................
Tabel 8.2 Evaluasi Semester I Tahun 2020……………………………………... 25

Tabel 8.3 Evaluasi Semeter II Tahun 2020…………………………………….... 27

Tabel 9.4 Pelaporan Hasil Kegiatan………………………………………………... 30

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan melalui
pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun
mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih
baik, lebih ramah, lebih aman dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu dan keselamatan
pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi
pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar
menjadi efektif, efisien, safety, serta memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.
RSUD Kabupaten Buleleng adalah salah satu institusi dibawah
Pemerintah Daerah Kabupaten Buleleng yang memberikan pelayanan
langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya
memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut
didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan
meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat.
Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik
baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan
yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Kabupaten
Buleleng perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat
terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Di rumah sakit bekerja berbagai jenis tenaga profesi dan

nonprofesi, dilaksanakan ratusan tes dan prosedur, dan terdapat
ratusan macam obat yang diberikan kepada pasien. Proses ini
berlangsung secara rutin dan terus [Link] tenaga,
prosedur, jenis obat dan kerutinan pelayanan apabila tidak dikelola
dengan baik dapat menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan.
WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian
rumah sakit di beberapa negara seperti Amerika, Inggris, Denmark
dan Australia, ditemukan adanya KTD di kisaran 3,2 sampai 16,6%.
Di Indonesia data tentang KTD, KNC, KTC dan KPC masih sangat
sedikit, tetapi di sisi lain terjadi peningkatan tuduhan malpraktek
meskipun belum tentu sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan
kendali mutu pelayanan RSUD Kabupaten Buleleng yang berfokus
pada keselamatan pasien, diperlukanlah suatu program keselamatan
pasien rumah sakit.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Kabupaten
Buleleng perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat
terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSUD Kabupaten Buleleng memiliki peranan melaksanakan
koordinasi bersama dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan
keefektifan dan efisiensi sistem yang sudah ada. Koordinasi tersebut
menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk menyatakan
betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja
serta dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah
program yang berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan
sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan
kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif. Para ahli
menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan
level kepentingan yang tergantung pada konteks dimana penjaminan
mutu dilaksanakan.

2
 Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain aman,
efektif, efisien, adil, berorientasi pasien, tepat waktu, dan integrasi.
Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat
berguna untuk dapat membantu para tim kesehatan untuk
menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk
mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standar program.
Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan
manajerial yang dapat mendorong peningkatan mutu kualitas
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Kabupaten Buleleng untuk tahun 2020 mengukur 7 dimensi mutu
sesuai dengan standar akreditasi yaitu :
1. Aman yaitu meminimalkan terjadinya kerugian (harm), risiko
cidera dan kesalahan medis yang bias dicegah kepada mereka
yang menerima pelayanan.
2. Efektif yaitu menyediakan pelayanan kesehatan berbasis
bukti kepada masyarakat.
3. Efisien yaitu optimalkan sumber daya yang ada, tanpa
pemborosan bahan, menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan preferensi, kebutuhan dan nilai- nilai individu.
4. Adil yaitu menyediakan pelayanan yang seragam tanpa
membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal,
agama, social ekonomi
5. Berorientasi Pasien yaitu menyediakan pelayanan yang
sesuai dengan preferensi kebutuhan dan nilai-nilai individu.
6. Tepat Waktu yaitu pelayanan kesehatan untuk seluruh siklus
kehidupan , mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Integrasi yaitu menyediakan pelayanan yang terkoordinasi
lintas fasilitas pelayanan kesehatan dan pemberi pelayanan,
serta menyediakan pelayanan kesehatan untuk seluruh siklus
kehidupan.

3
 Ketujuh dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan
overview sebagai berikut :

Kepatuhan Identifikasi pasien

Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 mnt

Penundaan operasi elektif

Waktu tunggu rawat jalan
Waktu lapor hasil test kritis kaboratorium
Waktu tanggap pelayanan gawat
Kepatuhan cuci tangan
darurat ≤ 5 mnt
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
Waktu tunggu rawat jalan
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Kepatuhan jam visite dokter
Asesmen awal medis
spesialis
EFEKTIF AMAN
Kejadian kematian bayi
Kepatuhan DPJP terhadap Clinical
Pathway Angka kematian ibu

