C.
BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN),
apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN
Uraian Pekerjaan Total Barang/
DN LN Gabu-ngan
Ribu Rp % KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BARANG
I. Material Langsung (Bahan baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1F)
II. Peralatan (Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2F)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3F)
JASA
III. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4F)
B. Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5F)
C. TOTAL Biaya (A + B) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6F)
Formulasi perhitungan :
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
% TKDN (Gabungan
=
Barang dan Jasa)
+
Nilai Jasa Total(5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[tanda tangan
[nama wakil sah badan usaha/ (kemitraan/KSO)]