Asesmen awal medis Asesmen awal kebidanan

Ketidaklengkapan inform consent
Asesmen awal kebidanan Mengidentifikasi pasien dengan
benar
Waktu tunggu rawat jalan Meningkatkan komunikasi efektif

Kepatuhan penggunaan EFISIEN Meningkatkan keamanan obat

formularium nasional yang harus diwaspadai

Ketidaklengkapan catatan Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

medik pasien prosedur yang benar, pembedahan pada
PMKP pasien yang benar

Mengurangi risiko pd infeksi akibat

TEPAT perawatan pasien

WAKTU Mengurangi risiko pasien jatuh

Infeksi Daerah Operasi

Angka keterlambatan penyediaan
darah untuk transfusi Ventilator Associated Pneumonia

Angka keterlambatan section Infeksi Saluran kemih

caesarea Insiden Tertusuk jarum

Pengkajian Prabedah pada pasien

Operasi
INTEGRASI Pengkajian preanastesi pd pasien
BERORIEN
ADIL operasi
TASI
Kejadian desaturasi O2 pd saat
Waktu tunggu rawat jalan PASIEN
durante anastesi pd pasien dgn
general anastesi
Tidak dilakukan inisiasi menyusui
dini Kepatuhan Identifikasi Pasien Perbedaan diagnose preoperasi
dan post operasi
Kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan pasien dan keluarga
Kecepatan respon terhadap
Kecepatan respon terhadap
komplain
komplain

Gambar 1.1 Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Kabupaten Buleleng Tahun 2020

4
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko dan meningkatkan budaya keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi
asuhan klinis dan monitoring indikator
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring
indikator
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
dan penerapan sasaran keselamatan pasien.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Keselamatan Pasien

B. Rincian Kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
a. Menetapkan Prioritas Kegiatan Yang Akan Di Evaluasi
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. Oleh
karena itu, pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan
peningkatan rumah sakit dengan cara:
1) Menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi.
2) Menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3) Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan sebagai
salah satu prioritas.
Dasar Pertimbangan Penetapan Prioritas
Dalam menetapkan prioritas ada beberapa
pertimbangan yang harus diperhatikan , yakni:
- Besarnya masalah yang terjadi
- Pertimbangan biaya
- Persepsi pemberi pelayanan asuhan
4) Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan
Penetapkan prioritas difokuskan pada proses-proses
kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan.
b. Melaksanakan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP
Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah penting. Komunikasi dilakukan
secara reguler melalui media yang efektif melalui kegiatan
sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP. Pemberian
informasi mencakup program peningkatan mutu dan

6
 keselamatan pasien, kemajuan penerapan sasaran keselamatan
pasien, hasil analisis dari kejadian insiden kepada seluruh staf
dan melalui kegiatan orientasi kepada karyawan baru,
siswa/mahasiswa tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Melaksanakan diklat PMKP
Pendidikan dan pelatihan PMKP yang dilaksanakan
untuk direksi, para pimpinan Rumah Sakit, dan seluruh staf
diupayakan yang berskala nasional dilaksanakan re-edukasi
secara berkala di internal RSUD Kabupaten Buleleng.
Pendidikan dan pelatihan yang diberikan tentang pengumpulan
data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, dengan sasaran seluruh staf
RSUD Kabupaten Buleleng. Pelatihan dilaksanakan secara
berkala pada seluruh staf yang belum mendapat pelatihan
diberikan pelatihan secara langsung sedangkan untuk tenaga
staf yang sebelumnya sudah mendapatkan pelatihan dilakukan
re-evaluasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara berjenjang sesuai dengan peran dalam program yang
direncanakan, mereka diminta untuk berpartisipasi dalam
melaksanakan kegiatan program. Kegiatan pelatihan ini
dilakukan dengan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar
tersedia cukup waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara
penuh dalam kegiatan pelatihan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih
terampil untuk pendidikan dan pelatihan staf serta ditunjang
dengan pola pembelajaran mandiri melalui IT (Program
SISMADAK) yang memberikan informasi tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manageman risiko dan program PPI.
d. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,
pengumpulan data dan analisa untuk indikator mutu prioritas
rumah sakit.
Kegiatan pokok program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk tahun 2020 adalah mengevaluasi
indikator mutu dan indikator keselamatan pasien yang

7
menjadi prioritas rumah sakit dalam upaya melakukan
perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan (profil
indikator dapat dilihat di kamus indikator tahun 2020).
Kegiatan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan
pasien melalui program SISMADAK yang mencakup informasi
tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, program manageman risiko, program PPI, hasil
capaian indikator mutu dan insiden keselamatan pasien.
Program SISMADAK ini merupakan upaya Pimpinan Rumah
Sakit (Direktur RSUD Kabupaten Buleleng) dalam
memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Pemilihan indikator mutu berdasarkan high risk, high
volume, problem prone. Pemilihan indikator yang akan diambil
sebagai indikator mutu rumah sakit diprioritaskan
berdasarkan high risk dan problem prone mengingat angka
kematian ibu di kabupaten buleleng masih tinggi sehingga
mengambil area pelayanan kebidanan dan kandungan sebagai
pengukuran mutu prioritas rumah sakit. Indikator mutu di
RSUD Kabupaten Buleleng terdiri dari :
1). Indikator Mutu Unit
Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun
manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Indikator
Unit yang ditetapkan di masing-masing Unit di RSUD
Kabupaten Buleleng meliputi:
a) Instalasi Rawat Inap
 Asesmen awal medis 1X24 jam setelah pasien MRS
 Asesmen awal Keperawatan 1 x 24 jam
 Kepuasan pasien selama perawatan
 Jam visite dokter spesialis
 Kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway
b) Instalasi Rawat Jalan
 Kepuasan pasien atas pelayanan rawat jalan

8
c) Intalasi Bedah Sentral
 Pengkajian pra anestesi
 Pengkajian prabedah yang dilakukan pada pasien yang
akan dilakukan operasi
 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
 Ketidaksesuaian diagnosa pre operasi dan post operasi
 Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan
penggunaan anastesi umum, kejadian desaturasi
d) Instalasi Intensif
 Rata-rata pasien kembali ke perawatan ruang intensif
dengan kasus sama < 72 jam
 Pneumoni akibat pemakaian ventilator
 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr
e) Instalasi Gawat Darurat
 Waktu Tanggap Pelayanan dokter di gawat darurat
 Kepuasan pelanggan tentang pelayanan di
gawatdarurat
 Kematian pasien kurang dari 8 jam
f) Instalasi Laboratorium
 Waktu lapor tes kritis laboratorium
 Sampel darah yang memenuhi syarat
 Kelengkapan penulisan identitas pada surat pengantar
pemeriksaan laboratorium
 Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium
klinik
g) Instalasi Radiologi
 Waktu tunggu hasil pelayanan cito thorax foto
 Kejadian pengulangan foto rontgen
 Ketidaklengkapan pengisian permohonan permintaan
radiologi
h) Instalasi Farmasi
 Penulisan resep sesuai dengan formularium nasional
 Kesalahan penulisan resep
 Jumlah kekosongan stok obat esensial
 Kesalahan dispensing obat oleh farmasi

9
  Kejadian serius akibat efek samping obat
 Ketidaksesuaian obat yang dating dengan obat yang
dipesan
i) Intalasi Rehabilitasi Medik
 Kejadian drop out dari program rehabilitasi medik
 Kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
 Kepuasan pasien atas pelayanan rehabilitasi medik
j) Instalasi Gizi
 Kepatuhan penggunaan APD
 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
 Keluhan pasien dalam pelayanan gizi
k) Instalasi Rekam Medik
 Ketidaklengkapan informed consent
 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
l) CSSD
 Uji Biological test
 Kelengkapan setting alat operasi
m) Binatu
 Jumlah linen tertukar
n) IPSRS
 Waktu tanggap terhadap kerusakan alat
o) Unit HD
 Adekuasi dialisis
p) Ambulans
 Kecepatan memberikan pelayanan embulans/mobil
jenazah di rumah sakit
q) Keamanan
 Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
karyawan yang hilang
r) Pemulasaraan jenazah
 Pengurusan dan pemulangan jenazah tepat
waktu
 Pelatihan perawatan jenazah infeksius
 Sarana dan prasarana perawatan jenazah
infeksius

10
s) Indikator PPRA
 Perbaikan kuantitas penggunaan mikroba
 Perbaikan kualitas penggunaan antibiotika
 Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
 Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan
oleh mikroba resisten
t) PPI
 IDO
 ISK
 VAP
 IAD
u) Sasaran Keselamatan Pasien
 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar, dengan
Indikator Pemakaian gelang untuk identifikasi pasien
yang MRS di RSUD Kabupaten Buleleng;
 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif, dengan
Indikator Verifikasi pelaporan keadaan pasien kepada
DPJP dengan tehnik SBAR dan TBK dari petugas
kepada dokter DPJP dan ditanda tangani dalam waktu
24 jam;
 Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai, dengan Indikator : Pemberian label obat
HIGH ALERT;
 Memastikan terlaksananya proses tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur pembedahanan dengan Indikator :
Kelengkapan pelaksanaan dan pendokumentasian
Sign In, Time Out, dan Sign Out pada pasien yang
dilakukan pembedahan;
 Mengurangi Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan, dengan Indikator Persentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen;

11
  Mengurangi Risiko Cedera karena pasien jatuh,
dengan Indikator Insiden pasien jatuh selama
perawatan dirumah sakit.

2) Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Setiap tahun RSUD Kabupaten Buleleng memilih
fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas
proses yang berimplikasi risiko tinggi atau cenderung
menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis
melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut:
a) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area pelayanan
1. Asesmen Awal medis 1 x 24 jam setelah pasien MRS
2. Asesmen awal keperawatan pasien
3. Pengkajian Prebedah untuk pasien yang akan
dilakukan operasi
4. Pengkajian pre anestesi untuk pasien yang akan
dilakukan operasi
5. Kepatuhan jam visite dokter
6. Kepatuhan terhadap clinical pathway
7. Kepatuhan penggunaan APD Petugas
b) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator
mutu yang bersumber dari area manajemen
1. Angka kematian Ibu
2. Kelengkapan informed consent setelah diberikan
informasi
4. Emergensi respon time IGD
5. Kelengkapan KIE pada pasien dan keluarganya

12
 c) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu
indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam
penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
1. Pemakaian gelang identifikasi pasien
2. Verifikasi pelaporan via telepon dengan teknik TBK
dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditandatangani
dalam 24 jam
3. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
4. Kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien yang
akan dilakukan operasi
5. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
insiden pasien jatuh selama perawatan di rumah sakit

d) Indikator Kejadian Yang Tidak Diharapkan

 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi
darah
 Insiden serius akibat efek samping obat
 Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
 Ketidaksesuaian diagnosa prabedah dan pascabedah
 Efek samping sedasi moderat atau dalam dengan
penggunaan anestesi umum
 Kejadian lain yang ditetapkan oleh Rumah Sakit:
kejadian wabah penyakit menular

3) Indikator Mutu Nasional

a) Kepatuhan identifikasi pasien
b) Emergensi respon time
c) Waktu tunggu rawat jalan
d) Penundaan operasi elektif
e) Kepatuhan jam visite dokter
f) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
h) Kepatuhan cuci tangan

13
 i) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh
j) Kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
k) Kepuasan pasien dan keluarga
l) Kecepatan respon terhadap komplain
e. Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Standarisasi Proses
Asuhan Klinis
1) Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
2) Uji coba implementasi
3) Finalisasi PPK dan CP
4) Implementasi PPK dan CP
5) Monitoring implementasi PPK CP dengan menggunakan
indicator mutu kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
setiap 3 bulan dan audit medis/klinis setahun sekali.
f. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan
kegiatan PPI dan dengan manajemen risiko klinis).
Dilakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare
Assosiated Infections (HAIs), dengan pengendalian mutu di
laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

2. Keselamatan Pasien
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
1) Memotivasi pemilik risiko (risk owner) untuk mengambil
tanggung jawab manajemen risiko dengan menjadikannya
sebagai bagian penting dari aktivitas bisnis normal yang
menjadi tanggung jawab mereka.
2) Mengawasi risiko yang kemungkinan terjadi atas fasilitas
dan lingkungan dengan memperhatikan semua aspek yang
ada dalam program.
3) Memastikan risiko-risiko yang ada di pemerintah telah
diidentifikasi / dikenali dan dinilai tingkat signifikansinya,
serta telah dibuatkan rencana tindakan untuk

14
 meminimalisasi dampak dan kemungkinan terjadinya risiko
tersebut.
4) Memastikan bahwa jika rencana tindakan dilaksanakan
secara efektif, maka tindakan dimaksud dapat
meminimalisasi dampak dan kemungkinan terjadinya
risiko.
5) Memberikan rekomendasi kepada manajemen mengenai
risiko-risiko yang mungkin terjadi serta usulan
penanganannya.
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
1) Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan IKP
(Insiden Keselamatan Pasien), meliputi kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Tidak Cedera
2) Melaksanakan analisis IKP melalui investigasi sederhana
dan RCA (Root Cause Analysis)
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang
ulang(minimal 1 laporan dalam setahun)
Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis
dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi
adalah FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Rumah sakit
juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, yang
dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan
dibuat dokumentasinya.
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
Dalam pelaksanaan program peningkatan mutu di
mulai dari penanganan koordinasi dari semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian dengan cara
melakukan kegiatan rapat koordinasi, simulasi , telusur dan
supervisi ke area-area pelayanan.
Rapat koordinasi dilaksanakan antar berbagai unit kerja
di rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan pasien,
seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajeman risiko, program PPI dan program lainnya.

15
 Kegiatan simulasi dilaksanakan untuk mendukung
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien salah
satunya dengan simulasi penggunaan APAR dan Hand
Hygiene. Kegiatan ini dilaksanakan dengan berkoordinasi
dengan Komite PPI dan Manajemen Risiko.
Sedangkan untuk kegiatan supervisi seminggu sekali
dalam proses pengumpulan data dan analisa data dilakukan
oleh Direktur, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP), SPI dan Assesor Internal untuk melakukan
monitoring dan memandu penerapan program PMKP di Unit
Pelayanan RSUD Kabupaten Buleleng.

16
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Melalui Mekanisme Rapat Pimpinan

Dalam kegiatan rapat pimpinan menyusun rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dengan memulai dan melaksanakan peningkatan mutu serta
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Pimpinan
menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui Visi dan dukungannya yang menjadi budaya
organisasi rumah sakit. Pimpinan merencanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh
organisasi, menangani sistem dari organisasi, peranan rancang
ulang dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian dengan menerapkan
pendekatan sistematik.
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. Pimpinan rumah
sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur,
proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.

B. Melalui Mekanisme Rapat Koordinasi Antar Komite

Rapat koordinasi dilaksanakan antar berbagai unit kerja
di rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti
pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajeman
risiko, program PPI dan program lainnya. Program inklusifnya
tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien
menerima asuhan dari banyak bagian/departemen dan
pelayanan/satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf
klinis.

C. Melakukan Audit Ke Unit-Unit Pelayanan

Pelaksanaan audit ke unit-unit pelayanan dilakukan
secara terbuka , transparan dan tidak menghakimi serta selalu
ditekankan bahwa audit bukan untuk menyalahkan tetapi

17
 untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien. Upaya ini
akan menjamin mutu pelayanan agar tetap efektif dan efisien.
Apabila dari hasil audit ditemukan kesalahan /tidak
dipatuhinya standar maka perlu dilakukan pembinaan dan
dicari solusi pemecahan permasalahannya. Kegiatan audit
dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) yang bertugas menentukan masalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang perlu
diperbaiki , menentukan kriteria untuk memperbaiki masalah
serta menilai pelaksanaan perbaikan yang telah ditetapkan,
kemudian menyampaikan hasil laporan secara periodik pada
pimpinan rumah sakit sebagai bahan pertimbangan kebijakan
lebih lanjut. Kegiatan ini bekerja sama dengan Instalasi/Unit,
Komite yang ada di rumah sakit seperti Farmasi, PPI, K3RS,
Rekam Medis, Pelayanan Medis dan lain-lain.

D. Melakukan Pencatatan Dan Pelaporan

1. Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit
kerja dipantau oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data (PIC Data) dengan menggunakan form
pengumpulan data yang diinput di komputer data indikator
mutu di masing –masing unit kerja melalui SIMRS. Adapun
data yang diinput melalui SIMRS adalah sebagai berikut :
a) Data Indikator Mutu Nasional
b) Data Indikator Mutu Prioritas rumah sakit
c) Data Indikator Mutu Unit
d) Data Surveilance
e) Data Indikator mutu PONEK
f) Data Insiden Keselamatan Pasien
g) Data Insiden Kecelakaan di Rumah Sakit
2. Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit
kerja terkait akan melaksanakan PDSA untuk dilakukan
analisis dan Komite PMKP melakukan verifikasi hasil analisis
PDSA tersebut.
3. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai
waktu pantau (1tahun), maka Komite PMKP wajib
mengusulkan ke unit kerja terkait untuk melakukan evaluasi

18
 target indikator mutu yang akan ditingkatkan, agar sesuai
dengan konsep continuous improvement di manajemen mutu.
4. Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :
a. Menyajikan data yang telah dilakukan analisis dan
validasi data kedalam format capaian indikator mutu
b. Menyampaikan hasil laporan capaian indikator mutu
kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas.
c. Memohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola/Dewan Pengawas setelah
penyampaian hasil.
d. Melaksanakan pelaporan resmi setiap 3 bulan, dan
setahun sekali untuk laporan tahunan serta setiap 6
(enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan
penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik (Dewan Pengawas) antara lain mencakup :
 Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden
keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya
 Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan
informasi tentang kejadian tersebut
 Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan
keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut
 Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit
wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.
e. Distribusi laporan kepada Direktur dan unit lain serta
lembaga tata kelola/Dewan Pengawas.
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah
sakit.

19
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun

yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
A. Sasaran Audience
Sasaran audience dalam Program Pemantauan Indikator Mutu
adalah :
1. Pasien baik di rawat jalan maupun rawat inap.
2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien.
3. Seluruh staf dan karyawan RSUD Kabupaten Buleleng.
4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau.

B. Sasaran Pencapaian Indikator

1. Audit clinical pathway prioritas = 100 %.
2. Kelengkapan Pelaporan IKP = 100%.
3. Kelengkapan Pelaporan Insiden Kecelakaan di Rumah Sakit
= 100%.
4. Kelengkapan Pelaporan Surveilance = 100%.
5. Kelengkapan Pelaporan PDSA = 100%.
6. Kelengkapan Pelaporan Validasi Data = 100%.
7. Kepatuhan Pelaporan Penerapan Keselamatan Pasien (6
bulan) Kepada Dewan Pengawas = 100 %.
8. Kepatuhan Penyusunan Risk Register = 100% (1 Laporan
pertahun).
9. Kepatuhan Pelaporan RCA = 100%.
10. Kepatuhan Pelaporan FMEA = 100% (1 laporan dalam
setahun).
11. Kepatuhan Pelaporan Indikator Mutu (Triwulan dan
Tahunan) Kepada Dewan Pengawas = 100 %.
12. Ketepatan Waktu Melaksanakan Penilaian Kinerja = 100%.
13. Direksi dan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) yang mendapatkan pendidikan dan pelatihan
PMKP (tingkat nasional) = 90%.
14. Pelaksanaan Diklat PMKP secara berjenjang pada seluruh
staf rumah sakit = 80%.

20
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tabel 7.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan program PMKP RSUD Kabupaten

Buleleng tahun 2020
Tahun 2020
No Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Menetapkan prioritas
1 kegiatan yang akan di
evaluasi
2 Melaksanakan
sosialisasi/diseminasi
 Hasil Capaian
Program PMKP
 Kegiatan Program
PMKP kepada
karyawan baru,
siswa/mahasiswa
praktek
3 Melaksanakan Diklat
(Internal) secara
berjenjang

 Pelatihan
penanggungjawab
data yang terlibat
dalam
pengumpulan,
analisis, dan
validasi data PMKP,
khususnya tentang
sistem manajemen
data
 Pelatihan secara
langsung pada staf
yang belum
mendapat pelatihan
PMKP
 Pelatihan re-
evaluasi pada
tenaga staf yang
sebelumnya sudah
mendapatkan
pelatihan PMKP
(ASSES)
 Sertifikasi
Pemberian sertifikat
PMKP bagi setiap
staf yang pelatihan
dan
pengarsipan
sertifikat ke setiap
arsip kepegawaian

21
 Tahun 2020
No Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
4 Melaksanakan diklat
Eksternal

 Manajemen mutu

 Keselamatan
pasien
Telusur Surveyor
Internal evaluasi
melalui telusur
5 internal Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Melakukan
pengukuran mutu
melalui pemilihan,
6
penetapan untuk
indikator mutu
prioritas rS
Pengumpulan data
7 indikator mutu
Tabulasi data
8 indikator mutu
Analisis data mutu
9
Validasi ***)
10
Benchmarking
11
Supervisi dalam
proses pengumpulan
12
data di Unit
Pelayanan
13 Melaksanakan
kegiatan
-PDSA

-RCA **)

-FMEA

Monitoring dan
evaluasi

 Program
Manajemen Risiko
(Tahun berikutnya*)
 Melakukan
pemantauan
14
pelaksanaan
standarisasi proses
asuhan klinis
 Melakukan
pengukuran budaya
keselamatan pasien

22
 Tahun 2020

No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des


15 Melakukan koordinasi
semua komponen
dari kegiatan
pengukuran mutu
dan pengendalian
 Pemantauan
Healthcare
Assossiated
Infections (HAIs) di
Komite PPI
 Pemantauan
pengendalian
mutu di
laboratorium
klinis
16 Rapat :

 Triwulan

 Tahunan *)
(tahun berikutnya)
17 Pembuatan laporan
internal:
 Bulanan

 Triwulan

 Semester

 Tahunan *)
(tahun berikutnya)

 Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien **)

18 Pembuatan laporan
eksternal
 Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien ke KNKP**)

Keterangan :
*) Rapat dan laporan tahunan dilaksanakan dan dibuat pada
bulan Januari tahun berikutnya.
**) Dilaksanakan sewaktu-waktu setiap ada kejadian/insiden
keselamatan pasien.
***) Dilaksanakan validasi ulang bila data validasi di triwulan
pertama belum valid.

23
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Setiap 6 (enam) bulan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan melalui rapat pimpinan. Berikut ini dijabarkan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dalam bentuk tabel.

1. Evaluasi Semester I
Tabel 8.2 Evaluasi Semester I Tahun 2020

No Kegiatan Tahun 2020

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Menetapkan prioritas kegiatan yang

1
akan di evaluasi
2 Melaksanakan
sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan
PMKP

 Hasil capaian Program PMKP

 Kegiatan Program PMKP kepada

karyawan baru,
siswa/mahasiswa praktek
3 Melaksanakan Diklat (Internal)
secara berjenjang
 Pelatihan penanggungjawab data
yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan
validasi data PMKP, khususnya
tentang sistem manajemen data
 Pelatihan secara langsung pada
staf yang belum mendapat
pelatihan PMKP
 Sertifikasi
Pemberian sertifikat PMKP bagi
setiap staf yang pelatihan dan
pengarsipan sertifikat ke setiap
arsip kepegawaian
Telusur Surveyor Internal evaluasi
4 melalui telusur internal Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Melakukan pengukuran mutu
5 melalui pemilihan, penetapan untuk
indikator mutu kunci
6 Pengumpulan data indikator mutu

7 Tabulasi data indikator mutu

8 Analisa data mutu

24
No Kegiatan Tahun 2020

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

9 Validasi ***)

10 Benchmarking

Supervisi dalam proses

11 pengumpulan data di Unit
Pelayanan
12 Melaksanakan kegiatan

-PDSA

-RCA **)

Monitoring dan evaluasi

 Program Manajemen Risiko

13 (Tahun berikutnya*)
 Melakukan pemantauan
pelaksanaan standarisasi proses
asuhan klinis
 Melakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien

14 Melakukan koordinasi semua

komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan
pengendalian
 Pemantauan Healthcare
Assossiated Infections (HAIs) di
Komite PPI
 Pemantauan pengendalian mutu
di laboratorium klinis
15 Rapat :

 Bulanan

 Triwulan

 Tahunan *)
(tahun berikutnya)
16 Pembuatan laporan internal :

 Triwulan

 Tahunan *)
(tahun berikutnya)
 Laporan Insiden Keselamatan
Pasien **)
17 Pembuatan laporan eksternal

 Laporan Insiden Keselamatan

Pasien ke KNKP**)
Keterangan :
*) Rapat dan laporan tahunan dilaksanakan dan dibuat pada bulan
Januari tahun berikutnya.
**) Dilaksanakan sewaktu-waktu setiap ada kejadian/insiden keselamatan
pasien.
***)Dilaksanakan sewaktu-waktu bila data validasi di triwulan pertama
belum tercapai

25
 2. Evaluasi Semester II
Tabel 8.3 Evaluasi Semeter II Tahun 2020
No Kegiatan Tahun 2020

Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Melaksanakan
sosialisasi/diseminasi hasil
kegiatan PMKP
 Hasil Capaian Program PMKP

 Kegiatan Program PMKP

kepada karyawan baru,
siswa/mahasiswa praktek
2 Melaksanakan Diklat (Internal)
secara berjenjang
 Pelatihan re-evaluasi pada
tenaga staf yang sebelumnya
sudah mendapatkan pelatihan
PMKP (ASSES)
 Sertifikasi
Pemberian sertifikat PMKP bagi
setiap staf yang pelatihan dan
pengarsipan sertifikat ke setiap
arsip kepegawaian
Melaksanakan diklat Eksternal

 Manajemen mutu
3
 Keselamatan pasien

Telusur Surveyor Internal evaluasi

melalui telusur internal Komite
4
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Pengumpulan data indikator mutu
5
Tabulasi data indikator mutu
6
Analisis data mutu
7
Validasi ***)
8
Benchmarking
9
Supervisi dalam proses
10 pengumpulan data di Unit
Pelayanan
11 Melaksanakan kegiatan

-PDSA

-RCA **)

-FMEA

12 Monitoring dan evaluasi

 Melakukan pemantauan
pelaksanaan standarisasi
proses asuhan klinis

26
 Tahun 2020
No Kegiatan
Jul Ags Sep Okt Nov Des

 Melakukan pemantauan
pelaksanaan penilaian kinerja
staf klinis dan non klinis
 Melakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien

13 Melakukan koordinasi semua
komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan
pengendalian
 Pemantauan Healthcare
Assossiated Infections (HAIs) di
Komite PPI
 Pemantauan pengendalian
mutu di laboratorium klinis
14 Rapat :

 Triwulan

15 Pembuatan laporan internal :

 Bulanan

 Triwulan

 Semester

 Laporan Insiden Keselamatan

Pasien **)
16 Pembuatan laporan eksternal

 Laporan Insiden Keselamatan

Pasien ke KNKP**)

Keterangan :
**) Dilaksanakan sewaktu-waktu setiap ada kejadian/insiden
keselamatan pasien.
***) Dilaksanakan sewaktu-waktu bila data validasi di triwulan pertama
belum tercapai

B. Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Kabupaten Buleleng, selanjutnya disampaikan kepada
representasi pemilik setiap tiga bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan. Setiap semester Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan, Disamping itu evaluasi semester II juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja
selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan

27
tahunan yang dilaporkan kepada Direktur RSUD Kabupaten
Buleleng, selanjutnya disampaikan kepada representasi pemilik.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan akan menghasilkan
rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi
dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara
atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan
kualitas pelayanan. Selanjutnya Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direktur
RSUD Kabupaten Buleleng.

28
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan

Pencatatan kegiatan atau pembuatan dokumentasi kegiatan
dilaksanakan dengan pengumpulan data di masing masing unit
dilakukan oleh PIC menggunakan form yang diinput di komputer
data indikator mutu di masing –masing unit melalui SIMRS.

B. Pelaporan Hasil Kegiatan

Tabel 9.4 Pelaporan Hasil Kegiatan

Tujuan
Jenis Waktu
No Sumber Data Laporan
Laporan Pelaporan

- Komite
- Penanggung jawab Peningkatan
Laporan Setiap pengumpul data di Mutu dan
1
Bulanan bulan masing-masing Keselamatan
unit/instalasi/komite Pasien
(PMKP)
- Direktur
RSUD Kab.
- Laporan PDSA
Buleleng
Laporan - Laporan Triwulan
2 3 Bulanan - Dewan
Triwulan - Laporan Validasi dan
Pengawas
Benchmarking
RSUD Kab.
Buleleng
- Direktur
RSUD Kab.
- Laporan Insiden Buleleng
Laporan
3 6 Bulanan keselamatan Pasien - Dewan
Semester
- Laporan RCA Pengawas
RSUD Kab.
Buleleng
- Direktur
RSUD Kab.
- Laporan PDSA
Buleleng
Laporan - Laporan Triwulan
4 Tahunan - Dewan
Tahunan - Laporan Validasi dan
Pengawas
Benchmarking
RSUD Kab.
Buleleng

29
C. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap
tahun yang diserahkan kepada Direktur RSUD Kabupaten
Buleleng, selanjutnya disampaikan kepada representasi pemilik
(Dewan Pengawas).

30
 BAB X
PENUTUP

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah

Sakit tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan
kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan
sistem dan pemikiran yang holistik.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan
di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis
dan non medis, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan.

Mengetahui,

……………………, 2021

DIREKTUR
RS…………

(……………………..)

31